申请编号受理编号_1.pdf

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1、1 申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 变 更 申 请 书 企业名称 煤矿名称 经 办 人 移动电话 固定电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十条规定，在许可证有效期届满前，可填写本申请书，办理变更手续。2本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4煤矿企业填写企业名称、企业情况、变更事项、变更后的企业情况和企业意见栏目的内容，不填写煤矿名称、煤矿情

2、况、煤矿意见栏目的内容。5煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、变更事项、变更后的煤矿情况和煤矿意见，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。6单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。7经办人填写移动电话和固定电话号码。8 申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证变更申请条件。”，主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。企业情况 名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 煤矿情况

3、名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 变更事项 项目 变更前 变更后 主要负责人 隶属关系 经济类型 企业名称 改建 扩建 工程 项目名称 项目验收单位 项目验收文号 变更后的煤矿企业情况表 企业情况 名称 注册地址 邮政编码 从业人数 隶属关系 经济类型 工商注册号 成立日期 法定代表人 办公室电话 移动电话 主要负责人 办公室电话 移动电话 煤矿情况 名称 注册地址 邮政编码 从业人数 经济类型 工商注册号 成立日期 采矿许可证 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 隶属关系 瓦斯等级 投产验收单 验收批准文号 投产日期 年 月 可采储量 万吨 煤种 开采方式 开拓方式 设计生产能万吨/年 开采煤层 核定生产万吨/年 法定代表人 办公室电话 移动电话 主要负责人 办公室电话 移动电话 煤矿意见 主要负责人（签字）单位盖章 年 月 日 企业意见 主要负责人（签字）单位盖章 年 月 日