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1、脑出血脑出血 朱一飞什么叫脑出血什么叫脑出血脑出血(cerebral hemerrhage)指脑内血管破裂，导致脑实质内出血。外伤性因素所致称外伤性脑出血；非外伤性称自发性脑出血，又称原发性脑出血。80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起，故也称高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。严严 重重 性性脑出血发病率高占各类型卒中的20%30%是致残率、病死率最高的脑卒中类型脑供血系统脑供血系统 脑的动脉血液供应来自：一 颈内动脉系统二 椎基底动脉系统 颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉经破裂孔进入颅内，颅内段穿硬脑膜经海绵窦，依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动、大脑前动脉（视交叉旁分出），终支

2、为大脑中动脉。颈内动脉系统供应额叶，颞叶、顶叶和基底核等大脑前3/5的血流，又称脑的前循环。椎基底动脉系统椎基底动脉系统 双侧椎动脉入颅后分出小脑后下动脉，行至桥延沟汇合成基底动脉，依次分出小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉，至脚间窝基底动脉分成左右两条大脑后动脉。椎基底动脉系统椎基底动脉系统两条大脑后动脉向上呈环状，并发出多支丘脑穿通支、丘脑膝状体穿通支和脉络膜后动脉，皮层支供应大脑颞叶底面和枕叶。椎基底动脉系统供应脑后部2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑的血液，又称脑的后循环。脑的血管脑的血管脑的血管脑的血管脑的血管脑的血管l l两条大脑前动脉之间有前两条大脑前动脉之

3、间有前两条大脑前动脉之间有前两条大脑前动脉之间有前交通支连接起来，两侧颈交通支连接起来，两侧颈交通支连接起来，两侧颈交通支连接起来，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间，内动脉与大脑后动脉之间，内动脉与大脑后动脉之间，内动脉与大脑后动脉之间，有后交通支连接起来，构有后交通支连接起来，构有后交通支连接起来，构有后交通支连接起来，构成脑底动脉环。当此环的成脑底动脉环。当此环的成脑底动脉环。当此环的成脑底动脉环。当此环的某处血液障碍时，可互相某处血液障碍时，可互相某处血液障碍时，可互相某处血液障碍时，可互相调节供应。此外，颈内动调节供应。此外，颈内动调节供应。此外，颈内动调节供应。此外，颈内动脉通过眼动脉，

4、还可以与脉通过眼动脉，还可以与脉通过眼动脉，还可以与脉通过眼动脉，还可以与面、上颌、颞浅等动脉吻面、上颌、颞浅等动脉吻面、上颌、颞浅等动脉吻面、上颌、颞浅等动脉吻合。椎动脉还有许多途径合。椎动脉还有许多途径合。椎动脉还有许多途径合。椎动脉还有许多途径与大脑表面的动脉吻合，与大脑表面的动脉吻合，与大脑表面的动脉吻合，与大脑表面的动脉吻合，侧支循环非常丰富。因此，侧支循环非常丰富。因此，侧支循环非常丰富。因此，侧支循环非常丰富。因此，有时某一动脉发生阻塞时，有时某一动脉发生阻塞时，有时某一动脉发生阻塞时，有时某一动脉发生阻塞时，可由侧支循环代偿，临床可由侧支循环代偿，临床可由侧支循环代偿，临床可由

5、侧支循环代偿，临床上可不出现症状上可不出现症状上可不出现症状上可不出现症状。病因与发病机制病因与发病机制*高血压脑动脉硬化，导致脑内小动脉微动脉瘤破裂，是脑出血最主要的病因最主要的病因。*导致脑动脉管壁薄弱的疾病：先天性动脉瘤、脑动静脉畸形、淀粉样脑血管病、动脉炎、moyamoya病等。*颅内肿瘤破坏血管，引起瘤卒中。病因与发病机制病因与发病机制*有出血倾向的全身疾病：如白血病、血小板减少症、血友病等。*继发于脑梗塞的出血，出血性脑梗塞。*治疗:溶栓、抗凝、抗血小板治疗等。*原因不明。发发 病病 机机 制制 高血压性脑动脉硬化，导致脑内细小动脉透明变性、纤维束样坏死，病变动脉壁在血流冲击下形成

