二聚体在血栓中的意义.ppt

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1、Diagnostic Solutions for LifeD-D-二聚体在血栓性疾病检测中的意义二聚体在血栓性疾病检测中的意义2012016-096-09Diagnostic Solutions for Life定定 义：义：纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的降解产物。白的降解产物。Diagnostic Solutions for LifeFibrinogenFibrinogenMW 340,000MW 340,000Fibrinogen to FibrinFpAFpBDDEA Polar AppendagesA Polar A

2、ppendagesDDEFibrin Fibrin MonomersMonomersMW 330,000MW 330,000FpAFpBThrombinThrombinDiagnostic Solutions for LifeDDEDDEDEDDEEDFibrin PolymerCross-Linked Stable Cross-Linked Stable Fibrin Fibrin FXIIIaCaCa+DDEDDEDEDDEEDDiagnostic Solutions for Life纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物DEDDEEDDEDDDACBAYXDiagnostic Solution

3、s for LifeDiagnostic Solutions for Life临床应用临床应用Diagnostic Solutions for Life临床应用临床应用:D-Dimer D-Dimer 对对于下属三于下属三于下属三于下属三类类血栓性疾血栓性疾血栓性疾血栓性疾病的病的病的病的诊诊断具有重要意断具有重要意断具有重要意断具有重要意义义：1、弥漫性血管内凝血、弥漫性血管内凝血(DIC)2、动脉血栓形成脉血栓形成-心梗心梗-脑栓塞栓塞3、静脉血栓形成、静脉血栓形成(VTE)-深静脉栓塞深静脉栓塞(DVT)-肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞Diagnostic Solutions for

4、LifeD-DD-D检测的临床应用原则检测的临床应用原则 1 1 1 1、用于排除用于排除用于排除用于排除DVT DVT DVT DVT，而不是诊断，而不是诊断，而不是诊断，而不是诊断DVTDVTDVTDVT 2 2 2 2、用于排除用于排除用于排除用于排除PTE PTE PTE PTE，而不是诊断，而不是诊断，而不是诊断，而不是诊断PTEPTEPTEPTE 3 3 3 3、在可疑、在可疑、在可疑、在可疑VTEVTEVTEVTE患者中的其它应用患者中的其它应用患者中的其它应用患者中的其它应用 （1 1 1 1）在无症状的高危患者中筛选）在无症状的高危患者中筛选）在无症状的高危患者中筛选）在无症

5、状的高危患者中筛选DVT/PTEDVT/PTEDVT/PTEDVT/PTE （2 2 2 2）诊断复发诊断复发诊断复发诊断复发VTE VTE VTE VTE 4 4 4 4、在、在、在、在DICDICDICDIC诊断中的意义诊断中的意义诊断中的意义诊断中的意义 5 5 5 5、溶血栓治疗的监测、溶血栓治疗的监测、溶血栓治疗的监测、溶血栓治疗的监测 Diagnostic Solutions for Life（1 1）深静脉血栓（）深静脉血栓（DVT)DVT)和肺栓塞（和肺栓塞（PEPE）用用用用临临床症状来床症状来床症状来床症状来诊诊断断断断DVT DVT 和和和和PE PE 是不准确和不敏感的

6、。是不准确和不敏感的。是不准确和不敏感的。是不准确和不敏感的。检检测测DD DD 浓浓度可在无症状的高危患者中度可在无症状的高危患者中度可在无症状的高危患者中度可在无症状的高危患者中对对DVT DVT 进进行早期行早期行早期行早期筛选筛选，有，有，有，有利于血栓的利于血栓的利于血栓的利于血栓的预预防。防。防。防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。Diagnostic Solutions for Life临临床床床床诊诊断断断断：急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高。当务之急是选

