内分泌科内分泌靶腺功能检查.docx

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1、内分泌靶腺功能检查(一)皮质醇昼夜节律测定1.原理正常人血皮质醇水平呈典型的昼夜节律(上午89时最高，午夜最低)，皮质醇基线水平及昼夜节 律可以反映肾上腺皮质分泌皮质醇的功能。2,适应证临床疑似库欣综合征患者。3 .禁忌证无明确禁忌证。4 .试验方法分别在上午8： 00、下午4： 00和午夜12： 00采血测定皮质醇。可同步测定ACTH。5 .结果解读库欣综合征患者晨起血皮质醇正常或升高，午夜血皮质醇低谷消失。午夜睡眠状态血皮质醇 八50nmol/L (LSjjLg/dl)诊断库欣综合征的敏感性100%,但特异性仅20. 2% ；清醒状态下午夜血皮质醇 M207nmol/L( 7. 5p, g

2、/dl)诊断 库欣综合征的敏感性大于96%,特异性87%。原发性和中枢性肾上腺皮质功能减退患者晨血皮质醇水 平降，5I/d)、任何增加皮质醇 分泌的生理或病理状态都会使24hUFC升高而出现假阳性结果；而中重度肾功能不全患者(eGFR60ml/min) 可呈假阴性。临床上检测24hUFC的方法包括化学发光法和质 谱法等，不同方法正常参考值不同。(三)午夜唾液皮质醇(salivary cortisol, SAC)唾液皮质醇以游离形式存在，与血游离皮质醇成正比。唾 液标本可由患者自行采集，室温下存放稳定。近年来国外趋向于测定午夜SAC代替午夜血皮质醇进行筛查 评估，敏感性和特异性为95%98%。S

3、AC诊断皮质醇增多症的切点视检测方法不同而 不同。目前国内唾液 皮质醇检测尚未普遍开展和应用。(四)地塞米松抑制试验(dexamethasone suppression test)I.原理 生理情况下，肾上腺皮质醇分泌受ACTH的调 节，循环中皮质醇又负反馈调节ACTH和CRH 的分泌。库欣 综合征时体内反馈调节障碍，不同病因其调节异常各有特点。地塞米松是人工合成的类固醇 激素(目前的血、尿皮质醇测定 方法不能测及地塞米松)，正常人口服地塞米松后ACTH和皮质醇分泌受抑 制，血、尿皮质醇水平降低。根据地塞米松使用的剂量分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验；根据用药方 法可分为午夜一次法和48小时

4、标准地塞米松抑制试验。皮质醇增多症患者，不管是何原因所致，小剂量地 塞米松不能抑制。库欣病患者的ACTH分泌部分受皮质醇调节，而多数异位ACTH分泌综合征不受皮质醇 调节，两者对外源性大剂量地塞 米松的反应不同；肾上腺腺瘤患者自主分泌皮质醇，多数不受 外源性大剂量地塞米松的抑制。7 .适应证小剂量地塞米松抑制试验适用于临床疑似皮质醇增多症患者的定性诊断，大剂量地塞米松抑制 试验适用于皮质醇增多症定性诊断明确者进行进一步的病因鉴别诊断。8 .禁忌证无明确禁忌证。9 .试验方法及结果解读午夜一次法小剂量地塞米松抑制试验：试验方法：试验当天午夜11： 0012： 00 口服地塞米松Img,次日晨8：

5、 00采血查皮质醇。结果解读：次晨血皮质醇浓度M50nmol/L(L8|ig/dl)为不 被抑制，诊断库欣综合征的敏感性95%,特 异性约80%；若提 高切点为140nmol/L(5g/dl),其特异性可提高至95%,但敏 感性为91%。2 2) 48 小时标准小剂量地塞米松抑制试验(the low-dose dexamethasone suppression test, LDDST)：试验方法：试验前留24小时尿游离皮质醇(24hUFC)或清 晨血皮质醇作为对照，之后开始口服地塞米松 0.5mg,每6小时1次，连续2天；在服药的第2天再留24hUFC或服药2天后 于第3天清晨测定血皮质醇 水

