胃十二指肠外科-大学.ppt

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1、 胃十二指肠溃疡与胃癌胃十二指肠溃疡与胃癌 外科治疗外科治疗 Surgical treatment for gastroduodenal ulcer and gastric cancer 第二节第二节 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 外科治疗外科治疗l l一、胃溃疡外科手术适应征一、胃溃疡外科手术适应征l l内科治疗（内科治疗（内科治疗（内科治疗（8-128-12周）无效或愈后复发周）无效或愈后复发周）无效或愈后复发周）无效或愈后复发l l胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡l l线线线线或或或或胃胃胃胃镜镜镜镜证证证证实实实实溃溃溃溃疡疡疡疡较较较较大大大大

2、(2.5(2.5cmcm以以以以上上上上）或或或或高高高高位位位位溃溃溃溃疡疡疡疡（胃底、贲门）（胃底、贲门）（胃底、贲门）（胃底、贲门）l l不能除外恶变或已有恶变不能除外恶变或已有恶变不能除外恶变或已有恶变不能除外恶变或已有恶变l l发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔（年龄在（年龄在（年龄在（年龄在4545岁以上）岁以上）岁以上）岁以上）二、十二指肠溃疡外科手术适应征二、十二指肠溃疡外科手术适应征l l发发生生严严重重并并发发症症（急急性性穿穿孔孔、大大出出血血、幽门梗阻）幽门梗阻）l l

3、内科治疗无效内科治疗无效三、术式三、术式1.胃大部切除（胃大部切除（2/33/4),理论依据理论依据 切除胃窦粘膜，使胃泌素所致胃酸分切除胃窦粘膜，使胃泌素所致胃酸分 泌减少泌减少 切除胃体大部切除胃体大部,使泌酸及蛋白酶的腺使泌酸及蛋白酶的腺 体减少体减少,神经性分泌的作用对象减少神经性分泌的作用对象减少 切除了溃疡好发部位切除了溃疡好发部位(胃窦、十二指胃窦、十二指 肠球部）肠球部）切除了病灶本身，解决了溃汤不愈合切除了病灶本身，解决了溃汤不愈合 的问题的问题毕毕、式优缺点式优缺点：l lBilloth(1881年年):胃大切后胃十二指胃大切后胃十二指肠吻合肠吻合 优点：优点：接近正常生理

4、；接近正常生理；操作简单；操作简单；并发症少并发症少 缺缺点点：十十二二指指肠肠溃溃疡疡伴伴炎炎 症症、瘢痕、粘连时操作困难；瘢痕、粘连时操作困难；胃切除不敢多胃切除不敢多,溃疡易复发溃疡易复发Billoth（1885年）年）胃大部切除加胃空肠胃大部切除加胃空肠吻合吻合优点：优点：切除足够胃，不致张力大；切除足够胃，不致张力大；复发少；复发少；12指肠溃疡不切除也能愈合指肠溃疡不切除也能愈合缺点：缺点：胃肠解剖生理改变；胃肠解剖生理改变；操作复杂；操作复杂；并发症多并发症多术式包括：术式包括：Hoffmeister(霍氏霍氏)法：结肠后法：结肠后,近端对小近端对小 弯；弯；V.Eiseberg

5、(艾氏艾氏)法：结肠前法：结肠前,近端对小弯；近端对小弯；Polya (波氏波氏)法：结肠后，全口，近端对小法：结肠后，全口，近端对小 弯；弯；Moynihan(莫氏莫氏)法：结肠前法：结肠前,全口全口,近端对大近端对大弯；弯；手术注意事项：手术注意事项：切除胃多少切除胃多少胃溃疡胃溃疡50%,12指肠溃疡指肠溃疡 60%吻合口大小吻合口大小3-5cm（23指）指）结肠前或后结肠前或后根据个人习惯及术中所见根据个人习惯及术中所见 与与病病变变性性质质,肿肿瘤瘤需需结结肠肠前前输入袢长短输入袢长短原则尽量短原则尽量短,一般结肠前一般结肠前 （8-10cm)较结肠后较结肠后(6-8cm)长长输入袢

