呼吸衰竭-护理查房-ICU-2016-05-26.ppt

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1、呼吸衰竭护理查房ICU万磊学习目标1.呼吸机相关知识2.呼吸衰竭知识3.病例介绍4.疾病相关的护理问题、措施、评价(重点)LHMC一、呼吸机相关知识一、呼吸机相关知识LHMC1、呼吸机的定义 呼吸机是一种能呼吸机是一种能代替、控制或改变代替、控制或改变人的人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。力的装置。LHMC一一CPU肺肺2、呼吸机原理LHMC3、机械通气的目的、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消

2、耗、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁、稳定胸壁 LHMC 成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHgLHMC4、机械通气的禁忌症v气胸气胸v 肺内大出血肺内大出血v 急性心肌梗死急性心肌梗死v 休克休克v 肺大泡肺大泡能用呼吸机吗？LHMC5、机

3、械通气并发症、机械通气并发症没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证LHMC6、人机连接无创1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、气管插管2、气管切开有创LHMC 开开始始通通气气时时身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情参参数数设设置置参参数数调调整整治疗终点治疗终点发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度撤撤 机机通气疗效监测通气疗效监测LHMC7.呼吸机的模式(常用)A/C（IPPV）定容型和定压型两种形式。SIMV CPAP（SPONT、PSV）自主呼吸LHMC定 义A/C：由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV

4、）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功。LHMC定 义SIMV：为一种混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。LHMCLHMC呼吸机的参数v Vt(潮气量)：400500ml(6-8ml/kg)vPI/PC:根据情况调节vPS/PASB：根据情况调节v f （频率）：1220次/minvTi（吸气时间）：0.81.2sv F

5、iO2（吸氧浓度）：21100%v PEEP（呼吸末正压）：3-5cmH2O开始，根据情况调节v I：E （吸呼比）：1：1.5 2v 触发灵敏度：1-3L/minv 峰流速：40100L/min根据病情正确选择与调节LHMCLHMC8、呼吸机并发症v1、呼吸机相关性肺损伤v2、呼吸机相关肺炎（VAP）v3、氧中毒v4、通气过度或呼吸性碱中毒v5、血流动力学紊乱v6、胃内胀气、胃内容物反流、误吸v7、气管-食管瘘v8、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等v9、与人工气道的并发症（1）气管插管脱出和管道脱开（2）气管插管滑入右主支气管 重视呼吸机报警（3）人工气道堵塞（4）

6、呼吸机管道堵塞（5）气道狭窄LHMCLHMC一、病例二二、呼吸衰竭呼吸衰竭LHMC外外呼呼吸吸呼吸过程LHMC1、呼吸衰竭的概念、呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。LHMC2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类型型型型急性急性慢性慢性1 1、按、按PaCO2 分类分类泵衰竭泵衰竭肺衰竭肺衰竭2 2、按

7、发病急缓分类、按发病急缓分类中枢性中枢性非中枢性非中枢性3 3、按发病机制分类、按发病机制分类4 4、按原发部位分类、按原发部位分类LHMC3、呼吸衰竭的发病机制、呼吸衰竭的发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加LHMC4、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱LHMC266、治疗原则v 保持呼吸道通畅v 迅速纠正缺O2和CO2潴留v 纠正酸碱失衡和代谢紊乱v 防治多器官功能受损v 积极治疗原发病、消除诱因v 预防和治疗并发症LHMC一、病例三、三、病例介绍病例介绍

8、LHMC基本资料v床号：11v姓名：徐泉根v性别：男v出生年月:1930-12-07v年龄：85岁v住院号：11332815v文盲v已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺v有医疗保险LHMC简要病史简要病史v患者于2016-05-07 16点无明显诱因突发呼吸困难、气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量白痰，急送我院就诊。v在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度70%，予以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度可回升到90%，急诊以“呼吸衰竭”于18:35 收入我科。LHMC既往史v平素健康情况较差。v2011年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。v两年前频发心衰（1次/2月），多次在我院心内科治

9、疗好转出院，近2年来未再发作心衰，有完全性左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。v无外伤史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史v吸烟60余年，平均10支/天。v无饮酒嗜好。LHMC入院查体入院查体vT：36.0，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69。v体格检查：患者意识模糊，GCS评分10分，面色晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，双下肢无水肿。LHMC实验室检查实验室检查v WBC：9.0 109/L NEUT：6.85 109/L NEUT%：76.2

