从系统论的角度看系统性红斑狼疮分类标准的变迁_洪文婷.pdf

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1、临床医生论坛医学与哲学 年 月第 卷第 期总第 期 ，从系统论的角度看系统性红斑狼疮分类标准的变迁洪文婷林玲摘要：系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫性疾病，本文试从系统论中的整体性、层次性、动态性、目的性原理来阐述 分类标准的变迁，揭示系统性思维对于正确把握 分类标准的重要性，临床诊疗决策中系统论的运用具有重要意义。关键词：系统性红斑狼疮，系统论，分类标准中图分类号：文献标识码：文章编号：（），：（），：，福建医科大学第二临床医学院福建泉州 通讯作者，：系统性红斑狼疮（）是一种最具代表性的自身免疫性结缔组织病。宏观而言，累及全身的多个器官、多个系统；微观而言，具有多种细胞、多种分子的异常，以及

2、补体、细胞因子的参与等等。目前尚未有诊断标准，临床上所用的是分类标准。长期以来，人们不断摸索 分类标准，分类标准日趋完善，极大地促进了人们对于 的诊断与治疗。纵观 分类标准的变迁，不难看出，系统论的理念渗透其中。系统论作为一种立足整体、统筹全局、使整体与部分辩证地统一起来的科学，为现代医学研究和现代医学理论整体提供了新思路、新方法。本文根据系统论原理，着重探讨整体性、层次性、动态性、目的性原则在分类标准发展中的运用。分类标准中的整体性、层次性原理整体性是系统的最为鲜明、最为基本的特征之一。从事物的演化过程来看，一系统具有整体性也就成为这一系统能在运动中得以保持的一种规定性，随着系统的演化，系统

3、的整体性也要发生变化。纵观美国风湿病学会（）诊断和治疗标准委员会最早于 年制 定的 分 类 标 准以及 年、年、年、年对 分类标准的修订，五个分类标准均基于认识到本病是一种系统性自身免疫病的属性特征 全身免疫异常而致多器官乃至所有器官受累，其发病机制虽不完全清楚，但遗传易感个体暴露于致病环境（病原体和化学物）、性激素失调等多因素共同作用下致机体自身免疫失衡而致病是核心机制，因此本病分类标准不同历史时期演化都涵盖了体现免疫异常实验指标及多器官受累临床表现的各要素构成，保证了分类标准整体性。这种整体性保证了该标准伴随免疫学各相关学科发展演化细化完善：子系统临床表现构成比纳入分类体系权重值多寡及敏感

4、又特异性高的实验指标补充。如：年 修订了 年分类标准中第 条标准，去除了第项 细胞阳性，并加入抗磷脂抗体（）阳性一项；年系统性红斑狼疮国际临床协作组（）将补体减低增添入 分类标准中。系统是由要素、部分有机组成的。系统与要素、高层系统和低层系统具有相对性。高层次与低层次之间的关系首先是一种整体和部分、系统与要素之间的关系。以 年修订的分类标准为例，若将其分类标准看成是一个高层次系统的话，其子系统（即低层次系统）可分为临床分类标准及免疫学标准，而临床分类标准这一系统是相对于皮肤黏膜异常、炎性滑膜炎、肾脏病变、神经精神病变等要素而言。系统间各要素不是孤立的，临床分类标准的各要素与免疫学相互联系，密不

5、可分，等研究发现抗 抗体、抗 （）抗体、抗心磷脂抗体均与蝶形红斑、散在的亚急性皮肤狼疮表现及口腔溃疡有关。低层次结构（即要素或部分）受制于高层次结构（即系统或整体），而低层次结构具有相对独立性。如 阳性这一要素而言，可包括狼疮抗凝物阳性，梅毒血清试验假阳性，抗心磷脂抗体是正常水平的倍以上或中高滴度、抗 阳性四者之一，而不仅仅局限于一种，具有较大的灵活性。系统论的精髓 整体大于部分之和，正是要素与要素之间的相互有机联系产生的结果。尽管 对 很敏感，但是一般人群尤其是体弱的老人中普遍存在抗核抗体（）阳性。对于 阳性的个体，应该用更精确的指标来诊断 。而细胞产生抗双链 抗体并不局限于 患者，抗 抗体