6、与大小弯关系输入袢与大小弯关系根据个人习惯根据个人习惯 与屈氏韧带位置定与屈氏韧带位置定 2.迷走神经切断术迷走神经切断术l l理论依据：理论依据：切切断断迷迷走走神神经经,消消除除了了神神经经性性胃胃酸酸分分 泌泌，从从根根本本上上消消除除了了导导致致12指指肠肠溃溃疡疡发发生生 的的主主要因素要因素 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,减减 少了体液性分泌少了体液性分泌.各术式优缺点：各术式优缺点：l l迷走神经干切断：膈下食管裂孔水平切迷走神经干切断：膈下食管裂孔水平切、造成肝、胆、胰、小肠、造成肝、胆、胰、小肠功能紊乱功能紊乱、胃张力及蠕动减弱、胃张力及蠕动减

7、弱,致胃潴留致胃潴留,易致胃易致胃 溃疡溃疡、食物潴留、食物潴留,腐败而致腐败而致肠炎肠炎,顽固性腹泻顽固性腹泻l l选择性迷走神经切除：胃左迷走神经分选择性迷走神经切除：胃左迷走神经分 出肝支出肝支,胃右左迷走神经分出腹腔支胃右左迷走神经分出腹腔支 以下切断以下切断,另加胃窦成形、胃空肠吻合另加胃窦成形、胃空肠吻合 优点：优点：防止防止其它脏器其它脏器功能紊乱功能紊乱 缺点：、切除常不完善缺点：、切除常不完善,神经可再生神经可再生,易复发易复发 、幽幽门门成成形形使使扩扩约约肌肌功功能能丧丧失失，胆汁反流以及倾倒综合征等胆汁反流以及倾倒综合征等 、胃部分切除后、胃部分切除后其它并发症其它并发

8、症高选迷切高选迷切:在胃壁切断支配胃体底壁细胞的在胃壁切断支配胃体底壁细胞的 迷走神经，保留胃窦迷走神经，保留胃窦“鸦爪鸦爪”优优点点：、消消除除神神经经性性胃胃酸酸分分泌泌同同时时,不不致致 胃潴留胃潴留,不需附加引流术不需附加引流术 、保留幽门功能，减少胆汁反流、保留幽门功能，减少胆汁反流 及倾倒综合征及倾倒综合征 、保留胃正常容积、保留胃正常容积,手术较胃大手术较胃大 切简单切简单缺点：缺点：、仍有、仍有复发复发 、对、对胃溃疡疗效不如胃大切胃溃疡疗效不如胃大切四、术后并发症四、术后并发症（一）毕（一）毕、式术后并发症式术后并发症 1.术后胃出血术后胃出血 早早期期(24小小时时内内):

9、止止血血不不彻彻底底(缝缝合合过过稀稀、结扎不牢、粘膜撕裂）结扎不牢、粘膜撕裂）术后术后710日系吻合口粘膜坏死脱落日系吻合口粘膜坏死脱落 10天后可能为吻合口感染天后可能为吻合口感染 12指肠溃疡大出血急诊手术未切溃疡指肠溃疡大出血急诊手术未切溃疡 处理：保守治疗，未凑效时再手术处理：保守治疗，未凑效时再手术2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂l l原因原因:张力过大，缝合不满意张力过大，缝合不满意 残端血运障碍残端血运障碍 空肠输入袢不通畅空肠输入袢不通畅l l表现表现:术后术后3-6天（早有天（早有12天）天）突突发发右右上上腹腹剧剧痛痛、压压痛痛、反反跳跳痛痛、肌紧张、体温高，血象高肌

10、紧张、体温高，血象高l l处理：立即手术处理：立即手术,48小时内可重新缝合，小时内可重新缝合，残端内置引流残端内置引流,缝合失败则于破缝合失败则于破 口置引流，周围再置引流口置引流，周围再置引流l l预防：预防：注意血运注意血运 缝合免张力缝合免张力 rann吻合吻合 残端造口残端造口3吻合口破裂或漏吻合口破裂或漏l l原原 因因：缝缝 合合 不不 严严、张张 力力 大大、低低 蛋蛋 白白 血血 症症 、组织水肿组织水肿l l表现：术后表现：术后57天天,表现为腹膜炎或局表现为腹膜炎或局 部脓肿与瘘部脓肿与瘘l l处理：早期立即手术处理：早期立即手术,脓肿或瘘则引流、脓肿或瘘则引流、营养支持