10、4%v PCT：0.068ng/ml vBNP:1840 pg/ml TNI、CKMB（-）v血淀粉酶：220u/L v血气分析：PH：7.067 PaO2：79.4 PaCO2：76.4 SO2%：86.5 PO2/FIO2：76.4 v电解质:正常LHMC辅助检查辅助检查v05-07 胸片:1、右上肺型肺结核(钙化/纤维化)2、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查CT）v心电图：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支传导阻滞LHMC入院诊断v1、肺部感染v2、呼吸衰竭v3、肺性脑病？v4、心功能不全，心力衰竭级LHMC治 疗v入科时（18:35）紧急气管插管、机械通气。呼吸机模式：CPAP

11、 参数：FIO2 100%70%;PS 8cmH2O;PEEP 2cmH2O气囊压力28cmH2Ov吸痰，吸出大量白粘痰v留置胃管、尿管v行右足背动脉置管，持续动脉血压监测v19:00 患者躁动，予以镇静。v22:00 患者呼吸减弱，调节呼吸机模式呼吸机模式：SIMV参数：FIO2 70%f 12次/分 PS/PI 8cmH2O PEEP 2cmH2O2016-05-07LHMC治 疗 (第2天)v呼吸机参数:vFIO2:70%60%v f :12次/分 (不变)v PS/PI:8cmH2O 6cmH2O v PEEP:2cmH2O 5cmH2O vWBC：10.9 109/L v NEUT：

12、9.55 109/L v NEUT%：94.61%v痰涂片：可见G+链球菌v鼻饲肠内营养剂500ml (80ml/h,8:00-15:00)v17:00 BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止镇静剂。v17:38 BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%给与多巴胺维持血压。v18:40-21:37 患者呕吐胃内容物3次,共450ml，予以胃肠减压、禁食。2016-05-08LHMC治 疗 (第3天)v09:30 呼吸机试脱机v10:00 机械通气 呼吸机参数:vFIO2:70%50%70%v f :12次/分 14次/分v PS/P

13、I:8cmH2O 10cmH2O v PEEP:5cmH2O 3cmH2O 6cmH2O v08:00 停止多巴胺v09:00 停止镇静药 HR 106次/分，R 16次/分BP139/53mmHg，SPO2 100%v09:30 HR 92次/分，R 26次/分BP130/51mmHg，SPO2 98%v10:00 患者躁动,HR109次/分，R 27次/分BP121/51mmHg，SPO2 88%v患者躁动，给于镇静。2016-05-09LHMC治 疗 (第4天)v呼吸机参数:vFIO2:70%40%v f :14次/分 15次/分v PS/PI:10cmH2O 8cmH2O v PEEP

14、:6cmH2O 3cmH2O v14:59 停用镇静剂v15:40 胃管引流出红色胃内容物，OB（+）v之后到次日02:00胃内容物颜色逐渐转为黄褐色。2016-05-10LHMC治 疗 (第5天)v09:31 患者神志清楚，呼吸机试脱机v气管插管处接人工鼻给氧3L/min2016-05-11LHMC治 疗 (第6天)v09:30 生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧v复查BNP:2130pg/ml v18:00停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以半流质饮食。2016-05-12LHMC治 疗 (第7天)v10:30 转出ICU2016-05-13LHMC药物治疗1、头孢哌酮他唑巴坦钠2.2

15、5g,q8h；2、乳酸环丙沙星0.4g,bid1、兰索拉唑30mg,qd；2、奥曲肽1.2mg,qd1、抗感染 溴己新100ml,qd2、抑酸护胃 胸腺法新,1.6mg,IH,qd3、祛痰转化糖电解质500ml4、提升免疫力咪达唑仑50mg+舒芬太尼100ug5、维持电解质、酸碱平衡多巴胺180mg6、镇静镇痛呋塞米20mg7、血管活性药物肠内营养乳剂,500ml8、利尿剂9、营养支持LHMC血气分析05-0705-0805-0905-1005-11 05-1205-13正常值正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35-7.45PO2(mmHg)7

16、6.476.28164.766.875.258.980-100PCO2(mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9-99FIO2100505040333333PO2/FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400-500LHMC疾病相关护理四、四、护理问题和措施护理问题和措施LHMC护理评估05-0705-0905-12自理能力自理能力0525 70跌倒跌倒/坠床坠床666导管滑脱导管滑脱10139压疮压疮121417疼痛疼痛000营养营养4LHMC护理问题气