6、微动脉瘤。血压急剧升高时可破裂出血。薄弱的纤维素样坏死动脉壁也易破裂出血。发发 病病 机机 制制 脑动脉中层薄弱，肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层，管壁较薄，豆纹动脉从豆纹动脉从大脑中动脉主干呈直角发出大脑中动脉主干呈直角发出，这种解剖结构在血压骤然升高时易因压力的变化导致豆纹动脉破裂出血豆纹动脉破裂出血。病病 理理 脑出血多为深穿支破裂所致，豆纹动脉最常见，故血肿多发生在大脑半球基底核区，其次在脑叶、脑干和小脑。血肿大小不一。出血可直接破坏脑组织，同时血肿挤压周围结构，引起脑水肿。病病 理理 出血使颅内容积增大、破坏颅内内环境稳定、脑组织水肿，致颅内压增高，严重时可引起脑疝。血肿可破入脑室或

7、蛛网膜下腔。临临 床床 表表 现现*多发生于50岁以上有高血压病史且控制不良的患者。*常发生于活动状态或情绪激动时。*突然发病，数分钟至数小时症状达高峰。*发病时血压明显升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。临临 床床 表表 现现*临床表现轻重取决于出血量和出血部位。*出血量小者，可表现某一单纯症状或体征，全脑症状轻或无，出血量大者，立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿甚至脑疝。*脑干出血即使出血量不大，病情也较凶险。也有临床表现较轻者。临床按出血部位分以下类型临床按出血部位分以下类型基底核出血一 壳核出血：即内囊外侧型，（多为外侧豆纹动脉破裂引起）：*血肿向内压近内囊对侧偏瘫、偏身

8、感觉障碍、同向偏盲，位于优势半球可有失语。*出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室高颅压、昏迷甚至脑疝死亡。基底核出血二 丘脑出血：即内囊内侧型，典型表现是偏身感觉障碍。*向外压迫内束“三偏”*向内破入脑室高热、昏迷、瞳孔改变。*向下扩展损伤丘脑下部和脑干高热、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则，继发脑干功能衰竭死亡。脑 叶 出 血 为皮质下白质出血。老年人多为高血压动脉硬化或血管淀粉样变性、青年人多为先天性脑动静脉畸形或动脉瘤所致。脑 叶 出 血*小量出血症状轻，酷似脑梗死*出血破入蛛网蟆下腔，致继发性蛛网膜下腔出血，表现头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，易误诊为原发性蛛网膜下腔出血*脑叶出血大量出血可有意

9、识障碍及相应脑叶机能病损的症征脑 叶 出 血1 额叶精神异常、摸索、强握等2 颞叶幻视、幻听，精神症状，感觉性失语等3 顶叶单下肢感觉障碍、失用、体像障碍等4 枕叶皮质盲脑 干 出 血 一 中脑出血*出血量少同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。*大量出血深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。脑 干 出 血二 脑桥出血 占脑干出血80%以上。*出血量大可立即昏迷，由一侧偏瘫迅速进展为四肢瘫、针尖样瞳孔，中枢性高热、呼吸不规则，伴多脏器功能急性损害，多在48小时内死亡。*小灶性出血症状轻微，意识情楚，表现眩晕、交叉性瘫痪或感觉障碍，予后较好。脑 干 出 血三延髓出血 四 原发性延髓出

10、血少见。多为桥脑出血扩五展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸六节律不规则，心律紊乱迅速死亡。小 脑 出 血 多发生于一侧小脑半球，首发症状多为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。病变同侧肢体共济失调，眼球震颤，多无肢体瘫痪。累及桥脑可伴有周围性面瘫或一侧外展神经麻痹。小 脑 出 血小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡。*出血量大血肿压迫脑干，可致昏迷、四肢瘫，甚至枕大孔疝死亡。*出血量小症状轻、仅表现眩晕、头痛，可无阳性体征，恢复快，予后好。脑 室 出 血 临床表现因出血量、脑室积血量及是否 阻塞脑脊液通路而异。脑 室 出 血出血量小头痛、恶心呕吐、颈部抵抗，Ker