11、营养支持4术后梗阻术后梗阻输入袢梗阻输入袢梗阻l l原因：输入袢短成角或长扭曲原因：输入袢短成角或长扭曲l l表现表现:急性完全性（闭袢、绞窄）：急性完全性（闭袢、绞窄）：上腹痛，呕吐频繁，不含胆汁上腹痛，呕吐频繁，不含胆汁 慢性不全性慢性不全性(单纯单纯)：餐后：餐后15 30分钟上腹胀痛或绞痛分钟上腹胀痛或绞痛,呕吐呕吐 大大 量量不含食物胆汁不含食物胆汁,吐后症状无吐后症状无处理处理:急性者立即手术急性者立即手术,切除坏死肠改切除坏死肠改行行oux-y术式术式 慢性者症状不缓解改行慢性者症状不缓解改行Brann 吻合或吻合或Roux-y吻合吻合吻合口梗阻吻合口梗阻l l原因原因:.吻合口

12、过小，胃肠壁翻入过吻合口过小，胃肠壁翻入过 多；多；.吻合口水肿或胃无力或局部功吻合口水肿或胃无力或局部功 能障碍能障碍l l表现：食后饱胀表现：食后饱胀,呕吐食物不含胆汁呕吐食物不含胆汁l l处处理理：禁禁食食,胃胃肠肠减减压压,营营养养支支持持,无无好好转转 手术重新吻合手术重新吻合输出袢梗阻输出袢梗阻l l原因：术后粘连与横结肠系膜滑脱原因：术后粘连与横结肠系膜滑脱l l表现：上腹饱胀，表现：上腹饱胀，呕吐食物含胆汁呕吐食物含胆汁l l处理：症状不缓解立即手术处理：症状不缓解立即手术5.倾倒综合征或低血糖综合征倾倒综合征或低血糖综合征原因：吻合口过大，胃容积小幽门扩约肌原因：吻合口过大，

13、胃容积小幽门扩约肌 功能功能食物速入肠腔致高渗食物速入肠腔致高渗吸吸 引肠内水、引肠内水、5血管扩张血管扩张 血容量血容量；直立牵拉内脏神经；直立牵拉内脏神经引引 起胃肠道、神经、循环症状起胃肠道、神经、循环症状l l表现：进食表现：进食1530分钟出现腹部饱分钟出现腹部饱 胀、恶心、呕吐、绞痛、腹泻、胀、恶心、呕吐、绞痛、腹泻、心悸、出汗、面色苍白、发热、心悸、出汗、面色苍白、发热、无力。进甜食可诱发，另有一种是无力。进甜食可诱发，另有一种是 进食进食24小时发生上述情况，小时发生上述情况，为低血糖综合征为低血糖综合征l l处理：饭后平卧可减轻症状，术后少量处理：饭后平卧可减轻症状，术后少量

14、 多多餐餐,多多食食蛋蛋白白脂脂肪肪少少糖糖,6-12月月 可缓解可缓解,少数需再手术。少数需再手术。6吻合口溃疡吻合口溃疡l l表现：十二指肠溃疡术后病人左上腹痛，表现：十二指肠溃疡术后病人左上腹痛，或背部、下胸痛或背部、下胸痛,可并出血可并出血,也可穿也可穿 孔孔l l原因：输入袢过长原因：输入袢过长,胃窦粘膜未剥胃窦粘膜未剥,胃切除胃切除 不够不够,rann吻合迷走神经切不够吻合迷走神经切不够l l处理：多需手术处理：多需手术7碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎l l原原 因因：毕毕 氏氏 术术 后后,胆胆 汁汁 与与 胰胰 液液 入入 胃胃,胆胆盐盐破破坏坏了了胃胃粘粘膜膜对对的的屏屏障障作

15、作用用,引引起胃粘膜糜烂、溃疡。起胃粘膜糜烂、溃疡。l l表表 现现：上上 腹腹 部部 持持 续续 烧烧 灼灼 痛痛、进进 食食 后后 加加 重，制酸剂无效重，制酸剂无效,胆汁性呕吐胆汁性呕吐,吐后症状吐后症状 无缓解。无缓解。l l处处理理：改改行行oux-y术术,加加行行迷迷走走神神经经切切除。除。8胃肠道吸收功能紊乱胃肠道吸收功能紊乱（二）迷走神经切断术后并发症（二）迷走神经切断术后并发症邻近器官损伤：如食道邻近器官损伤：如食道胃潴留：胃排空下降所致胃潴留：胃排空下降所致,510日日 可恢复可恢复(见于选择性迷切见于选择性迷切)咽咽下下困困难难：迷迷切切后后运运动动失失调调,食食管管炎炎