7、择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则。常用的临床预测准则由部分组成，即即即即临临床床床床预测评预测评分系分系分系分系统统、疾病危、疾病危、疾病危、疾病危险险度分度分度分度分级级和高敏感度的和高敏感度的和高敏感度的和高敏感度的-二聚体二聚体二聚体二聚体检测检测。11Diagnostic Solutions for LifeD-Dimer Cut-off definitionCut offaspecificitysensitivityDiagnostic Solutions for Life 一个阳性的一个阳性的一个阳性的一个阳性的D D 二聚体患者不能被二聚体患者不能被二聚体患者不能被二聚体

8、患者不能被诊诊断断断断为为DVT DVT 或或或或PEPE，但一个，但一个，但一个，但一个阴性的阴性的阴性的阴性的D D 二聚体却可以排除静脉血栓的二聚体却可以排除静脉血栓的二聚体却可以排除静脉血栓的二聚体却可以排除静脉血栓的诊诊断。断。断。断。这些结论已被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。阳性的阳性的阳性的阳性的DD DD 患者需要患者需要患者需要患者需要进进行行行行DD DD 的的的的动态监测动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。Diagnostic Solutions for Life-二聚体用于二聚体用于老年人老年人肺栓塞的筛查和诊断肺栓塞的筛查和诊断 急性

9、肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。有研究结果提示有研究结果提示有研究结果提示有研究结果提示7070707089898989岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比5050505059595959岁的中年人群增加了岁的中年人群增加了岁的中年人群增加了岁的中年人群增加了3.73.73.73.7倍，其发生率比倍，其发生率比倍，其发生率比倍，其发生率比70707070岁以下的发生岁以下的发生岁以下的发生岁以下的发生率总和还高。率总和还高。率总和还高。率总和还高。老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧

10、床和深静脉血栓形成。目前研究发现目前研究发现目前研究发现目前研究发现-二聚体质量浓度随着年龄的增加二聚体质量浓度随着年龄的增加二聚体质量浓度随着年龄的增加二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，而上升，而上升，而上升，当年龄超过80岁时体内-二聚体质量浓度小于230ng/ml的比率只有5，由于生理现象造成了-二聚体临界浓度的增加。14Diagnostic Solutions for Life因此，-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。最近有研究提出依年龄调整最近有研究提出依年龄调整最近有研究提出依年龄调整最近有研究提出依年龄调整-二聚体二聚体二聚体二聚体质量浓度临界值的方

11、法。质量浓度临界值的方法。质量浓度临界值的方法。质量浓度临界值的方法。Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整-二聚体临界值浓度的研究。研究共分三阶段来验证依年龄来调整-二聚体临界值的证据力，并选用VIDAS-二聚体检测方法进行分析。结果发现选用选用选用选用VIDASVIDASVIDASVIDAS-二聚体检测方法，利用年龄乘以二聚体检测方法，利用年龄乘以二聚体检测方法，利用年龄乘以二聚体检测方法，利用年龄乘以10101010作为作为作为作为-二二二二聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。聚体临界浓度，可以大幅改善临

12、床成本效率和特异度。聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。15Diagnostic Solutions for Life（2 2）动脉血栓形成）动脉血栓形成D-Dimer 水平升高常见于以下情水平升高常见于以下情况况:-心肌梗死-中风-不稳定心绞痛D-Dimer 也可作为动脉血栓的危也可作为动脉血栓的危险预报险预报Diagnostic Solutions for LifeD-dimer D-dimer 与急性冠脉综合征与急性冠脉综合征20092009年年年年Orak M Orak M 等等等等对对对对241241例突例突例突例突发发发发胸痛急胸痛急胸痛急胸痛急诊诊诊诊就就就就诊诊诊诊

13、的患者的患者的患者的患者进进进进行了行了行了行了D-D-二聚体的二聚体的二聚体的二聚体的检测检测检测检测，发现发现发现发现D-D-二聚体用于二聚体用于二聚体用于二聚体用于诊诊诊诊断断断断ACSACS的敏感性和特的敏感性和特的敏感性和特的敏感性和特异性分异性分异性分异性分别为别为别为别为83.7%83.7%和和和和95.4%95.4%Diagnostic Solutions for Life（3）心力衰竭与静脉血栓栓塞症心力衰竭与静脉血栓栓塞症Diagnostic Solutions for Life流行病学特点流行病学特点 2005年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生

