2022年首次病程记录-首次病程记录模板范文.docx

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1、首次病程记录患者童晓燕，女，27岁。因“颈部肿大伴疼痛一月余，疼痛进行性加重20天”于2022 年11月8日入院。病史特点如下：患者系青年女性。自述1月余前感冒，有明显鼻塞、咽痛等上呼吸道感 染病症。10月1日出现发热，体温自测37.5摄氏度，右侧颈部肿大伴疼痛，有轻微压痛， 吞咽时疼痛，疼痛加剧时向右侧头面部放射伴四肢发冷，自服止痛药布洛芬，无缓解。同时 出现爬楼后气喘心累，活动耐量下降。步行超10分钟即自感较累，汗多，夜间畏寒，食欲 增强，食量增大，自述易感饥饿，体重先下降后逐渐恢复，具体变化不详。10月5日于自 贡市第一人民医院就诊，行血常规、血生化、甲功、甲状腺彩超、心电图等检查。血生

2、化提 示CRP： 11.4mg/L,甲功检查示TSH： 0.088mlU/L,彩超提示甲状腺双侧叶见多个弱回声区, 甲状腺右叶多个低回声团。诊断亚甲炎，予甲强龙口服治疗。治疗后病症明显缓解，激素减 量后病症反复，出现左侧颈部疼痛并放射至左侧头面部，多汗。为求进一步诊治来我院。患 者自患病以来，体重先下降后恢复，大便次数增多，暗黑色，小便未见异常，精神尚可，疼 痛时难以入眠,，食欲增加，食最增大。既往身体状况良好。19年前因外伤致动脉出血输血, 具体不详，对青霉素过敏。14岁接种乙肝疫苗，2年前于自贡市保健院检查为乙型肝炎，未 予特殊处理。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。月经规律，初潮13

3、岁，月经周期 30天，月经期3天。月经量少，色暗红，有血凝块。末次月经，阴道无异常分泌物。G3P1, 丈夫、孩子体健，否认家族遗传病史及慢性传奥病史。查体示甲状腺II度肿大，触诊有沙粒 感，局部轻微触痛，无结节。初步诊断：亚急性甲状腺炎诊断依据：1.病症出现前有上呼吸道感染病症。2.甲状腺肿大，有疼痛、压痛。早期表现 为高代谢症候群，后转为甲状腺功能减退表现。3.外院甲状腺功能检测提示TSH降低，CRP 增高。超声检查甲状腺多发低密度局灶病变。鉴别诊断：1.急性化脓性甲状腺炎。支持点：1.病症出现前有明显上呼吸道感染病症。2.发热，甲状腺疼痛伴耳、下颌或头颈 部放射痛。不支持点：1.除持续性低热外，全身中毒病症不明显。2.外院血常规未见白细胞数量异常。 3.查体甲状腺触痛轻微。下一步诊疗方案：1.向上级医生汇报病情。2.向患者及家属交代病情，签署知情同意书等。3.完善血常规、 尿常规、大便常规、血生化1+4、甲状腺功能（TSH、FT3、T3、FT4、T4）测定、甲 状腺彩超、输血免疫、心电图等检查。病例记录者：