最全腹部损伤.pptx

《最全腹部损伤.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最全腹部损伤.pptx（66页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、21 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5剖腹探查指征是什么?重点内容6 各脏器伤特点及处理原则是什么?第2页/共66页3第3页/共66页44第4页/共66页55每张照片都是一段痛苦的经历！第5页/共66页6什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为腹部损伤 第6页/共66页7 腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 1

2、2%越南战争 10%第7页/共66页8腹部损伤分类腹部损伤分类1.按伤型分类：闭合性：腹壁完好 开放性：（1）穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤（90%以上）（2）非穿透伤 无腹膜破损，偶伴有内脏损伤（3）贯通伤：入口+出口（4）盲管伤：入口 有无合并内脏损伤？外科医师最关注的问题第8页/共66页9第9页/共66页10锐器伤钝器伤火器伤医源性损伤2、按致伤源的性质第10页/共66页11病 因 u开放性：刀刺、枪弹。常见损伤脏器依次为 肝、小肠、胃、结肠、大血管。u闭合性：坠落、碰撞、挤压等。常见损伤脏器依次为 脾、肾、小肠、肝、肠系膜。u胰、十二指肠、膈、直肠位置深损伤机率小。第11页/共66页

3、12 贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性病因及分类第12页/共66页13 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤穿透伤 钝性伤钝性伤肝肝 3737脾脾26.226.2小肠小肠 26 26 肾肾 24.224.2结肠结肠 16.5 16.5 肝肝 16.216.2大血管大血管 11 11 系膜系膜 2525系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 胰胰 1.4 1.4 脾脾 7 7 膈膈 1.11.1膈膈 5.55.5肾肾 5 5胰胰 3.53.5十二指肠十二指肠 2.52.5其其 它它 第13页/共66页14 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏

4、 伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态第14页/共66页15病病 理理 病理方面引起组织的断裂、坏死、出血、渗漏、和功能障碍。1、空腔脏器破裂：腹膜炎和继发性感染为主 2、实质性脏器破裂：出血致失血性休克的发生。3、损伤排序：小肠、脾、肝脏、肾脏、大肠、肠系膜、胃十二指肠和胰脏。第15页/共66页16临床表现 单纯腹壁损伤实质性脏器（肝、脾、肾、胰等）损伤：主要表现为内出血，休克，腹膜炎空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）损伤：主要表现为腹膜炎及胃肠道症状；迅速扩散至全腹部，导致感染，甚至感染性休克。胃液、胆汁、

5、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。空腔、实质脏器兼有损伤第16页/共66页17第17页/共66页18诊诊 断断有无内脏损伤？什么性质的脏器受到损伤？是否有多发损伤？诊断遇到困难怎么办？第18页/共66页19重点：受伤过程+体征 急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。诊诊 断断第19页/共66页20问题一、有无内脏损伤？问题一、有无内脏损伤？u详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。u重视全身情况的观察：脉搏，呼吸，体温，血压。u全面而重点查体：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，

6、肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。u必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。第20页/共66页21 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血第21页/共66页22 哪类脏器损伤？1 首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主 空腔脏器损伤：以腹膜炎为主第22页/共66页23第23页/共66页24第24页/共66页25问题二、什么脏器受到损伤？问题二、什么脏器受到损伤？有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打

7、击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者）提示肝、脾伤。有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。第25页/共66页26 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤合并腹外脏器损伤腹外损伤累及腹内脏器开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。穿透伤应注意出入口可能不在腹部腹壁切线伤不排除伤及内脏出入口及伤道不一定成直线伤口大小与伤情不一定成正比第26页/共66页271、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射

8、性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜探查8、剖腹探查 诊断有困难怎么办？第27页/共66页28第28页/共66页29第29页/共66页30腹腔穿刺点及腹腔灌洗腹腔穿刺点及腹腔灌洗第30页/共66页31 诊断性腹腔灌洗术 A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。第31页/共66页32第32页/共66页33 不能确定有否内脏伤?严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60

9、分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食)第33页/共66页34剖腹探查指征1.1.早期有休克征象，并逐渐加重；早期有休克征象，并逐渐加重；2.2.持续、剧烈腹痛，范围扩大；持续、剧烈腹痛，范围扩大；3.3.有明显腹膜刺激征；有明显腹膜刺激征；4.4.气腹征（膈下游离气体）气腹征（膈下游离气体）5.5.移动浊音阳性移动浊音阳性6.6.呕血、便血、血尿呕血、便血、血尿7.7.直肠指检前壁压痛、波动感，甚至指套染血直肠指检前壁压痛、波动感，甚至指套染血8.8.肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀9.9.全身情况有恶化

10、趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉脉 快快,T,WBC,T,WBC上升上升10.RBC10.RBC进行性下降进行性下降11.BP11.BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降12.12.腹穿阳性腹穿阳性第34页/共66页35治治 疗疗 内脏伤处理原则:强调全局观念 治疗顺序:心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤第35页/共66页36 防治休克是治疗中重要环节 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血