14、率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰不住院的慢性心衰不住院的慢性心衰不住院的慢性心衰患者中患者中患者中患者中VTEVTE的的的的发发病率病率病率病率约为约为4 42626，并且心衰的，并且心衰的，并且心衰的，并且心衰的严严重程度与重程度与重程度与重程度与VTEVTE的的的的发发生存在明确正相关性，生存在明确正相关性，生存在明确正相关性，生存在明确正相关性，左室射血分数（LVEF）20的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍。19 Werfen.All rights reserved.Confidential.For internal

15、use only.Diagnostic Solutions for Life而急性心衰住院患者中而急性心衰住院患者中而急性心衰住院患者中而急性心衰住院患者中VTEVTE的的的的发发病率病率病率病率约为约为15153030，且心，且心，且心，且心衰的衰的衰的衰的严严重程度（重程度（重程度（重程度（NYHAIIINYHAIII级级和和和和IVIV级级）与）与）与）与VTEVTE的的的的发发生亦呈直生亦呈直生亦呈直生亦呈直线线正相关。正相关。正相关。正相关。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9，合并肿瘤相对危险性增加8.4倍，长期卧床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合

16、并慢性肺部疾病增加3.3倍。20 Werfen.All rights reserved.Confidential.For internal use only.Diagnostic Solutions for Life高危高危VTE风险的心衰患者的心衰患者识别 及早识别出高危VTE发生风险的心力衰竭患者对制定恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。临临床医床医床医床医师应师应根据患者

17、根据患者根据患者根据患者的的的的NT-proBNPNT-proBNP和和和和D-D-二聚体水平及二聚体水平及二聚体水平及二聚体水平及时发现时发现VTEVTE高危患者，高危患者，高危患者，高危患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。21 Werfen.All rights reserved.Confidential.For internal use only.Diagnostic Solutions for Life （4 4）脑静脉窦血栓症脑静脉窦血栓症1、脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人，常被误诊。其病因和临床表现形式具有多样性，不仅

18、是神经内科和神经外科医生，也是急诊科、内科、肿瘤科、血液科、妇产科和儿科医生会遇到的临床挑战。2、临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型。3、年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%。Diagnostic Solutions for Life脑静脉静脉窦血栓症血栓症头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures,40%)、轻偏瘫(hemiparesis,40%)、意识改变(altered consciousness,15-20%)与视乳突水肿(papilledema,20-30%)估计每年在中国约 6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症

19、 Diagnostic Solutions for LifeD-dimer与脑静脉窦血栓症与脑静脉窦血栓症D-D-二聚体二聚体与与脑静脉窦血栓症脑静脉窦血栓症相关论文发表相关论文发表Diagnostic Solutions for LifeD-dimer在在脑静脉静脉窦血栓症血栓症应用中价用中价值1、2004年Kosinski CM 收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患，其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%与阳性预测值为55.7%2、2012年Dentali F分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病患的荟萃

20、分析文章，D-二聚体小于500 ng/ml的准确率为敏感度93.9%、特异性89.7%以上以上以上以上临临床床床床证证据据据据显显示，示，示，示，-二聚体低于的二聚体低于的二聚体低于的二聚体低于的浓浓度度度度临临界界界界值值，可以排除，可以排除，可以排除，可以排除脑脑静脉静脉静脉静脉窦窦血栓症。血栓症。血栓症。血栓症。2004 Stroke 2012 J Thromb Haemost Diagnostic Solutions for Life 2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓度正常的情况下(500ng/ml)，对于低