16、或或周周 围炎。线见食道下端狭窄；围炎。线见食道下端狭窄；14月可缓解月可缓解,否则手术。否则手术。术后近期腹胀腹泻：胃潴留致食物腐败术后近期腹胀腹泻：胃潴留致食物腐败 或小肠、胆道功能紊乱；数月后渐消失或小肠、胆道功能紊乱；数月后渐消失胃小弯坏死穿孔：误扎血管所致。胃小弯坏死穿孔：误扎血管所致。五、胃十二指溃疡急性穿孔五、胃十二指溃疡急性穿孔l l临床表现：临床表现：l l 70%患者有较长时间患者有较长时间溃疡病史溃疡病史，50%在穿孔前溃疡活动，在穿孔前溃疡活动，10%穿孔前无症状，穿孔前无症状，多有暴食、进刺激食物、情绪波动、过多有暴食、进刺激食物、情绪波动、过度疲劳等度疲劳等诱因诱因

17、。l l典型发病：突发典型发病：突发上腹刀割样痛上腹刀割样痛，迅速扩，迅速扩散至全腹；面色苍白、冷汗；恶心呕吐；散至全腹；面色苍白、冷汗；恶心呕吐；6-12小时后小时后稍缓解稍缓解，再后又，再后又加重加重。查体：明显腹膜刺激征查体：明显腹膜刺激征,板状腹板状腹,腹式呼吸腹式呼吸减弱减弱或消失或消失,肝浊音界缩小肝浊音界缩小，肠鸣音肠鸣音 消失消失，80%病人病人膈下游离气体膈下游离气体化验：血白细胞升高化验：血白细胞升高 诊断与鉴别诊断与鉴别急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎治疗：治疗：非手术治疗非手术治疗适应症适应症：症状轻，年老体弱不：症状轻，年老体弱不 能耐受手术能耐受

18、手术手术治疗适应症手术治疗适应症：凡不宜保守治疗者凡不宜保守治疗者方法方法：修补修补 胃大切胃大切(8小时内小时内,炎症轻炎症轻,病史长病史长)腹腔镜下修补腹腔镜下修补六、胃十二指肠溃疡大出血六、胃十二指肠溃疡大出血临床表现临床表现:呕血便血呕血便血,多为柏油样便多为柏油样便,便后晕厥便后晕厥,乏力乏力 出血量与症状关系出血量与症状关系:400,面色苍白面色苍白,脉快脉快,口渴口渴 800,休休克克征征:冷冷汗汗,脉脉细细速速,血血压压下下降降 查体查体:无明显腹部体征或腹胀、上腹轻压无明显腹部体征或腹胀、上腹轻压 痛痛,肠鸣音活跃肠鸣音活跃 化验化验:RBC,Hb鉴别诊断鉴别诊断:门门 脉脉

19、 高高 压压 症症:量量 多多 而而 猛猛,一一 般般 500-1000ml,多呕血多呕血 查体查体:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、静肝脾大、蜘蛛痣、腹水、静脉曲张脉曲张 胆道出血胆道出血:量少量少,200-300,便血为主便血为主,周周期发作期发作,可有寒热、黄疸可有寒热、黄疸 胃癌出血胃癌出血:40岁以上消化道出血应考虑岁以上消化道出血应考虑 糜烂胃炎糜烂胃炎:多见于休克、严重感染等多见于休克、严重感染等治疗治疗(手术适应证手术适应证):l l 出血量大，短期内休克；出血量大，短期内休克；l l 6 8小小 时时 内内 输输 入入 中中 等等 量量 血血（600-800ml）情情况况无无好好转转,

20、或或输输血血速速度度减减慢慢时时血血压压仍仍 下降下降,或或24小时内需补血小时内需补血1000ml；l l近期内有大出血病史；近期内有大出血病史；l l正在服药治疗期；正在服药治疗期；l l病人年龄在病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化；岁以上或伴有动脉硬化；l l同时伴有急性穿孔或幽门梗阻同时伴有急性穿孔或幽门梗阻七、胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻七、胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻病因病理病因病理 幽门括约肌反射幽门括约肌反射痉挛痉挛 溃疡附近炎性溃疡附近炎性水肿水肿 溃疡愈合溃疡愈合疤痕疤痕收缩收缩病生病生:呕吐所致营养不良、脱水、代碱、低呕吐所致营养不良、脱水、代碱、低 钾钾临床表现：上腹胀满、