6、存在一定的假阳性。抗 抗体谱（）联合抗 抗体的检测可发现大多数的狼疮患者。而在补体敏感性与特异性检测中发现，的敏感性、特异性分别为、，分别为、，达到为 与，而 、与 联合检测则敏感性、特异性分别达到了、。自身抗体与补体多项指标联合检测涵盖免疫复合物整体组份，反映 疾病基本属性，因此敏感性、特从系统论的角度看系统性红斑狼疮分类标准的变迁 洪文婷等医学与哲学 年 月第 卷第 期总第 期 ，异性更高。分类标准演化包含的动态性原理动态性原理即物质世界是运动变化的，系统也是动态的、开放的。一个系统因其适度向环境开放，并与环境相互作用，进而成为一个活系统。稳定系统由于要素的涨落，通过正反馈机制得以放大，系

7、统失去原有的稳定性，从而达到新的有序稳定状态，系统再失稳，再稳定最终达到最佳稳定状态。分类标准的演化便是这样一个动态有序发展的过程，朝着最高灵敏度与特异度的分类标准发展前进。从分类标准这个大系统而言，年修订的分类标准其敏感性及特异性分别达到了、，年 分类标准的灵敏度、特异度达、，一定程度上降低了临床诊断过程中的假阴性率，从而更有利于指导临床诊断及治疗。从分类标准子系统演化而言，年分类标准 因狼疮细胞实际检出率不高、雷诺现象和脱发特异性较低，且在狼疮人群中出现率较低等问题限制了其使用。另一方面，鉴于 发病机制为自身抗体与免疫复合物介导组织、器官、细胞损伤，人们致力于发现与 发病相关的自身抗体如、

8、抗 抗体、抗 抗体等要素，并将其核酸体系纳入分类标准中，于是 对 年的 分类标准进行了修正。而后 年 公布的对 分类 标 准 的 修 订 版，较 修正的分类标准 稳定、有序，新的分类标准有如下特点：（）降低临床指标的权重患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：有活检证实的狼疮肾炎，伴有 阳性或抗 阳性；患者满足分类标准中的条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。扭转了旧的分类标准中的仅条临床指标而无免疫学指标而被误诊的倾向。（）注重疾病的动态演化过程，将急性、亚急性及慢性皮肤狼疮表现一并纳入分类标准中。（）增加免疫性指标的权重，免疫学指标从先前的条（诊断价值上可有可无），上

9、升到了条（诊断要求至少包含条）。有研究表明自身抗体通常在 疾病诊断的许多年之前便已存在，自身免疫反应潜伏多年后才出现临床症状。因此增加反映疾病本质的免疫学指标有益早诊早治。（）将低补体等指标纳入标准中，揭示 免疫炎症本质 自身免疫复合物介导的，补体参与的炎症反应，有研究表明：由于补体缺陷而致消除免疫复合物的功能受损的个体，发生 的风险性增高，新的分类标准抓住了这一核心环节，故 年修订的分类标准即敏感又特异，本要素贡献大。分类标准演化的目的性系统发展演化的目的是达到系统的最优化状态，包括系统结构与功能的优化，即：系统结构的合理进而实现系统功能的良好。系统内部结构的优化取决于系统间复杂的非线性相互

10、作用，对于 的分类标准，唯有先实现其结构的合理才能使诊断体系更敏感、特异，达到早期诊治。目前而言，年修正的分类标准虽处相对优化状态，但仍需发展演化。免疫学方面魏华等研究表明 抗细胞膜 （）抗体敏感性较高，特异性强，且较抗 抗体、抗 抗体检测更先进。陈海英等人发现 在 甚至在抗 抗体、抗 抗体、抗 抗体、及抗核小体抗体（）均阴性的 患者中，抗 抗体是一个极其有价值的血清学指标，其可作为一个新的诊断标志。具有较高的特异性，且与抗 抗体阴性的 患者血清补体水平相关，等研究 发现 是狼疮肾的最优指标，且是 最早、最敏感的指标之一。新的分类标准若能补充抗 抗体、等既敏感又特异的指标，则可能使分类标准这一

11、系统更加完善。小结 是一复杂的自身免疫性疾病，其复杂性给 的诊疗带来了挑战。运用系统论的原理，综合分析 分类标准演化过程，系统论的整体性、层次性、动态性及目的性原理隐含其中，促进了分类标准的优化，使其趋于敏感、特异、便捷、可行。临床工作者尤其是从事自身免疫病这类累及全身多系统复杂性疾病的大夫应当学习系统论，形成系统思维习惯，有利于应对错综复杂的临床问题，科学决策，正确诊断，适宜治疗。参 考 文 献海涛，易著文，张建江从系统论分析肾病综合症的诊断治疗医学与哲学，（）：魏宏森，曾国屏系统论：系统科学哲学北京：世界图书出版公司，：（）；，（）：，（）：，“”，（）：，（）：，（）：，：？，（）：，（