21、可能性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法(IIb级推荐；B级证据)2011 StrokeDiagnostic Solutions for Life（5 5）手术、创伤后血栓检测）手术、创伤后血栓检测 手术对组织、血管壁的损伤激活凝血系统;麻醉、体外循环等造成血流缓慢以及输血等引起血液粘度增高，均是手术诱发血栓的参与因素。不同种类手术时静脉血栓的发生率为不同种类手术时静脉血栓的发生率为不同种类手术时静脉血栓的发生率为不同种类手术时静脉血栓的发生率为:腹部14%一19%，胸部26%-65%，妇产科14%-19%，前列腺24%-51%,髓关节置换术为50%-70%;脊髓损伤引起瘫痪者为75%-80%，

22、心瓣膜1.5%-2.5%。Diagnostic Solutions for Life风险级别风险级别一般外科一般外科(含含胸外科胸外科)、泌尿外科、泌尿外科产科领域产科领域整形外科整形外科低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术正常分娩上肢手术中风险60岁以上或存在危险因子的非大手术40以上或存在危险因子的大手术剖腹产手术（高危除外）脊椎手术骨盆下肢手术（THR,TKR,股关节骨折手术除外）高风险高风险高风险高风险40岁以上的癌症大手术高龄肥胖孕妇的剖腹产手术、（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）产道分娩THRTKR股关节骨折手术最高风险最高风险最高风险最高风险（有静脉血栓栓塞症史或有血

23、栓性因素的）大手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）剖腹产手术接受高风险手术的患者，有静脉血栓栓塞史、存在血栓性因素的情况根据肺血栓塞栓症深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级别的设定。各领域静脉血栓栓塞症的风险Diagnostic Solutions for Life（6 6）肿瘤）肿瘤 癌症患者发生癌症患者发生癌症患者发生癌症患者发生VTEVTEVTEVTE的风险较非癌症患者至少增加的风险较非癌症患者至少增加的风险较非癌症患者至少增加的风险较非癌症患者至少增加6 6倍，倍，倍，倍，并并导致其生存率致其生存

24、率显著下降。著下降。VTEVTEVTEVTE是是是是肿瘤患者继肿瘤以外的第肿瘤患者继肿瘤以外的第肿瘤患者继肿瘤以外的第肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。二位主要死亡原因。二位主要死亡原因。二位主要死亡原因。Diagnostic Solutions for Life流行病学流行病学所有所有VTE中中:1、20%发生于生于肿瘤患者瘤患者2、VTE 提示患者可能患提示患者可能患隐匿性匿性肿瘤瘤3、10%特特发性性VTE患者患者2年内年内发现肿瘤瘤Diagnostic Solutions for Life流行病学流行病学所有所有肿瘤患者瘤患者:15%发生有症状的生有症状的VTE20%反复反复发生

25、生VTE25%发生双生双侧DVT50%尸尸检发现VTEDiagnostic Solutions for Life 据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%10-30%10-30%10-30%，其中以腺癌，其中以腺癌，其中以腺癌，其中以腺癌并发血栓的发生率最高并发血栓的发生率最高并发血栓的发生率最高并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺

26、栓塞）发癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达生率可高达生率可高达生率可高达50%50%50%50%，其中，其中，其中，其中90%90%90%90%患者患者患者患者DDDD二聚体水平升高。二聚体水平升高。二聚体水平升高。二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时恶性肿瘤时恶性肿瘤时恶性肿瘤时D-D-D-D-二聚体的水平显著高于良性肿二聚体的水平显著高于良性肿二聚体的水平显著高于良性肿二聚体的水平显著高于良性肿

27、瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DICDICDICDIC。32Diagnostic Solutions for Life与治疗相关危险因素与治疗相关危险因素与治疗相关危险因素与治疗相关危险因素 外科手术可以增加癌症病人术后静脉血栓栓塞发生率。手术可使血管损伤致血管内皮细胞破坏，TF暴露,最终导致细胞因子释放,从而使凝血过程激活。White等研究表明肿瘤患者行大大大大手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤患者的手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤患者的手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤

28、患者的手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤患者的2-42-42-42-4倍。倍。倍。倍。33Diagnostic Solutions for Life(7)(7)、在、在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，循环血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内、外激活途径激活了纤溶系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓获得性临床血栓获得性临床血栓获得性临床血栓-出血出血出血出血综合征综

29、合征综合征综合征，大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，若不及早诊断和有效治疗，常危及患者生命。34Diagnostic Solutions for LifeDIC实验室检查项目的总结实验室检查项目的总结上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所 王鸿利1.Plt、FDP、DD和AT应作为诊断DIC基本实验2.FDP和DD是快速诊断DIC特异指标3.AT降低对判断DIC严重程度和预后十分有用4.分子标志物检测对诊断非显性DIC具有重要价值Diagnostic Solutions for Life（8 8）、溶血栓药物治疗的监测）、溶血栓药物治疗的监测 在溶栓药物（在溶栓药物（

30、在溶栓药物（在溶栓药物（SKSKSKSK、UKUKUKUK、rt-PArt-PArt-PArt-PA等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中解，血浆中解，血浆中解，血浆中D-D-D-D-二聚体和二聚体和二聚体和二聚体和FDPFDPFDPFDP明显增高，一般可持续明显增高，一般可持续明显增高，一般可持续明显增高，一般可持续7 7 7 7天天天天。在治疗过程中，如果溶血栓药物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚体和FDP在达峰后会维持在较高水平；而溶血栓药物用量过大，会增加出血的危险，有统计溶

31、血栓治疗出血的发生率高达5%30%。有人建议维持FDP在300400g/L，Fg在1.21.5g/L、TT在正常对照的1.52.5倍为最佳安全、有效指标。因此，对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。36Diagnostic Solutions for Life 在溶栓治疗中，在溶栓治疗中，在溶栓治疗中，在溶栓治疗中，D-D-D-D-二聚体含量变化一般有以下特点：二聚体含量变化一般有以下特点：二聚体含量变化一般有以下

32、特点：二聚体含量变化一般有以下特点：1、溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；2、溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；3、溶栓治疗应持续到溶栓治疗应持续到D-D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的的D-D-二聚体是停止溶栓的指征。二聚体是停止溶栓的指征。37Diagnostic Solutions for Life 不同疾病的溶栓治疗，不同疾病的溶栓治疗，D-D-二聚体峰值变化的时间有所不同。二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；在DVT

33、溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。38Diagnostic Solutions for LifeD-D-二聚体用于溶栓疗效监测二聚体用于溶栓疗效监测明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药起效用药起效用药起效用药不足用药不足用药不足用药不足39Diagnostic Solutions for Life（9

34、9）糖尿病）糖尿病 有人对101例糖尿病患者进行研究发现50岁以下和5080岁之间糖尿病患者D-二聚体均明显高于正常对照组，且差异有统计学意义。随着年龄增长，其阳性率升高。同时，统计了病史超病史超病史超病史超过过2020年的患者，阳性率明年的患者，阳性率明年的患者，阳性率明年的患者，阳性率明显显增高，达增高，达增高，达增高，达88.188.1，病史35353535岁时，肺栓塞的发生率将增加岁时，肺栓塞的发生率将增加岁时，肺栓塞的发生率将增加岁时，肺栓塞的发生率将增加1 1 1 1倍，孕妇年倍，孕妇年倍，孕妇年倍，孕妇年龄龄龄龄40404040岁时，肺栓塞的死亡率比岁时，肺栓塞的死亡率比岁时，肺

35、栓塞的死亡率比岁时，肺栓塞的死亡率比20-2520-2520-2520-25岁者约高岁者约高岁者约高岁者约高100100100100倍倍倍倍，手术分娩时，肺栓塞的危险性增加28倍，而产后DVT最多见于急诊剖宫产术后。43Diagnostic Solutions for Life怀孕罹患怀孕罹患静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症发病率发病率孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72,1.72,而每而每1 10 0万人万人有有1.11.1死于静脉血栓栓塞症死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正正常的常的D-D