11、nig征阳性，伴或不伴有意识障碍，（应与蛛网膜下腔出血鉴别）予后好。出血量大脑室铸型，阻塞脑脊液循环，表现立即昏迷，四肢瘫，瞳孔先缩小，随后散大，高热，呼吸深大，去大脑强直，多数迅速死亡。辅辅 助助 检检 查查1 头部CT：可及早发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、出血量、脑水肿程度、脑室系统情况，临床怀疑脑出血应立即行颅脑CT检查，对指导治疗、估计预后有重要价值。辅辅 助助 检检 查查2 头颅MRI：对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。呈短T1、长T2信号。但耗时较长，不如CT简便、快捷。3 脑血管照影（DSA、MRA、CTA）可显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤、血

12、管畸形。辅辅 助助 检检 查查4 腰穿脑脊液检查：脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排除脑出血。有CT，一般工作为常规检查，无CT时，病情不十分危重，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿。5 血、尿常规、血糖、电解质检查：有助于鉴别诊断和了解患者全身状况。诊诊 断断 1有较长期高血压病史，活动中或情绪激动时突然发病，根据血压明显增高，有头痛、呕吐，不同程度意识障碍等全身症状，和偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体症，通常可做出脑出血临床诊断。2 CT见到脑出血病灶可以确诊。鉴鉴 别别 诊诊 断断 其他类型脑卒中；主要是病因的判断。脑外伤后硬膜下出血；内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低

13、血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值 治治 疗疗*控制脑水肿、颅高压，防止脑疝是脑出控制脑水肿、颅高压，防止脑疝是脑出血急性期治疗的关键。血急性期治疗的关键。急急 性性 期期 治治 疗疗 1 一般治疗:*原则上就地治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。*保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。*降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。药物冬眠降温必须十分慎重。急急 性性 期期 治治 疗疗2 脱水降颅压:*20甘露醇125250ml静脉滴注 1次/6

14、8h*速尿2040mg 静脉推注，1次/68h，或与甘露醇交替使用。*20或25人血清白蛋白50100ml静脉滴注，12次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间较长，又可避免低血压。急急 性性 期期 治治 疗疗注意事项：*根据病情轻重和临床变化，应随时调整脱水剂用量，一般需用1周左右，根据病情可适当缩短或延长。停用时应逐渐减量。*注意水电解质平衡和肾功能情况。急急 性性 期期 治治 疗疗注意事项：*肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。*对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。急急 性性 期期

15、治治 疗疗高血压的处理：*一般主张维持在20.021.3/12.013.3KPa（150160/90100mmHg）为宜，目前认为收缩压200mmHg，舒张压120mmHg时才须降压处理，应采用容易控制药量的降压方法。急急 性性 期期 治治 疗疗*血压持续过低，无论药物或是病变所引起，都应用升压药物如多巴胺以维持所需的血压水平，防止脑损害的进一步加重。*脑出血时颅压升高，反应性血压升高，所以应首先降颅压，可暂不使用降压药物。但血压过高又易致再出血，故应针对病情个体化处理。急急 性性 期期 治治 疗疗止血剂和凝血剂：对高血压性脑出血无效，但在出血早期使用与否有争议。因凝血障碍性疾病所致的脑出血必

16、须应用。手手 术术 治治 疗疗*内科治疗病情不断变化，CT证实血肿继续 扩大者。*小脑、丘脑出血量10ml或血肿直径3cm者，壳核出血30ml，或明显颅高压者，保守治疗无效的重症患者。手手 术术 治治 疗疗手术方法的选择应根据具体情况决定。目前用于临床的有开颅血肿清除术，经颅穿刺吸除术、脑室引流术等方法。并并 发发 症症 处处 理理1 上消化道出血：*甲氰咪胍、洛塞克等药物静脉滴注。*冰盐水胃内降温，口服或胃饲止血剂（凝血酶、云南白药等）*严重出血者需输新鲜血。*早期胃肠营养可减少胃肠道出血的发生。并并 发发 症症 处处 理理2 肺部感染*按时翻身拍背，及时清除口腔及气管内分泌物，防止反流、误

