大PDA封堵合并肺高压封堵的研究.ppt

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1、大PDA封堵合并肺高压封堵的研究动脉导管未闭是最常见的先心病之一，约占先心病的1221，女性多见。动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉之间的正常通道，胎儿时期肺脏处于不张状态，尚无换气功能，右心室的血液大部分经未闭动脉导管流入主动脉，因此，未闭动脉导管是构成胎儿期血液循环的重要通路。生后肺膨胀，肺循环阻力减低，右心室的血液直接进入肺循环。因动脉血氧含量高，促使动脉导管收缩逐渐由功能的闭锁而导致解剖的闭锁。此过程一般在6个月内完成，少数可迟至1年，持续不闭者则形成动脉导管未闭。动脉导管未闭(patentductusarteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，其发病率约占先天性心脏病的10

2、%21%，每25005000例存活新生儿中即可发生1例。早产儿发病率明显增加，出生时体重1kg者发病率可高达80%。女性多见，男女比例约为1:3。根据PDA直径的大小可有不同的临床表现，大多数的专家认为PDA一经诊断就必须进行治疗，而且大多能够通过介入方法治愈。(一)适应证体重8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。相对适应证1体重48kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形；2“沉默型”PDA；3导管直径14mm；4合并感染性心内膜炎，但已控制3个月；5合并轻中度二尖瓣关闭不全、轻中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。（三）禁忌证1.感染性心内膜

3、炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物；2.严重肺动脉高压出现右向左分流,肺总阻力14woods；3.合并需要外科手术矫治的心内畸形；4.依赖PDA存活的患者；5.合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。合并重度肺动脉高压正确判断肺血管病变的类型是手术成功的关键。当患者心导管检查QpQs1.5、股动脉血氧饱和度90%，可考虑拟行介入治疗。可先作试验性封堵，并严密监测肺动脉、主动脉压力和动脉血氧饱和度的变化，如肺动脉收缩压或平均压降低20%或30mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升，且无全身反应，主动脉造影证实封堵器位置合适可进行永久封堵；如肺动脉压力升高或主动脉压力下降

4、，患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立即收回封堵器，并对症处理；对于试验性封堵后肺动脉压无变化、病人无全身反应、血氧饱和度及心排血量无下降者，预后难以估测时最好应用降低肺动脉压的药物治疗一段时间后再行封堵治疗，对这部分病人的介入治疗尤为慎重。巨大PDA体重8kg，PDA直径6mm，或成人PDA直径10mm为巨大PDA，可选用国产大号蘑菇伞或肌部室缺封堵器封堵。操作中应该避免反复多次的释放和回收以免引起肺动脉夹层。从2009年3月至2011年3月我院及院外手术的巨大PDA病人14例，最小为1岁，最大为53岁。年龄例数PDA的直径 肺动脉压2岁以下2名8-10mm50

5、-75mmhg6岁-14岁5名13-16mm65-110mmhg14岁-25岁4名13-17mm70-120mmhg40岁以上3名14-18mm80-130mmhg14例病人中管型是7例漏斗形5例窗形2例4例合并三尖瓣返流、2例合并二尖瓣返流、1例合并主动脉瓣返流、1例合并房间隔缺损麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。2常规穿刺股动、静脉，送入动静脉鞘管，6kg以下婴幼儿动脉最好选用4F鞘管，以免损伤动脉。3行心导管检查测量主动脉、肺动脉等部位压力。合并有肺动脉高压者必须计算体、肺循环血

6、流量和肺循环阻力等，判断肺动脉高压程度与性质，必要时行堵闭实验。行主动脉弓降部造影了解PDA形状及大小，常规选择左侧位90造影。成人动脉导管由于钙化、短缩，在此位置不能清楚显示时可加大左侧位角度至100110或采用右前斜位30加头1520来明确解剖形态。注入造影剂的总量5ml/kg。4将端孔导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉，若PDA较细或异常而不能通过时，可从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝通过PDA送至肺动脉，采用动脉侧封堵法封堵；或者用网套导管从肺动脉内套住交换导丝，拉出股静脉外建立输送轨道。5经导管送入260cm加硬交换导丝至降主动脉后撤出端孔导管。6沿交换导丝送入相适应的传送器（导管或