36、-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后生产后迅速下降直到产后4 4到到6 6周后恢复正常周后恢复正常Diagnostic Solutions for Life 近10余年来，国内外多家医院对妊娠期妇女在不同的妊娠阶段的血浆D-二聚体水平进行动态观察，试图找出适合于在怀孕期间用于排除静脉血栓的D-二聚体CUTOFF值，其结果大同小异，均显示随着妊娠期延长，D-D-D-D-二聚体水平逐渐升二聚体水平逐渐升二聚体水平逐渐升二聚体水平逐渐升高，在怀孕的早、中、晚及产后高，在怀孕的早、中、晚及产后高，在怀孕的早、中、晚及产后高

37、，在怀孕的早、中、晚及产后1 1 1 1周、周、周、周、3 3 3 3周、周、周、周、5 5 5 5周各不相同，周各不相同，周各不相同，周各不相同，但规律一致。但规律一致。但规律一致。但规律一致。45Diagnostic Solutions for Life孕妇孕妇罹患罹患V VTETE中中D-dimerD-dimer临床价值临床价值孕妇孕妇孕妇孕妇发生发生发生发生静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:D-二聚体临界值二聚体临界值1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度诊断怀孕妇女深层静脉栓

38、塞其敏感度:93.3%,特异度特异度:78.8%,阴性预测值阴性预测值:99.4%2008 Chest 2011 Am J Respir Crit Care Med 2010 J Thromb Haemost（Vidas D-dimer试验结论）Diagnostic Solutions for Life孕妇孕妇罹患罹患静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症D-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表Diagnostic Solutions for Life（1111）D-dimer D-dimer 与严重感染与严重感染 脓毒症(sepsis)是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症

39、之一，也是诱发脓毒性休克(septic shock)多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因，后者病死率可高达50-78。流行病学调查显示脓毒症的病死率已超过急性心肌梗死。每年全球有超过每年全球有超过每年全球有超过每年全球有超过1800180018001800万严重脓毒症病例，但患病率万严重脓毒症病例，但患病率万严重脓毒症病例，但患病率万严重脓毒症病例，但患病率仍以每年仍以每年仍以每年仍以每年1.51.51.51.5的速度递增。的速度递增。的速度递增。的速度递增。48Diagnostic Solutions for Life 脓毒症时由于炎性细胞和多种炎性递质的释放，激活了脓毒症时由于炎性细

40、胞和多种炎性递质的释放，激活了脓毒症时由于炎性细胞和多种炎性递质的释放，激活了脓毒症时由于炎性细胞和多种炎性递质的释放，激活了凝血系统，同时纤溶系统和生理性抗凝系统受到不同程度的抑凝血系统，同时纤溶系统和生理性抗凝系统受到不同程度的抑凝血系统，同时纤溶系统和生理性抗凝系统受到不同程度的抑凝血系统，同时纤溶系统和生理性抗凝系统受到不同程度的抑制，血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循制，血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循制，血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循制，血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循环障碍，环障碍，环障碍，环障碍，脓毒症进一

41、步发展为严重脓毒症和脓毒性休克。随着纤溶系统的激活，其血中标记物浓度增加。其血中标记物浓度增加。其血中标记物浓度增加。其血中标记物浓度增加。Diagnostic Solutions for Life 2002年年Shorr AF等等发现发现危重病患者血危重病患者血浆浆中中D-二聚体的二聚体的浓浓度度与炎症因子的表达水平和患者的与炎症因子的表达水平和患者的预预后后显显著相关，并且著相关，并且发现发现D-二二聚体聚体较较FDP更能准确的反更能准确的反应脓应脓毒症患者的病情程度。毒症患者的病情程度。2005年年Dhainaut JF等通等通过过多中心、大多中心、大样样本的本的临临床研究床研究发现发现