17、服。*应用敏感、足量的抗生素。恢恢 复复 期期 治治 疗疗*瘫痪肢体的运动锻炼、语言训练等康复治疗，促进功能恢复。*控制高血压，预防复发。预预 后后*出血量大，全身情况差者，死亡率高。*脑干出血病死率达70%，大脑半球出血约20%，总的病死率为3040。*存活者残废率达70。蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%8%。【病因】颅内动脉瘤，最常见，占5085；脑血管畸形，主要是动静脉畸形(AVM)，青少年多见，约占2左右；脑底异常血管网病(moyamoya病)，约

18、占1；其他，夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。危险因素包括吸烟、高血压、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且更常出现多发性动脉瘤。发病机制颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤破裂的破裂的危险因素危险因素：年龄偏大年龄偏大动脉瘤的大小和部位动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的既往发生过由于动脉瘤导致的SAHSAH（危险因素增加（危险因素增加1111倍）倍）动脉瘤家族史动脉瘤家族史高血压高血压吸烟（增加吸烟（增加1111倍）倍）中到大量饮酒中到大量饮酒使

19、用可卡因使用可卡因身材瘦长身材瘦长怀孕（怀孕（20%20%以上在怀孕和产后的早期破裂）以上在怀孕和产后的早期破裂）SAHSAH的典型临床表现的典型临床表现的典型临床表现的典型临床表现 90%90%存在头痛；存在头痛；存在头痛；存在头痛；经经经经典典典典的的的的头头头头痛痛痛痛：突突突突然然然然、剧剧剧剧烈烈烈烈和和和和持持持持续续续续性性性性，经经经经常常常常伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛爆炸样头痛爆炸样

20、头痛爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”；12%12%感觉到破裂；感觉到破裂；感觉到破裂；感觉到破裂；8%8%头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，92%92%一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%75%表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；66%66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损

21、；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%50%无无无无或或或或仅仅仅仅有有有有轻轻轻轻度度度度头头头头痛痛痛痛和和和和轻轻轻轻度度度度脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征或或或或中中中中度度度度至至至至重重重重度度度度头头头头痛痛痛痛不不不不伴伴伴伴神神神神经经经经功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；75%75%在在在在SAHSAH最初最初最初最初24h24h和第和第和第和第4d4d有颈强直（有颈强直（有颈强直（有颈强直（74%74%、85%85%、83%83%、

22、75%75%）；）；）；）；在最初在最初在最初在最初24h24h：40%40%意识清楚，意识清楚，意识清楚，意识清楚，67%67%言语流利，言语流利，言语流利，言语流利，69%69%运动功能正常；运动功能正常；运动功能正常；运动功能正常；50%50%的的的的表表表表现现现现与与与与脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎相相相相似似似似：头头头头痛痛痛痛、颈颈颈颈项项项项强强强强直直直直、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、畏畏畏畏光光光光和和和和低低低低热；热；热；热；33%33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。主要并发症(1)

23、再出血：是一种严重的并发症。再出血的病死率约为50。发病后24小时内再出血的风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。累计再出血率于病后14天为2021，1月时为30，6月时为40，以后每年为24。临床表现为 在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重新出现等。确诊主要根据上述临床表现、CT显示原有出血增加或腰穿腑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。(2)脑血管痉挛：大约2030的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后35天开始，514

24、天为高峰期，24周后逐渐减少。缺血症状的发生与初期CT显示脑池积血的量有关。临床表现意识改变局灶性神经功能损害体征动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重(3)脑积水：约1 520的患者可出现急性梗阻性脑积水，多发生于出血后l周内。为蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致。临床表现 35的患者在SAH后遗留交通性脑积水表现为精神障碍或痴呆、步态异常和尿失禁，脑脊液压力正常，故也称为正常颅压脑积水。头颅CT或MRI显示脑室扩大。(4)其他：SAH后，约510的患者出现癫痫发作，其中23发生于1个月内，其余发生于1年内。约530的患者出现低钠血症，主要由抗利尿激素分泌不当和游离水潴留引起。少数

