2-麻醉前对病情的评估002.ppt

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1、五、肾五、肾椎管内麻醉比全麻对肾功能 的影响小且较短暂全麻对肾功能的影响其直接作用 远较间接作用为小 直接作用直接作用包括对肾小管钠主动运转 的影响和产生不同程度的氟离子浓度等 间间接接作作用用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全 肾功能检测：肾功能检测：血浆肌酐血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示

2、肾小球滤过率约降低一半血尿素氮（血尿素氮（BUN）：）：尿浓缩和尿稀释试验：尿浓缩和尿稀释试验：肾是最重要的排泄器官有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用慢性肾疾病：慢性肾疾病：常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗慢性肾小球肾炎与肾病综合征慢性肾小球肾炎与肾病综合征:v 临床

3、表现临床表现:全身总体液积滞（水肿）血管内容量减少低蛋白血症（特别是白蛋白）钠储留长期使用利尿药者更可使血容量进一步下降和加重电解质紊乱（如低钾血症）v 注意事项：注意事项：应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠正病情严重者则以在有监测（如中心静脉压、肺毛细血管楔压）的条件下进行此种调整为宜注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，以作为术中处理的参考。术前对病人的体液状态调整得当或适当水化（hydration）有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。慢性肾功能衰竭或急性肾病慢性肾功能衰竭或急性肾病原则上忌施择期手术如配合进行血液净化措施如透析或（和）滤过，慢性肾衰

4、可不再成为择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低尿毒症时，说明健存的肾单位已经很少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症的系统症状，只宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作准备而在行透析者，应了解血液透析的情况、效果、透析后的维持情况，以便配合得当，保持适当的血容量和电解质、酸碱平衡无尿不一定就是急性肾功能衰竭无尿不一定就是急性肾功能衰竭脱水应激反应尿路梗阻对尿路的意外伤害v不可遇无尿即按急性肾功能衰竭处理，以致将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰”六、内分泌系统六、内分泌系统甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进了解其使用哪些药物来控制甲亢目前对甲亢的控制是

5、否已达到可以接受手术治疗的水平（T4、T3血中的浓度）病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善、基础代谢率是否正常或接近正常等如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，则甲状腺危象便有可能出现巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大病人气管是否受压受压时间长短和受压程度有无气管环软化的可能如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位（特别是头、颈位置）呼吸最为通畅糖尿病糖尿病胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型所用控制血糖的药物和剂量目前血糖是否已控制在合适水平麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁营养状态不佳者，应改善营

6、养，不予限制饮食有无其他严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等v威胁糖尿病病人生命的最严重的病理为心血管（包括微血管）病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症情况应进行评估胰岛素瘤胰岛素瘤了解其低血糖的发作情况控制情况多肥胖，对心血管功能和肺功能进行评估这类病人的应激反应能力多半不足是否在使用抗胰岛素药物肾上腺皮质醇增多症肾上腺皮质醇增多症向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著的骨质疏松不同程度地存在的高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等情况应作出评估麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全对麻

7、醉操作和管理上的困难应有所估计嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理改变，如高血压、低血容量等病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、营养代谢失调等麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手术难度作出估计，并特别注意术前准备的情况。除全身情况的改善外，术前准备的重点应放在控制高血压和改善血容量。肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全长期使用激素治疗或自身免疫反应所致，也见于老年人或久病衰弱者难以承受手术时较重的应激反应注意合理使用替代疗法妇女在月经期间，一般认 为不宜于此时行择期手术 七、中枢神经系统七、中枢神经系统（一一）对对病病人人的的神神志志状状态态和和有有无无颅颅内内高高

8、压作出判断。压作出判断。（二二）颅颅内内高高压压，昏昏迷迷，有有惊惊厥厥及及癫癫痫痫史等病症患者的术前检诊及准备。史等病症患者的术前检诊及准备。v 昏昏迷迷病病人人有有呼呼吸吸抑抑制制、且且对对麻麻醉醉的的耐受性较差耐受性较差v颅内高压颅内高压颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的应避免麻醉前用药、麻醉以及血流动力学的波动使颅内高压进一步恶化惊厥锥体外系综合征神经衰弱等病史或病症注意解除病人对麻醉的顾虑脊髓功能有无障碍八、胃肠道八、胃肠道急症手术病人应注意有无“饱胃饱胃”或胃肠胀满或胃肠胀满，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失

