肝胆外科精选课件.ppt

《肝胆外科精选课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝胆外科精选课件.ppt（34页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Copyright 2009 Haemonetics Corp.肝胆外科肝胆外科第一页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.2常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程血液凝固过程-TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复第二页，本课件共有34页整体层面监测凝血功能整体层面监测凝血功能TEG 是什么？是什么？第三页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics

2、Corp.TEGTEG是什么？是什么？TEGTEG 5000 5000 血栓血栓弹力力图仪原理原理l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析第四页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.5TEG简介简介 血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性S 凝血状态监测整个凝血过程检测:血凝块强度的变化和时间第五页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG检测的主要种类检测的主要种类注：r-TEG 的反应时间用A

3、CT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活基础图形ADP激活ADP图AA激活AA图A激活纤维蛋白图第六页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用常规检测常规检测 1.1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和

4、继发纤溶亢进，早期诊断DICDIC4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.对血栓风险进行分层对血栓风险进行分层第七页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.血凝血凝块强块强度度 血小板活性血小板活性凝固凝固时间时间凝血因子凝血因子血凝血凝块稳块稳定性定性血凝血凝块块溶解溶解TEGTEG 反映凝血反映凝血-纤溶全过程纤溶全过程 时间时间(min)探探针针旋旋转转振幅振幅(mm)TEG能能够够反映除血管内皮因素之外反映除血管内皮因素之外,从凝血到从凝血到纤纤溶的整个凝血溶的整个凝血过过程程血凝血凝块动块动力学力学纤维纤维蛋白蛋白

5、第八页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解第九

6、页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.各参数临床意义各参数临床意义参数参数正常范围正常范围参数意义参数意义参数定义参数定义临床意义临床意义R值值5-10分钟分钟凝血因子活性凝血因子活性从上杯检测到第一块血凝块形成所需要的时间，到图形开叉2mm的地方R10分钟分钟 凝血因子活性低凝血因子活性低R5分钟分钟 凝血因子活性高凝血因子活性高K值值1-3min纤维蛋白功能纤维蛋白功能从图形开叉2mm到图形开叉20mm所需要的时间，表示血凝块形成的速率K3min 纤维蛋白功能低纤维蛋白功能低K1min 纤维蛋白功能高纤维蛋白功能高Angle（角）角）53-72

7、纤维蛋白功能纤维蛋白功能曲线的切线与水平线的夹角，表示血凝块形成的速率Angle72 纤维蛋白功能高纤维蛋白功能高Angle53 纤维蛋白功能低纤维蛋白功能低MA值值50-70mm血小板功能血小板功能图形最大振幅，表示血凝块最大强度MA70mm 血小板功能高血小板功能高MA50mm 血小板功能低血小板功能低LY300-7.5%纤溶系统活性纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性LY307.5%纤溶活性高（纤溶亢纤溶活性高（纤溶亢进）进）EPL0-15%纤溶系统活性纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块将要被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性EP

8、L15%纤溶活性高（纤溶亢纤溶活性高（纤溶亢进）进）第十页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告血栓弹力图常规检测报告第十一页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG图形甄别凝血功能障碍图形甄别凝血功能障碍12正常凝血正常凝血正常凝血正常凝血出血性的（低凝状态）出血性的（低凝状态）血栓形成性的（高凝状态）血栓形成性的（高凝状态）低凝

9、血因子活性低凝血因子活性 高凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能低血小板功能高血小板功能高血小板功能低凝状态低凝状态（低凝因血子活性和低（低凝因血子活性和低血小板功能）血小板功能）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平高凝状态高凝状态（高凝血因子活性和（高凝血因子活性和高血小板功能）高血小板功能）继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进第十二页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用图形实例图形实例 第十三页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.凝血因子缺乏凝血因子缺乏

10、R=3.8min K=1.7minAngle=67.2MA=59.8mmEPL=0%LY30=0%高岭土高岭土检测结检测结果提示：果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；分析：分析：患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。第十四页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R=15.4min K=2.1minAngle=61.4MA=60.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土高岭土检测结检测结果提示：果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；分析：分析：如果患者有出血，首先排除肝素等抗

11、凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。第十五页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R=6.0min K=1.2minAngle=57.2MA=81.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土高岭土检测结检测结果提示：果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；分析：分析：患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。第十六页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R=7.2min K=2.6minAngle=57.4

12、MA=26.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土高岭土检测结检测结果提示：果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低；分析：分析：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。第十七页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R=3.8min K=1.2minAngle=73.4MA=79.1mmEPL=0%LY30=0%高岭土高岭土检测结检测结果果显显示：示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；分析：分析：患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。第十八页，本课件共有34页Copyright 2

13、009 Haemonetics Corp.R=9.3min K=3.8minAngle=44.4MA=53.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土高岭土检测结检测结果提示：果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常；分析：分析：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。第十九页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R=3.4min K=1.0minAngle=79.0MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%普通普通检测结检测结果提示：果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血

14、小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）分析：分析：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备备注：注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况第二十页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.R=6.0min K=1.3minAngle=74.5MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%高岭土高岭土检测结检测结果提示：果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建建议议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸

15、或氨甲环酸等抗纤溶药物）。第二十一页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用肝素酶对比检测肝素酶对比检测 1.1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 第二十二页，本课件共有34页*Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比检测肝素酶对比检测实际上是由2个个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)I.普通杯（白杯）普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含

16、任何化学物质）。II.肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素的肝素*白杯肝素酶杯(图1)临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留肝素的残留/反跳反跳/过量过量或凝血因子缺乏凝血因子缺乏导致。肝素酶对比检测肝素酶对比检测-判断体

17、内肝素残留判断体内肝素残留/反跳反跳第二十三页，本课件共有34页*Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比检测肝素酶对比检测绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 10min(低凝低凝)，R-R2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致第二十四页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训

18、用AA类类 ADP类药物检测类药物检测（血小板图检测）血小板图检测）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险 第二十五页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血小板上受体介绍血小板上受体介绍Chintala M et al.Proteinase-activated receptors:antagonism for the Proteinase-activated recep

19、tor 1 for thrombin,a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease.J Pharmacol Sci.2008;108:433-8.第二十六页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用PlateletMapping 检测示意图（ADP）A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKH第二十七页，本课件

20、共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG血小板图检测血小板功能及用药血小板图检测血小板功能及用药57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAMA(CK)：基线的血小板功能基线的血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药后残余血小板功能：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能MA(A)：纤维蛋白功能纤维蛋白功能KaolinADP/AA28第二十八页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemo

21、netics Corporation血小板图检测血小板图检测-血小板功能评估的可靠工具，可监测血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效1.ADP(Adenosine diphosphate)检测检测ADP抑制剂抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)2.AA(Arachidonic Acid)检测检测 COX-1(环氧酶环氧酶)抑制抑制剂剂阿司匹林3.Full(ADP&AA)基线基线药物作用药物作用(ADP,AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板图描记图血小板图3个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACK

22、TEG小板图检测原理MACKMAADP/AAMAAA 全部全部血小板血小板对血凝块强度的贡献对血凝块强度的贡献B 被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分B/A%就是药物对血小板的就是药物对血小板的抑制率抑制率AB枸橼酸抗凝肝素抗凝MACK基线血小板功能，预测血栓风险基线血小板功能，预测血栓风险ADP抑制率抑制率ADP抑制率抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂疗效不足受体抑制剂疗效不足AA抑制率抑制率AA抑制率抑制率2min）并且R10min，则提示为肝素肝素过过量量，可酌情给予鱼鱼精蛋白精蛋白中和（具体剂量略）B.如普通杯和肝素酶杯的R时间无显著差异

23、，且普通杯的普通杯的R R时间显时间显著高于正常著高于正常，提示是由于凝血因子不足凝血因子不足导致，可酌情补补充充FFPFFPC.如两者的R时间无显著差异，且均在正常范围，则要分析a角，K时间，MA，LY30等参数，根据是否异常，考虑给予相应成分血输注（冷沉淀可补充纤维蛋白原）B.B.排除排除vWFvWF因子的缺乏因子的缺乏（粘附因子）：（粘附因子）：可给予DDAVP或FFP释放/补充VWF因子C.C.排除排除血小板功能抑制血小板功能抑制（手（手术术打打击击、抗血小板、抗血小板药药物）：物）：行血小板图AA/ADP 通路，给予减量/停用抗血小板药物或补充PLTD.D.排除上述因素后，仍然有出血

24、，提示排除上述因素后，仍然有出血，提示为为外科止血不当所致，需要再次开胸。外科止血不当所致，需要再次开胸。II.II.术术后抗血小板后抗血小板药药物物疗疗效，减少效，减少桥桥血管血栓血管血栓风险风险：行血小板：行血小板图检测图检测。AA抑制率50%,或ADP抑制率30%（MAADP47mm）提示抗血小板不足（可请内科医生协助调整药物）术后伤口引流较多、引流液颜色深、血色素降低显著，考虑存在出血引起术后出血的原因很多，包括凝血障碍、纤溶异常、血小板功能异常（手术本身原因或者抗血小板药物）、血凝块粘附功能、手术止血原因（神外心外骨科妇产科血管外科耳鼻喉/眼科/麻醉科等）v术术后后-出血原因判断、出

25、血原因判断、2次手次手术评术评估、血栓估、血栓风险评风险评估估第三十二页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.总结总结33术前：术前：普通检测普通检测-评估凝血功能评估凝血功能 血小板图检测血小板图检测-指导抗血小板药物停药时间指导抗血小板药物停药时间术后：术后：普通检测普通检测-评估术后血栓风险及出血原因分析评估术后血栓风险及出血原因分析 肝素酶对比检测肝素酶对比检测-检测肝素药物疗效检测肝素药物疗效 血小板图检测血小板图检测-指导个体化抗血小板治疗指导个体化抗血小板治疗第三十三页，本课件共有34页Copyright 2009 Haemonetics Corp.感感谢谢大大家家观观看看第三十四页，本课件共有34页