25、严重患者因为肺下部损伤可出现神经源性心功能障碍和肺水肿，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。【实验室检查】【实验室检查】【实验室检查】【实验室检查】1.1.颅脑颅脑颅脑颅脑CTCT是确诊是确诊是确诊是确诊SAHSAH的首选检查的首选检查的首选检查的首选检查。尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：1 1）出出出出血血血血量量量量和和和和病病病病情情情情的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度 FisherFisher据据SAHSAH的的严严重重程程度度及及积积血血部部位位分分级级：级级：未未发发现现血血液液。级级：血血液液层层厚厚1mm1mm，遍遍及及整整

26、个个蛛蛛网网膜膜下下腔腔。级：出血层厚度级：出血层厚度1mm1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。级：位脑实质血肿或脑室积血。2 2）推测出血源）推测出血源）推测出血源）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；后交通动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；第第四四脑脑室室出出血血提提示示小小脑脑后后下下动动脉脉与与椎椎动动脉脉接接合合处处动动脉脉瘤瘤。此此外外，有有时时CTCT还可发现多个出血源。还可发现多个出

27、血源。3 3）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。如急性脑积水或脑内血肿等。4 4）CTCT还还还还有有有有助助助助于于于于区区区区分分分分原原原原发发发发性性性性SAHSAH和和和和脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤 外外伤伤性性SAHSAH的的血血液液通通常常局局限限于于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。CTCT检查也有一定的局限性，这是造成检查也有一定的局限性，这是造成检查也有一定的局限性，这是造成检查也有一定的局限性，这是造成SAHSAH临床误诊的原因临床误诊的原因临床

28、误诊的原因临床误诊的原因之一。之一。之一。之一。1 1）CTCT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CTCT扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高。AdamsAdams研究：研究：研究：研究：1d 95%1d 95%，2d 90%2d 90%，5d 80%5d 80%，7d 50%7d 50%。国际合作研究：国际合作研究：国际合作研究：国际合作研究：1d 861d 86，2d 76%2d 76%，5d 58%5d 58%。2 2）少量出血可因少量出血可因CTCT层面范围偏差出现假阴性；层面范围偏差出现假阴

29、性；即使是在出血后即使是在出血后即使是在出血后即使是在出血后12 h12 h内行内行内行内行CTCT检查，采用先进的检查，采用先进的检查，采用先进的检查，采用先进的CTCT机，机，机，机，SAHSAH患者仍有约患者仍有约患者仍有约患者仍有约2%2%的阴性率。的阴性率。的阴性率。的阴性率。Hct Hct 小于小于小于小于30%30%可出现阴性。可出现阴性。可出现阴性。可出现阴性。2.2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有有诱诱发发脑脑疝疝的的危危险险。只只有有在在无无条条件件做做CTCT而而病病情情允允许许的的情情况况下，或下，或CTCT检查阴性而临床又高度疑诊检查阴性

30、而临床又高度疑诊SAHSAH时才考虑进行。时才考虑进行。首首要要的的原原则则是是，从从出出现现头头痛痛到到腰腰椎椎穿穿刺刺的的间间隔隔时时间间至至少少要要6 6 h h，最好在，最好在12 h12 h后进行。后进行。CSF CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血损伤出血损伤出血 病理性出血病理性出血病理性出血病理性出血三管试验三管试验 逐渐变淡（个别无变化）逐渐变淡（个别无变化）均匀一致均匀一致放置试验放置试验 可凝成血块可凝成血块 不凝不凝离心试验离心试验

31、离心试验离心试验 上层液无色上层液无色 红色或黄色红色或黄色潜血试验潜血试验 阴性阴性 阳性阳性细胞形态细胞形态 正常、完整正常、完整 皱缩（无特异性）皱缩（无特异性）出出现现含含RBCRBC的的吞吞噬噬C CCSFCSF压力压力 正常正常 常升高常升高3.3.脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影 DSADSA 是是是是检检检检测测测测动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的金金金金标标标标准准准准 费费时时、微微创创。A A瘤瘤在在操操作作过过程程中中有有可可能能再再次次破破裂裂，总总的的破破裂裂率率为为1%2%1%2%。造造影影后后6 6 h h内内的的破破裂裂率率为为5%5%，高高于预期破裂