11、空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.第36页/共66页37 非手术治疗适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持 第37页/共66页38麻醉的选择；麻醉的选择；切口的选择；切口的选择；切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血；切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血；探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空

12、肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。手术治疗手术治疗第38页/共66页39处理原则处理原则先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤.对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。第39页/共66页40处处 理理腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。损伤是一致的。穿透性开放损伤和闭合性腹

13、内损伤多需手术。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。腹腔脏器脱腹腔脏器脱出消毒碗覆盖，手术室回纳。出消毒碗覆盖，手术室回纳。高度怀疑腹内脏器损伤做好急诊手术准备。高度怀疑腹内脏器损伤做好急诊手术准备。防治休克，力防治休克，力争血压争血压90mmHg90mmHg，否则边抗休克急诊开腹止血。，否则边抗休克急诊开腹止血。应全面应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏

14、器损伤。第40页/共66页41 发病情况：在开放性损伤中约为10%，闭合性损伤时20-40%。脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。有病变者更易破裂。病理分型：中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。u临床特点：真性破裂占85%，上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）损伤居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不止。脾破裂脾破裂第41页/共66页42u 脾损伤分级脾损伤分级 级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术见裂伤长 5cm，深 1cm 级：裂伤长 5cm，深 1cm，脾门未累及或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损 级：脾广

15、泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损u脾切除后凶险性感染（OPSI）1%肺炎球菌为主，婴幼儿多见，儿童尽量保脾。第42页/共66页43 脾破裂第43页/共66页44 脾破裂处理原则：处理原则：1 1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输。回输。2 2、保命第一，保脾第二。、保命第一，保脾第二。3 3、保脾手术方式：、保脾手术方式：修补、脾修补、脾A A结扎、部分切除结扎、部分切除生物胶、脾移植（儿童）、探察协助诊断。生物胶、脾移植（儿童）、探察协助诊断。4 4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾。、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾。5 5、术后并发症：脾切除后凶险

16、性感染、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSIOPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。第44页/共66页45 脾破裂第45页/共66页46 脾破裂第46页/共66页47肝破裂肝破裂u发病情况：在各种腹部损伤中占15-20%，右肝较左 肝易损伤。u病理分型：同脾脏。u临床表现：与胆道相通，当较大的胆管断裂时，可能有较重的腹膜炎体征。与消化道相通，可能有胆道出血所致的便血、呕血。肝V主干损伤有空气栓塞的可能。中央型容易发展成肝脓肿。第47页/共66页48右肝较左肝多见。与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂严重。肝破裂的病理分类：肝破裂：肝包膜

17、和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。肝破裂第48页/共66页49第49页/共66页50 肝破裂 非手术治疗肝破裂的指征入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤胃轻度。未发现其他内脏合并伤。第50页/共66页51 在保守治疗过程中，还必须明确如下两点1、经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复很快恢复正常，并保持稳定。2、反复B超检查，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但是对于非手术治疗指征不确切或把握不大时，一定要慎用第51页/共6

18、6页52肝破裂的手术治疗肝破裂的手术治疗u原则：彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅原则：彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅的引流。的引流。uu手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：肝门血流阻断，尽快查明伤情：肝门血流阻断，尽快查明伤情：肝门血流阻断，尽快查明伤情：肝门血流阻断，尽快查明伤情：30303030分分分分/次，肝硬次，肝硬次，肝硬次，肝硬化化化化15151515分分分分/次，分次进行次，分次进行次，分次进行次，分次进行 肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填肝修补：结扎出血

19、点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔入裂口，不留死腔入裂口，不留死腔入裂口，不留死腔 肝总肝总肝总肝总A A A A、肝左、肝右、肝左、肝右、肝左、肝右、肝左、肝右A A A A结扎术结扎术结扎术结扎术 肝部分组织切除术肝部分组织切除术肝部分组织切除术肝部分组织切除术 纱布块填塞法纱布块填塞法纱布块填塞法纱布块填塞法 累及肝累及肝累及肝累及肝V V V V主干、下腔主干、下腔主干、下腔主干、下腔V V V V破裂的处理破裂的处理破裂的处理破裂的处理uu术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘术后并发症：感染、出血（胆道

20、）、胆瘘u无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流第52页/共66页53胃和十二指肠损伤胃和十二指肠损伤u胃损伤胃损伤发发病病：闭闭合合伤伤仅仅在在膨膨胀胀时时偶偶发发，穿穿透透伤伤时时多多见见，常常伴伴肝肝脾脾横横膈膈胰胰损损伤伤，胃胃镜镜检检查查、吞吞入入锐锐器器亦亦可可致伤。致伤。临临床床表表现现：全全层层破破裂裂剧剧烈烈腹腹痛痛、腹腹膜膜刺刺激激征征，单单纯纯后后壁壁破破裂裂临临床床表表现现不不典典型型，未未及及全全层层无无明明显显症症状。状。处处理理：手手术术探探查查须须切切开开胃胃结结肠肠韧韧带带探探查查后后壁壁，还还应应注注意意大大小小网网膜膜附附着着处处。边边缘缘整整齐齐直直接