42、，99.7%的的脓脓毒症患者血毒症患者血浆浆中中D-二聚体的二聚体的浓浓度明度明显显升高，升高，严严重重脓脓毒症患者毒症患者D-二聚体的阳性率高达二聚体的阳性率高达100%。Diagnostic Solutions for Life评评 价价 D-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer试验用于临床有三个方面：试验用于临床有三个方面：试验用于临床有三个方面：试验用于临床有三个方面：1）病理上显著的血栓常常含有交联的纤维蛋白，2）纤维蛋白出现激活纤溶系统，3）增高的增高的增高的增高的DDDDDDDD表明：表明：表明：表明：血栓事件发生和血栓正在溶解。DD DD DD DD 升高不能升

43、高不能升高不能升高不能“一定一定一定一定”诊断为血栓。而诊断为血栓。而诊断为血栓。而诊断为血栓。而DD DD DD DD 不升高可以不升高可以不升高可以不升高可以“除外除外除外除外”血栓。血栓。血栓。血栓。51Diagnostic Solutions for LifeD-D-二聚体结果的解释二聚体结果的解释52Diagnostic Solutions for Life1 1、抗体特异性、抗体特异性 作为分析用的商品单抗，它们对纤维蛋白原，纤维蛋白，及其衍生物具有不同的特异性。一些一些一些一些D D D D二聚体产品的单抗可以二聚体产品的单抗可以二聚体产品的单抗可以二聚体产品的单抗可以和其它物质

44、如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致高和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致高和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致高和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致高D D D D二二二二聚体的假阳性。聚体的假阳性。聚体的假阳性。聚体的假阳性。也就是说不同的试剂将有不同的参考范围和对异常结果的解释。所以理解不同方法和抗体的特异性对于解释不同方法的D二聚体结果具有重要意义。53Diagnostic Solutions for Life2 2、凝块大小凝块大小 凝块越大，循环纤维蛋白衍生物的量就越大，D-二聚体产量越高。小血栓的溶解，如冠脉内血栓就会导致小量的循环D二聚体。

45、54Diagnostic Solutions for Life3 3、纤溶能力纤溶能力 纤溶过程具有很强的调节能力，以保证止血过程的动态平衡。纤溶系统一些成分的变化（蛋白缺陷和功能异常），会影响纤溶的速度（DD的形成会受到影响）。55Diagnostic Solutions for Life4 4、血栓发生时间血栓发生时间 D D D D二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为4-64-64-64-6小时小时小时小时。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶

46、酶的激活），不会引起DD升高。临床试验证实：症状超过十天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其DD不会增高。56Diagnostic Solutions for Life5 5、抗凝治疗的影响抗凝治疗的影响 抗凝治疗（肝素或华法令）降低D二聚体水平（与药效平行），因为治疗阻止了血管内纤维蛋白形成。57Diagnostic Solutions for Life注意：注意：每个医院或实验室所使用的D-二聚体试剂不同导致不同实验室间D-二聚体测定结果可比性较差，难以进行连续监测。因此建议连续对患者的D-二聚体水平进行监测时，尽可能采用来自于同一实验室的数据。58Diagnostic Solutions for Life小结小结1、高灵敏度、高灵敏度检测D-二聚体是二聚体是发展展趋势（转变临床思床思维和和观念）念）2、门急急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测3、D-二聚体升高是二聚体升高是继发性性纤溶亢溶亢进的的标志，但不是血栓形成的志，但不是血栓形成的标志志4、D-二聚体与二聚体与FDP同同时检测可提高可提高诊断效率断效率5、手、手术前前D-二聚体高不是手二聚体高不是手术禁忌指禁忌指标，应综合分析。合分析。59Diagnostic Solutions for Life Thank you for your attention谢谢