17、体交换受损低效型呼吸形态意识障碍清理呼吸道无效心输出量减少营养失调:低于机体需要量高危导管滑脱的危险自理能力缺陷潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血 05-07 排尿异常：少尿或无尿组织灌注异常有误吸的危险潜在并发症：呼吸机相关性肺炎(VAP)05-08有皮肤完整性受损危险 05-12LHMC1、气体交换受损v护理目标：呼吸困难及缺氧症状改善。v护理措施：评估呼吸困难的类型及严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数。保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下

18、垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，利于呼吸和排痰。遵医嘱给予利尿剂、镇痛剂、镇静剂等，注意观察药物疗效和副作用。适当给予保护性约束。严格控制出入量，避免或减轻肺水肿。保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。v评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧；05-12 09:30 拔除气管插管。LHMC2、低效型呼吸形态v护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持大于90%以上。v护理措施：评估呼吸困难的类型和严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察

19、呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。v评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧；05-12 09:30 拔除气管插管。LHMC3、意识障碍v护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2

20、维持大于90%以上。v护理措施：评估呼吸困难的类型和严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。清醒患者，做好心理护理，减

21、轻焦虑和紧张。v评价：05-11 神志转为清楚。LHMC4、清理呼吸道无效v护理目标：1、呼吸道通畅，痰液能有效排除。2、紫绀、呼吸困难等表现减轻。v护理措施：保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜，维持室温24左右、湿度60%-70%，避免空气干燥。保持呼吸道通畅，注意肺部啰音及痰鸣音的变化，按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予2分钟的纯氧吸入，每次吸痰不超过15秒。观察痰液的颜色、性质及量，痰液粘稠者做好气道湿化，必要时雾化吸入。定时翻身拍背，行肺部物理治疗。取合适的体位，抬高床头大于30，有利于呼吸和排痰。严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。遵医

22、嘱使用抗生素控制感染，减少痰液的产生。做好气管插管或气管切开的护理，妥善固定导管，保持人工气道通畅，预防并发症。v评价：05-12 拔除气管插管后能够自行咳嗽咳痰。LHMC5、心输出量减少v护理目标：维持患者有效循环稳定，心输出量趋于正常或正常。v护理措施：取合适体位，如半坐卧位、端坐卧位。严密监测患者生命体征及神志改变，发现异常及时报告医生并处理。持续有创血压监测，必要时协助医生行PiCCO监测，观察穿刺部位渗血情况和肢体循环，预防并发症的发生。建立中心静脉输液通道，密切监测中心静脉压的变化，根据血压及中心静脉压正确调节输液的速度及量。根据血压合理调节去甲肾上腺素等血管活性药物的剂量。正确、

23、及时给与强心、利尿、血管扩张药物，并观察用药效果。准确记录24小时出入量。做好心理护理及健康宣教；保持病室安静舒适，避免外界刺激，保证充足的休息及睡眠时间。给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。v评价：05-07和05-12 BNP结果提示心衰，现在仍存在心输出量减少LHMC6、营养失调：低于机体需要量v护理目标：病人维持最佳的营养状况：体重增加或下降很少v护理措施：评估病人的营养状况，和医生、营养师共同制定营养计划，合理配餐。遵医嘱给予肠内/肠外营养，准确记录24小时出入量。加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。监测病人体重、血红蛋白、白蛋白、血糖等指标的变化情

24、况，及时调整营养计划。做好肠内营养护理：营养液持续匀速输注，注意控制营养液的浓度、温度、速度，保持床头抬高30-45；q6h观察胃残留量情况，若残留量200ml，需减慢速度或停止输注，防止反流误吸。做好肠外营养护理：全营养混合液由配液中心配置，根据输液计划，24小时内按时按量均速输入；输液通路尽量选择中心静脉导管，注意保持管道通畅，定时给予脉冲冲管；监测血糖变化，及时调整胰岛素的泵速。v评价：05-12 18:00 进食，但问题仍存在。LHMC7、导管滑脱的危险v护理目标：1、未发生管道滑脱。2、能及时发现管道滑脱并及时处理v护理措施：妥善固定导管。保持管道通畅，定时行管道维护并记录。观察并记

25、录置管类型、长度、深度及局部情况。定时评估患者意识状态及合作态度，必要时给予保护性约束或遵医嘱使用镇静药物。告知病人，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。检查约束部位，并做好护理记录。出现异常情况及时通知医生，并协助护理。v评价：05-13患者未发生管道滑脱。LHMC8、自理能力缺陷v护理目标：患者能够生活自理。v护理措施：评估患者自理能力受限程度变化。做好各项基础护理。保持患者衣、被、床单清洁、干燥，定时更换。定时翻身，卧位舒适，肢体功能位置，被动活动肢体。及时给予患者生活上的帮助，满足患者要求。在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动。观察患者自理能力恢复状况，及时

