病例医嘱点评-经典模板.pdf

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1、；.某某医院住院医嘱点评表 点评科室：抽查病历数：30 点评时间：2017-2 抽查的病历 ID 号 00555 053 000555 682 000077998 005566119 005565722 不合理用药的病历 ID 号 患者姓名 年龄 点评医师 主要诊断 存在的问题 9 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 用药指针不明确 9 慢性肾功能衰竭,尿毒症期 重复用药 9 肾病综合征 重复用药 1 肾病综合征 重复用药 总结分析；.点评依据：处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）、中国医师药师临床用药指南、中

2、药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71 号）四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南及药品说明书和医院相关文件。总体情况：从 PASS 系统随机抽取 2 月 1 日-2 月 28 日出院患者使用血栓通注射液病历 20份，进行分析点评。科室用药存在的主要问题：1.用药指针不明确 2.重复用药 3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1 次或 2 次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。典型病例 案例 1 病历号：0005532068 病史简介：患者，刘永寿，男，68 岁 11 月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸 1+月，加重 2

3、+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31 日入院治疗。1.23 病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31 患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 主要用药：1.25 注射用血栓通(150mg)450mg 静滴 每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g)100ml 静滴 每天一次 点评分析：1.用药指针不明确 病程记录中提示：12 月 31 日 患者凝血象无明显异常；1

4、 月 23 日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1 月 24 日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。2.用药缺乏病情评估 使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。；.3.疗程过短 该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果 案例 2 病历号：0005444196 病史简介：患者，饶邦才，男，68 岁 11 月，因“发现蛋白尿 4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前 4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前 1+年患者因肾功能进展开始

5、行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.25、26、27 病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05 凝血象未见明显异常。主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 主要用药：2.25 注射用血栓通(150mg)450mg 静滴 每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g)250ml 静滴 每天一次 2.26-2.27 注射用血栓通(250mg)500mg 静滴 每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g)250m

6、l 静滴 每天一次 1.27 血塞通颗粒、三七通舒胶囊 点评分析：1、重复用药 血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷 功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷；.功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。2、无原因改变药物剂量 患者病情，1.16.CT 提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26 将患者血栓通注射液

7、剂量从 450mg 调整为 500mg 每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。案例 3：病历号：0005565722 病史简介：患者，张波，男，29 岁 3 月，因“眼睑及双下肢浮肿 1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮肿，腹胀，腹泻，每天 3-4 次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。主要诊断：肾病综合征 主要用药：2.15-2.26 注射用血栓通(150mg)450mg 静滴 每天一次 5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g)100ml 静滴 每天一次 2.2

8、3 三七通舒胶囊(0.2g*12 粒)(取药)0.2 g 点评分析：重复用药：注射用血栓通主要成分：三七总皂苷 功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷 功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢；.异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。典型病例 4：病历号：0000453757 病史简介：患者，潘旺，男，21 岁 1 月，因“反复浮肿 3 年”入院，患者 3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现

9、蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征，遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿 3 年，并且为 21 岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。主要诊断：肾病综合征 主要用药：2.22 注射用血栓通(150mg)450mg 静滴 即刻 0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g)250ml 静滴 即刻 2.23 注射用血栓通(150mg)450mg 静滴 即刻 0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g)250ml 静滴 即刻 点评分析：用药指针不强。患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿 3 年，并且为 21 岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。用药指针不强。科室整改措施；.科主任签名：年 月 日 持续改进情况；.