32、率。于预期破裂率。若若血血管管造造影影阴阴性性，注注意意最最初初CTCT上上出出血血的的模模式式很很重重要要。CTCT显显示示动动脉脉瘤瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。重重复复血血管管造造影影应应遵遵循循选选择择性性原原则则，如如第第1 1次次造造影影后后有有CVSCVS或或再再出出血血，重重复造影阳性率为复造影阳性率为0-22%(5%)0-22%(5%)。2 2周后行第周后行第周后行第周后行第2 2次动脉造影的指征：次动脉造影的指征：次动脉造影的指征：次动脉造影的指征：1 1）发现血管痉挛；）发现血管痉挛；）发现血管痉挛；）发现血管痉

33、挛；2 2）首次）首次）首次）首次CTCT扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者；3 3）蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血较较较较少少少少或或或或较较较较多多多多，尤尤尤尤其其其其是是是是在在在在SAHSAH后后后后4 4天天天天内内内内CTCT扫扫扫扫描描描描发发发发现现现现大大大大脑脑脑脑纵纵纵纵裂额叶底部大量出血时。裂额叶底部大量出血时。裂额叶底部大量出血时。裂额叶底部大量出血时。MRA MRA 对对直直径径3-15mm3-15mm的的动动脉脉瘤瘤检检出出率率可可达达84%-100%84%-100%，但但显显

34、示示动动脉脉瘤瘤颈颈部部和和穿穿通通支支动动脉脉不不如如DSADSA；对对发发现现血血管管畸畸形形很很有有帮帮助助，但但因因其其空空间间分分辨辨率率较较差差，远远不不能能取取代代。最最近近研研究究表表 明明，每每 例例 患患 者者 至至 少少 发发 现现 1 1个个 动动 脉脉 瘤瘤 的的 敏敏 感感 性性 为为69%100%69%100%，而而检检测测所所有有动动脉脉瘤瘤的的敏敏感感性性为为70%97%70%97%，特异性为特异性为75%100%75%100%。CTA CTA 敏敏感感性性为为85%98%85%98%，与与MRAMRA的的敏敏感感性性相相同同。具具有有微微侵侵袭袭性性。静静脉

35、脉增增强强检检查查危危险险：对对比比剂剂过过敏敏；肾肾功功能能不不全全，脱脱水和糖尿病等。水和糖尿病等。对对MRAMRA检检查查禁禁忌忌症症的的患患者者，例例如如装装有有心心脏脏起起搏搏器器、颅颅内内强强磁磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CTCT检查。检查。鉴别诊断1 1蛛网膜下腔出血与其他脑卒中的鉴别蛛网膜下腔出血与其他脑卒中的鉴别2 2蛛网膜下腔出血与脑膜炎相鉴别结核性、真菌性、蛛网膜下腔出血与脑膜炎相鉴别结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是膜刺激征。尤其是SAHS

36、AH发病后发病后l l2 2周，脑脊液黄周，脑脊液黄变，白细胞增多，因吸收热体温可达变，白细胞增多，因吸收热体温可达37383738度，度，更应与脑膜炎，特别是结核性脑膜炎相鉴别。根更应与脑膜炎，特别是结核性脑膜炎相鉴别。根据脑膜炎发病一般不如据脑膜炎发病一般不如SAHSAH急骤，病初先有发热、急骤，病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅脑脊液有相应的感染性表现、头颅CTCT无蛛网膜下无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。腔出血表现等特点可以鉴别。治疗原原则则是是控控制制继继续续出出血血、防防治治DCVSDCVS、去去除除病病因因和和防防止止复发。复发。（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理1.1.安静卧床安静卧床安静卧床安静卧床2.2.对症处理对症处理对症处理对症处理（1 1）降颅内压：）降颅内压：（2 2）调控血压：）调控血压：（3 3）镇痛、镇静、镇吐：）镇痛、镇静、镇吐：（4 4）控制精神症状：）控制精神症状：（5 5）抗抽搐：）抗抽搐：（6 6）纠正低血钠：）纠正低血钠：治疗3.3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.4.防治防治防治防治CVSCVS 5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗谢谢谢谢