6、平。结果解读:服地塞米松第2天24hUFC未能下降到27nmol (lOp.g)以下或服药后血皮质醇M50nmol/L( 1. 8p, g/dl)为经典小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。午夜一次法大剂量地塞米松抑制试验：试验方法：试验当天午夜11： 00 口服地塞米松8mg,次晨8： 00采血查皮质醇。结果解读：次晨8： 00血皮质醇与服药前晨血皮质醇比较下降50%判断为可被抑制。(4)48 小时标准大剂量地塞米松抑制试验(the high-dose dexamethasone suppression test, HDDST)：试验方法：试验前留24hUFC或清晨血皮质醇作为对照，之后口服地塞米

7、松2. Omg,每6小时一次， 连续2天；服药第2天 留24hUFC或服药2天后于第三天测定晨血皮质醇水平。结果解读：若24hUFC或者血皮质醇下降到基线值的50%以下为经典大剂量地塞米松抑制试验被抑制， 支持库欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60%80%,特异性为80%90%。 但不同病因间抑制结果特异性欠佳，特别是ACTH依赖性皮质醇增多症的鉴别，随着双侧岩下窦插管取血 技术的使用，HDDST临床使用价值减弱。5,注意事项保证试验期间适量饮水，24小时尿量1 000-2 500ml较为合适。肝、肾衰竭患者的地塞米 松清除率降低可以导致假阴性。部分药物如苯巴比妥、卡

8、马西平 和利福平等可通过诱导CYP3A4加速地塞 米松清除而导致假阳性。(五)促肾上腺皮质激素兴奋试验adrenocorticotropic hormone(ACTH) stimulation test1原理 外源性ACTH可促进肾上腺皮质快速分泌皮质 醇。原发性肾上腺皮质功能减退患者或较长时间 缺乏内源性ACTH刺激的中枢性肾上腺皮质功能减退患者对外源性ACTH反应减弱。根据ACTH的使用剂 量分为小剂量ACTH兴奋试 验和标准剂量ACTH兴奋试验，两者在原发性肾上腺皮质功能不全中的诊断价 值相当，而在继发性肾上腺皮质功能不全的诊 断中，小剂量ACTH兴奋试验的敏感性更高。3 .适应证临床疑

9、似中枢性或原发性肾上腺皮质功能不 全患者，且晨血皮质醇在3#dl至15八g/dl之间者。服用氢化 可的松治疗者，应至少停药18-24小时后评估；服用其他合成的糖皮质激素治疗者，应停药更长 时间后评估。4 .禁忌证明确肾上腺皮质功能低下者（有相应的基础病变和临床表现，晨血皮质醇V3g/dl）,有严重肾 上腺皮质功 能不全症状或表现为肾上腺危象者。5 .试验方法试验时间无特殊要求，上午或下午进行均可，不需要空腹；上肢静脉采血留测基础血皮 质醇;小剂 量ACTH兴奋试验:用生理盐水250ml稀释250憾1-24ACTH （国内暂无供应）或促皮质素25IU, 取1ml稀释的ACTH（1, xg或0.

10、1IU）静推;标准剂量ACTH兴奋试验：用1ml无菌注射 用水配制250p.g 1-24 ACTH或促皮质素25IU,可静推或肌内注 射配制好的ACTH；ACTH注射后30.60分钟对侧上肢静脉 采 血留测皮质醇。6 .结果解读ACTH兴奋后血皮质醇峰值18憾/出，为肾上腺皮质储备功能正常；ACTH兴奋后血皮质 醇峰值18p, g/dl,提示肾上腺皮质储备功能不足。6,注意事项ACTH兴奋试验在中枢性肾上腺皮质功 能不全者中有一定的假阴性率，特别是近3个月内 新发者；促皮质素ACTH为提取物，有可能发生过敏反应；影响血清皮质醇结合蛋白（CBG）水平的情 况（同上）可影响皮质醇测 定值，进而影响

11、试验结果。（六）胰岛素低血糖兴奋试验（insulininduced hypoglycemia test）1 .原理静脉注射一定剂量的胰岛素诱发低血糖，低血 糖可刺激ACTH、皮质醇等激素的分泌。2 .适应证 晨血皮质醇在Sfig/dl至15|xg/dl之间，需确 认垂体-肾上腺皮质轴储备功能者。3,禁忌证、试验方法和注意事项参见本章第一节中的胰岛素低血糖试验。采血测定血糖同步采血测定皮 质醇。4.结果解读皮质醇峰值187提示肾上腺皮质功能正常，而18pLg/dl提示肾上腺皮质储备功能不 足。（七）去氨加压素兴奋试验（desmopressin stimulation test）1 .原理垂体促肾

