按功能付费功能评估用表.docx

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附件3-2功能综合评定量表FCA项目评定日期运劫功 能A白我 照料1进食2修饰3洗澡4穿上衣5穿下衣6用厕B切为肌 控制7排便管理8排尿管理C转移9床椅转移10卫生间11浴池/浴室D行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能总分认钊功 能E交流14视听理解15语言表达F科会 认知16社会交往17解决问题18记忆认知功能总分FCA总分评估人每个项目最高评分6分，最低评分1分。6分表示患者能完全独立完成项目，不需要帮助；5分能独立完成，不需帮助，但需要借助一定器械，或仅需 监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助；4分需要较少的帮助（患者能完成75%或以上）；3分需要中等程度的帮助（患者能完成50%或以上）；2分需要最大程度的帮助（患者只能完成25%或以上）；1分完全依赖帮助或无法进行测试（患者只能完成25%以 下）。功能综合评定量表FCA总分108分，最低18分。108分完全独立90107分有条件的独立7289分基本独立5471分轻度依赖3653分中度依赖1935分重度依赖18分完全依赖