12、，），（）：，（）：，（）：，（）：周锋，张毅，方永军，等 从系统论分析脑出血的微创治疗医学与哲学：临床决策论坛版，（）：，：陈顺乐，郑捷 要正确诊断 和正确判断病情 中国实验诊断学，（）：（下转第 页）浅谈如何提高医疗活动中药师的服务质量与技术水平 贾亮亮等医学与哲学 年 月第 卷第 期总第 期 ，师的关系，让医师对临床药师的工作接纳并信任，才可以更好保证患者安全有效的用药，极大地提高医师的医疗技术水平。增强药师与医师之间的合作交流首先要改变医师对药师工作的传统认识。多数医师对药师工作的了解仍停留在药品的调剂以及制剂的生产等方面，对于药师参与临床治疗、指导医师用药的行为不甚理解，甚至对临床药

13、师提出的用药建议有着不小的抵触，使临床药学工作顺利的开展受到很大的阻力。因此，药师在进入临床工作时应经常通过学术交流、讲课、病案分析等方式将临床药学服务的内容及工作方式介绍给医师，改变医师对临床药学的工作认识，逐步对临床药师的工作接纳和支持。由于药师在工作中接触较多的是药物的结构、性质、药效以及药代动力学方面的知识，对临床诊断、治疗等方面的医学知识了解不足，药师在分析病案时可能会因与医师的着眼点不同、对医师的用药意图了解的不清等因素导致药师与医师之间的交流出现障碍，使临床药学工作的开展受阻。对于此，药师需要通过自学、进修、参加医药学学术会议等方式加强相关临床专业的学习，在查房前预习患者病历、诊

14、断以及相关检查，做好充足的准备，这样药师与医师交流时不再显得外行，沟通也会更加的通畅和有效。药师除了要对医师的临床用药提供帮助和建议外，对于医师违反处方原则、抗菌药物临床应用指导原则、妊娠药品管理原则以及麻醉药品和精神药品管理条例等有关规定的情况，药师应坚持原则，在纠正处方问题的同时，也起到了宣传药事法规的作用，从而可以有效地避免类似问题所带来的医疗纠纷的发生，不仅保护患者的健康，对医疗工作者自身的安全也可以起到保护作用。但是，药师对于医师不合理用药进行干预时，既要达到合理用药的目的，又要尊重医师的自尊心，不能将医师视为对立面，要将医药学人员视为共同为患者服务的一个团队。因此在药学查房时，药师

15、在与患者的交谈中应注意言辞，不可诋毁医师，也不可当面否定医师的用药方案，当发现医师用药有不妥之处可以采取请教或探讨的态度与其沟通，研究出双方都可接受的方案。小结综上所述，药师与患者、医师之间实现有效的沟通与交流，是药师为患者提供优质药学服务的最大保证，也是医院药师由“以药为本”向“以人为本”转变的必经之路。药师要在立足本职工作的前提下，不断学习和总结，加强与医师在相关专业的交流，使药学服务的内涵不断丰富和完善，更好地服务于患者。参 考 文 献 ，（）：昝旺，昝加禄，蒋学华 临床药学生人文教育现状与反思 医学与哲学：临床决策论坛版，（）：梁红娟，李刚，郭照江 和谐医患关系建设中的医患沟通艺术医学

16、与哲学：人文社会医学版，（）：，（）：来小英，李生枝，曾银霞 门诊药师与患者的沟通技巧 中国药业，（）：王楠，倪江洪，谢学建，等 临床药师在参与临床药物治疗中如何与医师沟通 中国药业，（）：范治国从临床药学的发展谈临床药师与医、护、患之间的关系中国医药指南，（）：高晓萍，冯晓钰，邹燕娜，等浅析药师如何开展临床药学服务中国执业药师，（）：作者简介：贾亮亮（），男，山西原平人，医学硕士，药师，研究方向：医院药学及中药药理学研究。通讯作者：金桂兰（），女，湖北宜昌人，主任药师，研究方向：医院药学及药物制剂研究。收稿日期：修回日期：（责任编辑：高峰檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵檵）（上接第 页），等凯利风湿病学左晓霞等，译北京：人民卫生出版社，：，（）：，（）：，：，（），：魏华，吕志勤，茹晋丽抗细胞膜 抗体对系统性红斑狼疮的诊断价值及与其他抗体联合检测的意义 中华风湿病学杂志，：，（），（）：，（）：，（）：，（）：作者简介：洪文婷（），女，福建泉州人，硕士研究生，研究方向：自身免疫性疾病的临床研究。通讯作者：林玲（），女，福建泉州人，教授、主任医师、博士生导师，研究方向：自身免疫性疾病基础与临床研究。收稿日期：修回日期：（责任编辑：高峰）