12、上腺皮质激素细胞表面有抗利尿激素（AVP）V3受体，正常生理情况下DDAVP可刺激垂 体分泌ACTHo2 .适应证 在ACTH依赖性皮质醇增多症患者中鉴别库 欣病和异位ACTH综合征。罕见情况下，ACTH 水平介于1020pg/mL难以区分ACTH依赖性或非依赖性皮质醇增多症时 可帮助鉴别。3 .禁忌证无特殊禁忌证。4 .试验方法试验时患者取平卧位，一侧上肢留置静脉采血留置针，采血留测皮质醇和ACTH（0用2ml 生理盐水 溶解IQjxgDDAVP于对侧上肢静脉注射；注射后15、30、45、60、120分钟经静脉留置采血针采 血测定ACTH和皮质醇。5 .结果解读 注射DDAVP后血皮质醇较基

13、线升高3 20%、血ACTH升高M35%提示为库欣病。肾上腺库 欣综合征 患者通常对DDAVP无反应，其ACTH和皮质醇水平不升高。20%-50%的异位ACTH综合征患者 也对DDAVP有反应。6 .注意事项结合岩下窦静脉取血，可提高试验的敏感性和特异性。(A)血浆醛固酮/肾素浓度比值血或尿醛固酮水平波 动大且影响因素大，直接测定并不适合作为诊断原 发性醛固酮 增多症的有效证据。血浆醛固酮/肾素浓度比值(aldosterone/reninratio, ARR)为筛查原发性醛固 酮增多症的有效可靠指标。影响ARR测定结果的因素多样。检测前需将血钾纠正至正常范围，维持正常钠盐摄入，停用对ARR 影

14、响较大的药物。如醛固酮受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯蝶呢)、排钾 利尿剂(氢氯廛嗪、哄塞米)及甘草提炼物等药物需停药至少4周。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血 管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)类药物可升高肾素活性，降低醛固酮，可导致ARR假阴 性，检 测ARR前需停用2周。但如服药时肾素活性15ng/dl),以提高筛查试验的敏感性和特异性。建议表18221根据PRA、DRC、ALD不同单位计算ARR筛查原醛症的常用切点项目PRA/ng (ml* h)n1 PRA/pmol (L min)-1DRC/(mU DDRC/(ng*L1)ALD/(

15、ng dl-1)201.62.43.8302.53.75.7403. 14.97.7ALD/(pmol - L1)7506091144100080122192注：PRA. plasma renin activity,血浆肾素洁性；DRC. direct renin concentraion,直接肾素浓度；ALD. aldosterone,醛固含司。各医院结合各自检测方法建立相应的诊断切点。（九）卡托普利抑制试验（captopril challenge test）1 .原理正常生理情况下，卡托普利可通过抑制血管紧张素I向血管紧张素n转换，从而抑制醛固酮分泌， 提高肾素 水平。此为原醛的确诊试验之

16、一。2 .适应证 肾素醛固酮比值筛查阳性患者。心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者可进行 此项检查。3 .禁忌证暂无。4 .试验方法坐位或立位1小时后口服50mg卡托普利，服药前和服药后1小时、2小时采血测定肾素活 性、醛固酮、皮质醇。5 .结果解读正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮下降大于30%。原发性醛固酮增多症患者不受抑制，特 发性醛固酮增多症患者可能有所降低。6 .注意事项 试验期间患者需始终保持坐位。试验过 程中患者可能出现血压降低，需密切监测血压。与 其他三 项试验（口服高钠饮食试验，生理盐水输注试验，氟氢可的松试验）相比本试验敏感性及特异性较 低，存在一定假阴性。（十）口

