2014年医院感染管理工作检查标准与评分细则.doc

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1、耒阳市中医医院（2014年）医院感染管理工作检查标准与评分细则 被考核科室 时间： 年 月 日 考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分组织管理20分一、科室院感管理组织和职责101、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录。2、有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。现场查看查看资料二、医院感染管理的规章制度5有符合本科具体情况的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械

2、管理制度”。各重点科室和重点部门另有自己的特殊管理制度。每少1个扣0.5分。现场查看查看资料三、医院感染知识培训51、各类人员按要求参加医院感染知识培训。各科室每季度进行一次院感知识讲课学习，每年不少于6学时。3分2、有医院感染知识培训记录。1分。3、参加医院感染管理知识考试。1分。现场查看查看资料基础措施80分一、布局流程5布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。每少1个扣1分。现场查看查看资料二、医院感染监测51、医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时

3、，应在12小时内向卫生局和疾控中心报告。2、医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管理科。3、有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记。4、医院感染漏报率20%。5、对“多重耐药菌感染病例”除在24小时内上报外，还应及时采取隔离防控措施，未及时隔离者处罚经管医生护士各50元，并扣科室5分；无隔离标志者扣2分。现场查看查看资料三、抗菌药物使用情况51、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。2、有“围手术期”用药制度，并按规定

4、落实。3、限制性药物和联合用药有使用指征。4、根据药敏结果用药，提高送检率。现场查看查看资料四、消毒隔离执行情况151、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。3、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。4、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒置于治疗车的侧面或下层，治疗车上应配有速干手消毒剂。5、压脉带：一人一根一用一消毒，处理方法：搓洗（洗衣粉）500mg/L含氯消毒剂浸泡30分

5、钟冲洗晾干备用。6、口服药杯：清洗晾干(有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干)。7、血压计：每天用清洁抹布擦抹外表面，每周用75%酒精纱布擦外表面1次，布袖套每周清洗，并（用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟）消毒1次。有污染时随时清洗消毒。8、听诊器：每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。9、电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干备用。10、体温表：用含有效碘5000mg/L的消毒剂或75%酒精浸泡消毒30分钟，清水冲洗擦干备用。有效碘每周更换2次，75%酒精每日更换，

6、盛消毒液容器每周灭菌1-2次，体温表应浸没于消毒液中。传染病病人和特殊感染病人专人专用，每次用后75%酒精擦拭消毒。11、氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶、呼吸机管道：清洗500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲洗干燥保存有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。吸氧湿化瓶内用无菌水。12、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用，或用一次性布巾。13、病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用。14、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换。15、病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末

7、消毒。现场查看查看资料五、无菌操作执行情况151、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。3、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置（距离地面20cm ，距离墙壁5cm）。无菌物品包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（3M胶带）、不能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。4、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必

8、要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。6、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。7、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。8、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时

9、间不超过7天。9、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳筒（干筒）4小时更换1次。10、将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸泡，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度2025，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸钠）充分混匀。按要求定时监测有效浓度。现场查看查看资料六、手卫生制度落实情况51、各区有流

10、动水洗手设施，配洗手图。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。2、配备干手纸巾或风干机、擦手毛巾等。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。3、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。速干手消毒剂写明开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天，4、掌握7步洗手法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，流动水洗净，每个步骤重复揉搓5次，整个洗手过程不小于2分钟。5、医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征。现场查看查看资料随机提问七、一次性医疗卫生用品5

11、一次性使用无菌医疗用品由医院统一采购，三证齐全，保存使用规范。查看资料八、医疗废物管理101、医疗废物严格分类收集，损伤性医疗废物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物等医疗废物置双层黄色包装袋。其他医疗废物置单层黄色包装袋。统一回收置医疗废物暂存处，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可消毒并毁形后填埋处理。3、医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。现场查看查看资料九、消毒灭菌效果监测101、空气、物品表面、医护人员手卫生、使用中的消毒剂及无菌物品微生物监

12、测每季度一次，监测合格。2、紫外线灯照射消毒有登记，普通紫外线灯使用1000小时，且每周用70-80%酒精擦拭1-2次，移动式消毒机按说明书，一般为5000小时左右。更换灯管时有更换日期。3、紫外线灯管每2月用紫外线强度照射指示卡监测一次，资料保持3年。4、医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，应根据消毒对象选择消毒剂的种类。使用中的含氯消毒剂每日监测一次，戊二醛每周监测一次（内窥镜消毒所用每日监测一次），并有监测记录。5、高压蒸汽灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行，并做好记录。现场查看查看资料十、职业暴露51、有职业暴露培训内容和落实

13、措施。2、医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。查看资料随机提问扣分说明：上表所有内容按其每项平均所得分数扣，至少不低于1分。6重点部门（25分）手术室81、手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术。3、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。4、灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存

14、放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。5、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。6、各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、无菌物品、消毒剂，手卫生监测合格。7、严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。8、感染性医疗废物处理符合标准，清洁工具专管专用，用后消毒。现场查看查看资料产房人流室71、区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。2、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作，有呼吸道及皮肤感染

15、者不得进入。3、接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。4、接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次。5、冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。6、产妇产前应做HBV、HIV、HCV、TP等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。 （人流室参照产房执行）。7、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。垃圾出室交接登记资料齐全。胎盘及死婴按相关

16、医疗废物处置。现场查看查看资料口腔科61、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。2、开展拔牙、口腔外伤缝合等项目时，设置有口腔外科诊室。3、手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。使用防虹（回）吸手机。4、进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。5、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。6、防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。现场查看查看资料中医治疗41、保持物体

17、表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。3、进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。现场查看查看资料