21、接缝缝合合，有有挫伤修整后缝合，损伤广泛部分切除。挫伤修整后缝合，损伤广泛部分切除。第53页/共66页54u 十二指肠损伤十二指肠损伤特点：损伤少见特点：损伤少见(3.7-5%)(3.7-5%)，常于二、三部，常于二、三部(75%(75%以以上）上）损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断，损伤在腹损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊。危险性：死亡危险性：死亡率、并发症发生率相当高。早期死率、并发症发生率相当高。早期死亡主要因严重合并伤尤其是腹部大血管伤，后期亡主要因严重合并伤尤其是腹部大血管伤，后期死亡十二指肠瘘致感染、出血、衰竭。死亡

22、十二指肠瘘致感染、出血、衰竭。第54页/共66页55十二指肠损伤十二指肠损伤诊断线索:右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在砥前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感第55页/共66页56十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)第56页/共66页57小肠破裂小肠破裂发发病病

23、情情况况：因因其其占占据据腹腹腔腔大大部部分分空空间间，故故受受伤伤机机会较多。会较多。病病理理：多多种种损损伤伤方方式式：裂裂口口、横横断断、密密集集多多处处、严重挫伤、系膜受伤严重挫伤、系膜受伤临临床床表表现现 ：局局限限性性和和弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎，少少数数有有气气腹腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔表现，但是没有并不能否定小肠穿孔第57页/共66页58 小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重 (2).肠管多处破裂 (3).肠管大部分或完全断裂 (4).肠系膜损伤影响血循环 (5).肠管严重挫伤、血运障碍 (6).肠

24、壁或系膜内大血肿第58页/共66页59结肠破裂结肠破裂发病情况：较小肠的发病率低病理：破口可位于腹腔内或者腹膜后临床表现：腹膜炎出现较晚，但较严重（结 肠内液体成分少而细菌多）腹膜后感染手术方式：决定于受伤的严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、血供差、含菌量大的特点。A A 一期清创，引流；二期缝合：肠造口或肠外置，3-43-4周后关闭瘘口（腹腔严重污染、复合伤严重、伴严重基础疾病、失血性休克严重、高龄、手术时间延误）B B 一期修补，近端减压 C C 一期修补(破裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠）。第59页/共66页60直肠损伤直肠损伤 u发病情况：发病率低，腹

25、膜返折上下均可受 到损伤u临床表现：腹膜返折以上，同结肠损伤腹膜返折以下，表现为直肠周围感染、肛门排血、排尿，会阴、骶尾、臀部等开放伤有粪便排出，尿中有粪。u治疗：上段破裂：剖腹修补、乙状结肠双筒造口 下段破裂：充分引流、乙状结肠造口第60页/共66页61胰腺损伤胰腺损伤u发病情况发病情况 ：占腹腔脏器损伤的：占腹腔脏器损伤的1-2%1-2%，死亡率，死亡率 高达高达20%20%u诊断：诊断：受伤机制：压力受伤机制：压力上腹上腹胰胰脊柱脊柱 症状：上腹疼痛症状：上腹疼痛 体征：上腹压痛、肌紧张体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 化验：血、尿淀粉酶化验：血、尿淀粉酶 B B超：胰回声

26、不均，胰周积液超：胰回声不均，胰周积液 CTCT：胰轮廓不完整，胰周积液：胰轮廓不完整，胰周积液第61页/共66页62 胰腺损伤手术方式：1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术术后并发症：胰瘘。处理：引流，善宁，营养。第62页/共66页63腹膜后血肿腹膜后血肿发发病病情情况况：见见于于各各种种外外伤伤后后，伤伤及及腹腹膜膜后后的的器器官官，以及腹膜后的骨折等以及腹膜后的骨折等病理：病理：在腹膜后间隙形成大小不等的血肿在腹膜后间隙形成大小不等的血肿临床表现：较小的血肿：无明显的特异

27、表现临床表现：较小的血肿：无明显的特异表现 较较大大的的血血肿肿：内内出出血血休休克克、腰腰背背 痛痛、肠肠麻麻痹痹、腰腰胁胁部部瘀瘀斑斑、血血尿尿（尿尿路路损损伤伤）、里急后重（血肿进入盆腔，刺激直肠）里急后重（血肿进入盆腔，刺激直肠）B B超和超和CTCT检查具有意义检查具有意义第63页/共66页64 腹膜后血肿的治疗腹膜后血肿的治疗 1 1 抗休克，抗感染（感染是最重要的并发症）抗休克，抗感染（感染是最重要的并发症）2 2 剖腹探查：剖腹探查：血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管 无血肿扩大则不予切口后腹膜无血肿扩大则不予切口后腹膜 3 3 如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰 腺或腹腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器脏器控制出血可用结扎止血或纱布压迫控制出血可用结扎止血或纱布压迫第64页/共66页65 复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?第65页/共66页66感谢您的观看！第66页/共66页