17、服高钠饮食试验（oral sodium loading test）i.原理生理情况下给予钠负荷造成高容量状态后血醛 固酮能被抑制。此为原醛症的确诊试验之一。2,适应证血浆醛固酮/肾素浓度比值筛查阳性患者。3 .禁忌证严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失 常、严重低钾血症。4 .试验方法3天内将每天钠盐摄入量提高至200mmol/L （相当于氯化钠6g）,同时补钾治疗维持血钾正 常范围，收集第3天至第4天24小时尿液测定尿醛固酮。5 .结果解读24小时尿醛固酮V10憾排除原醛症，12人（妙佑医疗国际）或14|ig （克利夫兰医学中心） 原醛症诊断明确。6 .注意事项试验期间注意患者血压、心

18、率及出入液量 的变化。（一）生理盐水输注试验（saline infusion test）1.原理生理情况下给予钠负荷造成高容量状态后血醛固酮分泌受抑制，为原醛症的确诊试验之一。2,适应证血浆醛固酮/肾素浓度比值筛查阳性患者。3 .禁忌证严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失 常、严重低钾血症。4 .试验方法 试验前卧床休息1小时，在早上8： 009： 00开始，0.9%生理盐水2L静脉滴注4小时， 输注前和输注后分别采血测血浆肾素活性、血醛固酮、皮质醇和血钾。5 .结果解读生理盐水试验后血醛固酮5微/5排除原 醛症；原醛症诊断明确；介于5-lOng/dl, 需根据患者临床表现、实验室检查及

19、影像学表现综合评价。6 .注意事项整个试验期间需监测患者血压、心率变化。（十二）氟氢可的松试验（fludrocortisone suppression test）1 .原理氟氢可的松为合成盐皮质激素，联合高钠饮食 造成高容量状态后观察血醛固酮能被否被抑制。为原醛症的确诊试验之一02 .适应证血浆醛固酮/肾素浓度比值筛查阳性患者。3 .禁忌证严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失 常、严重低钾血症。4 .试验方法 氟氢可的松O.lmgl次/6hx4d,同时补钾治 疗(血钾达到4mmol/L)、高钠饮食(每日三餐 分别补充30mmol,每天尿钠排出至少3mmol/kg)；第4天上午7： 00采

20、血 测血皮质醇J0： 00采血测血醛 固酮、血肾素活性及皮质醇。5 .结果解读 第4天上午10： 00血醛固酮6ng/dL原醛 症诊断明确。6 .注意事项 有文献报道试验时可出现Q-T间期延长、心室 功能减退。氟氢可的松抑制试验是确诊原醛 症最敏感的试验，但 操作烦琐、准备时间较长。由于国内无药，目前临床无法开展。(十三)人绒毛膜促性腺激素兴奋试验human chorionic gonadotropin (HCG) stimulation test1.原理HCG的生物活性类似于黄体生成素(LH),能促 进睾丸间质细胞(即Leydig细胞)合成及分 泌睾酮。2,适应证男性性腺功能减退者，评估睾丸

21、间质细胞功能。3 .禁忌证无明确禁忌。4 .试验方法 单次肌内注射HCG2 000-5 000U,注射前 及注射后24、48、72小时分别采血测定睾酮水 平；或肌内注射HCG2 000U,每周2次，连续2周，注射前、注射后第4、7、10、14天分别采血测定睾酮 水平。5 .结果解读 原发性性腺功能减退者HCG刺激后血睾酮 无明显增高，而继发于垂体功能低下的睾丸间质 细胞功能减退 者于HCG刺激后血睾酮明显升高。睾酮3.47nmol/L (100ng/dl)提示存在睾丸间质细胞，睾 酮2 10.41nmol/L (300ng/dl)提示间质细胞功能良好。6 .注意事项该试验存在假阴性可能，必要时

22、重复试验或试验性HCG治疗3个月，观察睾酮水平变化。 推荐阅读1. KAISER U, HO K K Y. Pituitary physiology and diagnostic evaluation M MELMED S, POLONSKY KS, LARSEN PR, et al. Williams textbook of endocrinology. 13th ed. Philadelphia： Elsevier Saunders, 2016： 176-299.2. CLEMMONS D R. NIEMAN L K. Approach to the patient with endocrine disease M #GOLDMAN L, SCHAFER A I. Goldman-Cecil medicine. 26th ed. Philadelphia： Elsevier Saunders, 2020： 1430-1431.