腰椎间盘突出症临床路径一.pdf

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1、-.腰椎间盘突出症临床路径一腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术（二）诊断依据根据诊疗指南-骨科学分册，外科学（下册）1.症状：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状的阳性体征。3.影像学：有腰椎间盘突出或脱出，压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据诊疗指南-骨科学分册，外科学（下册）1.腰椎盘突出症诊断明确。2.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

2、入路径。3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（五）标准住院日位7-15天。（六）术前准备3-5天。1.必须检查的项目。（1）血常规、尿常规、大便常规；-.可修编.-.（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血全套；（4）输血前四项；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI；2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（年龄60岁或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊；（七）选择用药。抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉。2.手术方式:小开窗髓核摘除术。3.输

3、血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。1.必需复查的检查项目：血常规、电解质、双下肢血管彩超。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行（2）术后镇痛：参照骨科常见的处理专家建议；（3）激素、脱水药物和神经营养药物-.可修编.-.（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无异常。2.伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象3.术后症状明显缓解4.没有需要住院处理的并发症和/或并发症。-.可修编.-.腰椎盘突出症临床路径表单1.适用对象：第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术2.患者：性别：年龄

4、：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-15 天时间住院第 1 天主要1.询问病史及体格检查诊疗2.完成病历书写工作3.开化验单及相关检查4.上级医师查房及评估重点长期医嘱：医嘱1.脊柱外科护理常规2.二级护理3.饮食4.患者既往基础用药临时医嘱：1.血常规、尿常规、大便常规2.凝血全套3.输血前四项4.肝肾功能、电解质、血糖5.胸片、心电图6.腰椎平片、过屈过伸位片，7.腰椎 MRI备选：8.肺功能9.超声心动图主要1.入院宣教：介绍病房环境、设施和护理设备工作2.入院护理评估病情变异无有，原因；1.住院第 2 天1.上级医师查房2.继续进行相关检查3.根据化验和相

5、关检查结果，对患者的手术风险进行评估4.必要时请相关科室会诊长期医嘱：1.脊柱外科护理常规2.二级护理3.饮食4.患者既往基础用药临时医嘱：1.椎间盘 CT2.请相关科室会诊1.宣教2.观察患者病情变化3.心理和生活护理无有，原因；1.-.可修编.-.记录2.护士签名医师签名时间住院第 3-4 天（手术前日）住院第 4-5 天（手术日）1.2.3.4.5.6.手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代病情及术后注意事项主要1.行术前讨论，确定手术方案诊疗2.完成术前准备与术前评估工作3.完成病历书写4.签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书5 向患者及

6、家属交代病情及围手术期注意事项重点长期医嘱：医嘱1.脊柱外科护理常规2.二级护理3.饮食4.患者既往基础用药临时医嘱：1.拟于明日上午 9 点在硬膜外麻醉下行小开窗髓核摘除术2.术前禁食水3.术前导尿4.术前备皮5.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮试6.头孢唑林钠2.0 或克林霉素0.6 或哌拉西林他唑巴坦 2.25 加入 0.9%生理盐水 100ml 静滴，术前 30 分。7.术前晚灌肠2.长期医嘱：（术后医嘱）1.硬膜外麻醉后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食 6 小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24 小时引流量7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口

7、渗血情况9.头孢唑林钠 2.0 或克林霉素 0.6 或哌拉西林他唑巴坦 2.25 加入 0.9%生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松10mg 加入 0.9%生理盐水100ml 静滴，2 次/日。11.奥美拉唑注射液 40mg 加入 0.9%生理盐水100ml 静滴，1 次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd13.塞来昔布 0.2 po bid14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。15.5%葡萄糖 500ml+维生素 c2.0 静滴 1 次/日。临时医嘱：1.心电监护 6 小时2.吸氧 6 小时3.测 Bp、P、R 血氧 q1h*6h4.明晨抽

8、血查血常规、电解质1.时观察患者病情变化主要1.宣教、备皮等术前准备-.可修编.-.护理2.提醒患者明晨禁水、禁食工作病情无有，原因；变异1.记录2.护士签名医师签名时间主 要诊 疗工作住院第 5-6 天（术后第一日）1.术者查房2.完成常规病例书写3.保持引流通畅，注意引流量4.注意观察体温5.注意神经功能变化6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞长期医嘱：1.硬膜外麻醉后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食 6 小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24 小时引流量7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠 2.0或克林霉素 0.6或哌拉

9、西林他唑巴坦 2.25加入 0.9%生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入 0.9%生理盐水 100ml 静滴，1 次/日。11.奥美拉唑注射液40mg加入 0.9%生理盐水100ml 静滴，2 次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。15.5%葡萄糖 500ml+维生素 c2.0静滴 1 次/日。备选：16.曲马多 0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：1.伤口换药住院第 6-7 天（术后第二日）1.上级医师查房2.完成常规病例书写3.根据引流情况，明确是否拔管4.注意观察体温5.注意神

10、经功能变化6.指导患者直腿抬高训练长期医嘱：1.腰麻后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食 6 小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计 24 小时引流量（前 24 小时引流量少于 50ml 则拔管）7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦 2.25加入 0.9%生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg加入 0.9%生理盐水100ml 静滴，2 次/日。11.奥美拉唑40mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，1 次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd

11、14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。15.5%葡萄糖 500ml+维生素 c2.0静滴 1 次/日。备选：16.曲马多 0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：1.换药1.观察患者情况2.术后心理与生活护理2.术后心理与生活护理有 无，原因：1.2.重 点医嘱主要护理1.观察患者情况2.术后心理与生活护理-.可修编.-.工作3.指导患者术后功能锻炼变异有 无，原因：记录1.护 士签名医 师签名时间主 要诊 疗工作住院后第 7-8 天（术后第 3-4 天）1.完成常规病历书写2.注意观察体温3.注意神经功能变化4.前 24 小时引流量少于 50ml 拔管3.指导患者术后功能锻炼有 无

12、，原因：1.住院后第 9-13 天（术后第 5 天-出院前 2 日）1.完成常规病历书写2.注意观察体温3.注意神经功能变化4.注意伤口情况5.双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动重 点医嘱长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.一级护理3.普食/低盐低脂饮食4.轴样翻身5.观察双下肢肌力感觉情况6.观察伤口渗血情况7.停留置导尿8.停抗生素9.地塞米松 10mg 加入 0.9%生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。10.奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1 次/日。11.甲钴胺 0.5mg po tid12.曲马多 0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：根据病情如大

13、便不通：开塞露100ml 保留灌肠长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.二级护理3.普食/低盐低脂饮食4.停用地塞米松5.停奥美拉唑6.甲钴胺 0.5mg po qd7.塞来昔布 0.2 po bid（根据情况）8.曲马多 0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：1.伤口换药主要护理工作-.可修编.-.病情无有，原因：变异1.记录2.护 士签名医 师签名时间主 要 诊疗工作住院后第 10-14 天（出院前日）住院后第 11-15 天（出院日）无有，原因：1.2.1.上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院2.完成出院记录、并按首页、出院证明书等3.向患者交代出院后的注意事项，如：返院复治的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：明日出院出院医嘱：1.出院带药：甲钴胺 1 盒：0.5mg po tid双氯芬酸钠缓释片 1 盒：0.1 po qn2.嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）3.一月后门诊复查4.不适随诊患者办理出院手续，出院重 点 医嘱主要护理工作病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护 士 签名-.可修编.-.医 师 签名-.可修编.