9、调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理正在行完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的病人，应了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透浓度等情况，并保持于正常范围，应于术前中断TPN治疗，以免术中或术后引起高渗性非酮性昏迷停用TPN时不可突然中断，最好在2448h内逐渐减少葡萄糖用量，使胰岛素分泌的调节恢复正常，以免引起低血糖九、水、电解质和酸碱平衡九、水、电解质和酸碱平衡应认真分析引起的原因或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理 应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操之过急 十、血液病十、血液

10、病应着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结果，明确引起出血的原因及并存症情况，以便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法 在外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫瘦、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）第三节第三节 麻醉和手术的风险因素麻醉和手术的风险因素v手术方面手术方面生命重要器官的手术急症手术估计失血量大的手术对生理功能干扰剧烈的手术新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）临时改变术式v麻醉方面麻醉方面：麻醉前评估失误临时改变麻醉方式急症手术的麻醉麻醉者缺乏相应的经验和技术水平缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障第四节第四节 对麻

11、醉前治疗用药的评估对麻醉前治疗用药的评估一、抗高血压药一、抗高血压药v术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用v不主张术前停用抗高血压药避免使已稳定的血压重新波动，甚至出现心、脑血管意外有些药突然停药可出现撤药综合征，可以根据情况适当调整剂量 二、肾上腺素受体阻滞药二、肾上腺素受体阻滞药v1肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药嗜铬细胞瘤的术前准备控制高血压危象改善前列腺肥大病人的排尿困难v-肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药降低心肌氧需降低心率心房颤动等心律失常的治疗以小剂量与强心药合用用于心力衰竭的病人 v不主张于麻醉前停用-受体阻滞药因长期应用-受体阻滞药后，体内-受体密度

12、增加，突然停药后则增多的受体对内源性儿茶酚胺或-受体激动药的敏感性增加解除了对血小板释放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、粘附，可加剧心绞痛甚或诱发心肌梗死v对已用-受体阻滞药的病人麻醉前可酌情适当调整剂量应注意其与麻醉药的相互作用选用对循环影响较小的麻醉药物或剂量加强麻醉管理并应注意在-受体阻滞药的作用下机体对失血、麻醉过浅等情况不会出现心率增快的反应三、单胺氧化酶抑制药三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药和三环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制药（单胺氧化酶抑制药（MAOIs）是儿茶酚胺、5-羟色胺和其他单胺物质（如酪胺）的主要灭活酶的抑制药，如帕吉林（优降宁）、异唑肼（闷可乐）、异丙异烟肼

13、、苯乙肼。v药理作用药理作用使儿茶酚胺类药物代谢减慢伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交感药时加压反应可增强多倍，甚至出现高血压危象 对肝内药酶系也有抑制作用，伍用相应药物时都可增强毒性反应 服服用用MOAI者者，必必须须于于术术前前23周即行停药周即行停药急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重 三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：主要作用为减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺受体（H1和H2受体）药物：阿米替林（amitriptyline）、多虑平（doxepin）、与普替林（maprotiline）长期使用可引起肝肾上腺素受体（可能还有H2-受体）减少（下调）主要

14、副作用为阿托品样作用及对心肌的影响服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常。其引起惊厥的原因可能是抑制了依赖GABA的氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安氟醚最易出现惊厥 心律失常-心动过速，尤易见于使用氟烷和（或）泮库溴胺等有抗胆碱能作用的药物时间接作用的拟交感药如麻黄碱也可引起血压剧升有抑制肝内药酶系的作用对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上 体格检查v体检的一般要求全面而有重点，特别应注意气道、心、肺和神经系统的检查实施区域麻醉时，应仔细检查四肢和背部情况v必须检查的项目必须检查的项目1.生命体征身高、体重双上肢血压休息时的脉率、节律和饱和度休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式 2.头颈部张口程度甲颏间距松动牙或残牙、牙套、义牙颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度气管偏移、颈部包块和颈部杂音3心脏：杂音、心包摩擦音4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否通畅5.腹部：腹胀、包块、腹水6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染7脊柱：畸形、感染8.神经系统：意识状态、认知能力