2017年护理文书书写质量考核标准.doc2018..pdf

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1、 护理文书书写质量考核标准 项目 基 本 要 求 缺陷内容及扣分标准 体 温 单 40 分 体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。一项不符合要求扣1 分 在体温单 40-42之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟.转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单 34以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。住院天数：

2、自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数自手术次日开始计数，连续填写 14 天，如在 14 天内又做手术,则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1（2），1/2,2/3,3/410/11，连续写至末次手术的第 14 天。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温在 35(含 35)以下者，可在 35横线下写上“不升两字，不与下次测试的体温相连。体温的

3、记录 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“表示腋温，以“”表示肛温，以“表示口温。降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连.如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上.物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3 分。体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2.0以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”.患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。常规体温每日15:00 测试 1 次,.当日手术患者 7：00、19:00 各加试 1 次；手术后 3 天

4、内每天常规测试 2 次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温 1 次,记录在相应的时间栏内.一项不符合要求扣 1 分 发热患者（体温37。5）每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38以下者，23：00 和3：00 酌情免试。体温正常后连测 3 天，再改常规测试.脉搏的记录 脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈.如“”。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次

5、呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1 次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数.大便的记录 应在 15：00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数，并用蓝色笔填写。用“*表示大便失禁，用“”表示人工肛门。3 天以内无大便者，结合临床酌情处理.处理后大便次数记录于体温单内.灌肠 1 次后大便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便 2 次 2/E，无大便写 0/E。1/E 表示自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或

6、碳素墨水笔如实填写24 小时总量。血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压 1 次，并记录于体温单相应栏内.如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示.危 重 护 理 记 录 单 50 分 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录.使用医学术语,体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护

7、理操作无记录等）一处扣 2 分.采用 24 小时制记录，记录时间应当具体到分钟。一项不符合要求扣 1 分 护理人员要准确、详细记录患者 24 小时出入量.食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量.静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等。特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应。正在输入的液体，因某种原因将剩余液体倒掉时，应在“病情及处置栏内写明原因。皮试后，过敏药物在体温单底栏标识。静脉给药及特殊用药记录内容不全；出入量记录不准确；剩余药液未注明原因;皮试后过敏药物未在体温单底栏标识。（各扣 3分)出量：包括尿

8、量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。各种排出物，如尿、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流量等，记录量、颜色、性状、气味。一项不符合要求扣 1 分 每 12 小时小结出入量一次,大夜班护士每 24 小时总结一次（7：00)，并记录在 体温单相应栏内。24 小时总结的出入量需用红双线标识。一项不符合要求扣 1 分 手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等 一项不符合要求扣 1 分 死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间.一项不符合要求扣 3 分 每次记录均签全名,一次记录多行时在最后一行签名。实习、进修、试用期护士书写的

9、护理文书，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名(带教老师/被带教者）。一项不符合要求扣 1 分。根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录 1 次.遇有抢救情况应在 6 小时内据实补记.记录时间应具体到小时、分钟签全名。抢救结束后 6 小时内无记录扣20 分。患者病情变化记录不及时或记录间隔超过两小时或提前记录病情(扣 10 分）体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录内容要一致（如出入水量、大小便记录、脉搏短绌记录、辅助呼吸控制模式呼吸记录等）。体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录不一致扣 5 分 护士长每日审核签全名。不符合扣3 分 电 子 病 历 要 求 10 分 1、及时打印病历，体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。一项不符合要求扣 2 分 2、护理文书由相应护理人员手写签名.3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式 4、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。5、已完成录入并签名的文书不得修改。