7、长鞘管）至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。7蘑菇伞封堵法：选择比PDA最窄处内径大36mm的蘑菇伞封堵器，将其连接于输送杆前端，回拉输送杆，使封堵器进入装载鞘内，用生理盐水冲洗去除封堵器及其装载鞘内气体。使用肝素盐水冲洗传送长鞘管，保证鞘管通畅而且无气体和血栓。从传送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前端，将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧，嵌在导管主动脉端，回撤传送鞘管，使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内并出现明显腰征，观察510分钟，重复主动脉弓降部造影，显示封堵器位置良好，无明显造影剂返流后可释放封堵器。操作步骤术前主动脉压、主动脉压力阶差肺动脉压右室压PDA的形状和直径术后肺动脉压主动脉压主动

8、脉压差14例病人中最小封堵器为14/16mm最大为26/28mm其中1例14/16mm,1例16/18mm；3例22/24mm；5例24/26mm4例26/28mm结果14例病人1例病人封堵后肺动脉压下降30mmhg试封堵不成功,1例2岁患者封堵后仍存在分流在随访中。1例病人封堵后无残余分流、术后1月后有5mm分流血流。其余11例病人均封堵成功，其中1例49岁的女性病例在手术中造影后出现急性左心衰，控制2周后，再次封堵成功。余患者手术顺利。术后肺动脉压下降超过50%，最高120mmhg最低为80mmhg平均90mmhg。肺动脉下降最高为70mmhg最小下降为40mmhg，平均为50mmhg。术

9、后随访无残余分流。讨论关于大PDA封堵器大小的选择常规对于患儿大PDA6-10mm封堵器选择一般在大于6-8mm左右，对于10mm的PDA选择封堵器在大于10-12mm对于成年人大PDA选择要偏小一些，对于10mm的PDA选择封堵器在大于8-10mm与儿童的PDA的弹性大并随着年龄增大直径会增加；对于成年人PDA的弹力层变薄，并会有钙化。关于肺动脉压不要看到高肺动脉压力就要考虑放弃该病例，高肺动脉压分为动力型（可逆的）和阻力型（不可逆的），大部分病例为动力型。试行封堵技术为大PDA合并肺动脉高压的成功创造了条件。但要考虑存在封堵后即刻肺动脉压的下降和远期肺动脉压的下降。对于释放封堵器的技巧对于

10、封堵大PDA的封堵器都是很大的封堵器如2426mm，由于PDA的直径大，采用先释放左伞靠常规的拉左伞至主动脉口处，在不能拉到肺动脉侧再释放右伞面的方法是不适用大PDA伞的释放的。大PDA伞的释放时不能高力度拉由于PDA直径大很容易拉到肺动脉侧，这与封堵器选择选择直径型号没有太大关系。在释放时应该采用原位释放，尽量少过多的大力度的拉的方法，在PDA主动脉侧推出左伞后原位尽量保持左伞位置不动，回退鞘管释放右伞面。关于粗长鞘的使用对于大的PDA一般使用12F或14F的鞘，因为PDA鞘是远段呈倒“U”字型，在进入三尖瓣到右室、右室到肺动脉、肺动脉到主动脉的过程中存在三个反向弯曲。送入长鞘困难。这时不能一味的固定加硬导丝送长鞘，这样会对心脏血管造成损伤，有时甚至是致命的。利用对长鞘的顺时针或逆时针旋转进入主动脉对于长鞘的选择为了避免送人困难，我们会选择12F的房间隔缺损长鞘。总结大PDA的病例可以分布在各个年龄段，中老年大PDA不一定是禁忌症。在采用试行封堵时，封堵后即刻肺动脉压的下降很重要。肺动脉收缩压或平均压降低20%或30mmHg以上，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升，且无全身反应。大PDA伞的释放采用原位释放法。谢谢大家！结结 语语