21、沉重感、呕吐隔夜食临床表现：上腹胀满、沉重感、呕吐隔夜食 查体：消瘦、皮肤弹性差，胃蠕动波查体：消瘦、皮肤弹性差，胃蠕动波 与振水音与振水音 化验：血化验：血k+、cl-、ca+、co2-cp X 线：线：胃扩张、胃潴留胃扩张、胃潴留诊断与鉴别：是功能性还是器质性诊断与鉴别：是功能性还是器质性 是否胃癌所致是否胃癌所致 是否是否12指肠球部以下梗阻指肠球部以下梗阻治疗：手术治疗：手术,注意围手术期处理注意围手术期处理 八、应激性溃疡八、应激性溃疡(急性胃粘膜病变、出血性胃炎急性胃粘膜病变、出血性胃炎)定定义义:位位于于胃胃与与12指指肠肠的的急急性性浅浅表表性性粘粘膜膜糜糜烂烂和溃疡和溃疡 C

22、urlin溃疡溃疡-继发于烧伤继发于烧伤 Cushing溃疡溃疡-继发于脑干伤继发于脑干伤 发病机理发病机理:临床表现临床表现:无溃疡病史的突发消化道出血无溃疡病史的突发消化道出血 多在重伤、烧伤后发生多在重伤、烧伤后发生 防治：防治：第三节第三节 胃癌治疗胃癌治疗l l胃癌病理胃癌病理早期胃癌早期胃癌不超过粘膜下层不超过粘膜下层隆起型（隆起型（型）：癌肿突出型）：癌肿突出mm以上以上表浅型（表浅型（型）：型）：l l表浅隆起型（表浅隆起型（a型）型）l l表浅平坦型（表浅平坦型（b型）型）l l表浅凹陷型（表浅凹陷型（c型）型）凹陷型（凹陷型（型）：癌肿低陷超过型）：癌肿低陷超过mm小小胃胃

23、癌癌癌癌灶灶直直径径610mm,微小胃癌微小胃癌癌灶直径癌灶直径或或5mm进展期胃癌进展期胃癌深度超过粘膜下层深度超过粘膜下层l l国内分三型：块状型、溃疡型、弥漫型国内分三型：块状型、溃疡型、弥漫型l l国际分四型：国际分四型：Borrmann（结节型）结节型）Borrmann（无浸透溃疡型）：无浸透溃疡型）：井口样，边缘清井口样，边缘清 Borrmann（有有浸浸透透溃溃疡疡型型）:边界不清边界不清 Borrmann（弥漫型）弥漫型）组织学分类组织学分类l l腺腺癌癌（乳乳头头状状、管管状状、粘粘液液、印印戒戒细细胞癌）胞癌）l l腺鳞癌腺鳞癌l l鳞状细胞癌鳞状细胞癌l l未分化癌未分化

24、癌l l未分化类癌未分化类癌转移途径转移途径l l直接蔓延直接蔓延l l血行转移血行转移(晚期晚期):肝、肺、骨、脑肝、肺、骨、脑l l腹腔种植腹腔种植l l卵巢转移卵巢转移(Krukenberg 瘤瘤)l l淋淋 巴巴 转转 移移（早早 期期 有有 4-5.7%,根根 治治 时时 达达60%)胃癌淋巴分组胃癌淋巴分组l l1.贲门右区贲门右区2.贲门左区贲门左区3.胃小弯胃小弯 4.胃大弯胃大弯 5.幽门上区幽门上区 6.幽门下区幽门下区 7.胃左周围胃左周围8.肝总周围肝总周围9.腹腔周腹腔周10.脾脾门门 11.脾脾周周围围12.肝肝、十十二二指指肠肠韧韧带带 13.胰胰头头十十二二指指肠肠后后14.肠肠系系膜膜血血管根部管根部 15.结肠中旁结肠中旁 16.腹主旁腹主旁 胃癌淋巴分站胃癌淋巴分站 一一 般般:第第 一一 站站:胃胃 大大、小小 弯弯 各各 组组 第二站第二站:胃左、腹腔、肝总、脾动脉胃左、腹腔、肝总、脾动脉 第三站第三站:其余各组其余各组幽门癌幽门癌:第一站第一站:3 4 5 6 第二站第二站:1 7 8 9 第三站第三站:其余各组其余各组诊断诊断:40岁以上岁以上,胃病表现胃病表现,钡餐，胃镜活检钡餐，胃镜活检治疗治疗:手术手术(根治或姑息根治或姑息)、化疗、化疗等等