26、给予帮助、指导，由护士、家属及患者共同讨论制定恢复自理能力计划。v评价：患者由重度依赖轻度依赖。LHMC9、潜在并发症：电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血v护理目标：1、病人机体电解质保持平衡状态 2、无出血发生。v护理措施：遵医嘱准确记录24小时出入量。及时采集血标本，及时纠正酸、碱中毒，保持酸碱平衡。定期监测凝血功能的变化。遵医嘱给予静脉补液。密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，注意有无尿少，发现异常及时通知医生进行处理。严密观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、注射部位渗血或血肿、口腔粘膜出血、牙龈出血、血丝痰或咯血、呕血、便血或黑便、血尿等。根据病情及时调整患者饮食及

27、治疗方案。保持大便通畅，避免用力排便。v评价：05-10 出现短期的上消化 道出血。LHMC10、排尿异常：少尿或无尿v护理目标：维持水、电解质、酸碱平衡。v 护理措施：严密观察生命体征变化，准确记录24小时出入量。观察四肢末端有无水肿情况，做好相应的皮肤护理。保持导尿管通畅，注意观察尿液引流情况及腹部体征，及时发现导尿管堵塞情况。v评价：05-07 12h尿量450ml（+800ml），呋塞米20mg iv qd，尿量在1500-2000ml(05-08+800ml，以后出入量基本平衡)。LHMC11、组织灌注异常v护理目标：病人血压回升，生命体征平稳。v护理措施：严密观察神志、生命体征、尿

28、量、肢端温度及末梢血运情况。迅速建立静脉通路，或配合医生行中心静脉置管，输液速度及量根据中心静脉压与治疗反应加以调整。必要时使用升压药物，根据血压调节速度，注意观察穿刺部位有无肿胀，防止输液渗漏。遵医嘱给予抗生素，控制和预防感染。注意给病人保暖。v评价：05-09 08:00 停止多巴胺。LHMC12、有误吸的危险v护理目标：患者未发生误吸v护理措施：意识障碍者，抬高床头30以上，头偏向一侧。及时解除因舌后坠导致的呼吸道阻塞现象，如置入口咽或鼻咽通气导管。保持呼吸道通畅，按需及时吸痰。做好人工气道的气囊压力管理，保持气囊压力在2228cmH2O。鼻饲前检查胃管位置及胃潴留量，胃潴留量大于200

29、ml应暂时停止进食，鼻饲时匀速缓慢注入，抬高床头40-45。患者进食或鼻饲后，保持半卧位至少30分钟以上，尽量减少吸痰、翻身等操作。患者呕吐或呛咳时，立即头偏向一侧或取侧卧位，及时抽吸出潴留在口腔、鼻腔、气道的呕吐物。如有胃肠减压，注意保持通畅，防止堵塞。v评价：05-08患者出现呕吐，未发生误吸。LHMC13、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎(VAP)v护理目标：患者氧合改善，肺部炎症控制，未出现VAP等并发症。v 护理措施：无禁忌症，抬高床头3045。严格执行手卫生规范。严格执行消毒管理：保持病室空气洁净、温湿度适宜，维持室温24左右、湿度60%-70%；每天用75%酒精擦拭呼吸机面板及机身，

30、每周清洗过滤网，每周更换呼吸机管路。实施浅镇静或每日唤醒计划，评估是否可以撤机拔管。保持口腔清洁湿润，口腔护理至少每日2次，如有条件，选用洗必泰口腔护理液。做好人工气道气囊压力的管理，至少每8h监测气囊压力，保持气囊压力在2228cmH2O之间。保持气道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作，有条件进行声门下吸引。预防下肢深静脉血栓的发生：给患者穿弹力袜和下肢气压治疗。v 评价：05-11停止机械通气 05-12拔除气管插管，患者未发生VAPLHMC14、有皮肤完整性受损的危险v护理目标：病人皮肤保持完整，不发生压疮v护理措施：评估病人皮肤状况。定时翻身，避免局部长期受压，翻身时避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥。合理使用气垫床及减压工具。保持肢体功能位。加强营养。v评价：病人皮肤保持完整，未发生压疮LHMC区 别v气体交换受损：气体交换受损：个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。v低效型呼吸形态：低效型呼吸形态：个体呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。LHMCThank you for attention!Thank you for attention!LHMC