医药病历书写的要求.pptx

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1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据第1页/共46页病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置第2页/共46页病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）第3页/共46页病历

2、书写注意事项病历中必须由住院医师书写的有：入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录第4页/共46页病历书写注意事项 由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名第5页/共46页病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人 第6页/共46页病历首页的书写实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入”住院

3、不足24小时者，计为1天入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况第7页/共46页病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：国际疾病分类第十版 诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救第8页/共46页病历首页的书写 治愈的判定卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定

4、为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除 第9页/共46页病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3手术、操作的正确书写和编码从一侧面反映了医疗质量和医疗水平第10页/共46页病历首页的书写 手术切口分类类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等类 可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口第11页/

5、共46页病历首页的书写类 沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等第12页/共46页病历首页的书写 切口愈合等级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等），但切口未化脓丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流第13页/共46页病历首页的书写阑尾切除术 舌癌根治术 胆囊切除术 脑脓肿清除术清宫术 疝修补术扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术清创缝合术 闭合性骨折切开复位术肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 腭裂修补术第14页/共46页病历首页的书写输血病人输血前的9项检查特殊检查项目：指病人在本次住

6、院期间进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目第15页/共46页入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等第16页/共46页入院记录书写要求（2）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施初步诊断第17页/共46页

7、住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样病人出院,诊断与入院时完全一致时,应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期第18页/共46页病程记录书写要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次第1

8、9页/共46页病程记录书写要求（2）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录第20页/共46页对住院病人加强告知 入院须知（请假？）委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书病危通知书、死亡认定书自动离院责任书放弃抢救患者近亲属的意见及签名第21页/共46页三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用

9、药及更改用药的理由等第22页/共46页主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求病 危 者入院后当天病 重 者入院后次日一般病人入院后24小时以内 节假日及双休日可由住院总医师 或二线值班医师代查房第23页/共46页主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱第24页/共46页主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录病 危 者 至少每天一次病 重 者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次第25页/共46页正/副主任医师查房记录书写要求诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医师查房记录三

10、级甲等医院主任医师查房记录要求 解决医疗疑难问题 有教学意识 体现当前国内外医学的进展 第26页/共46页抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明第27页/共46页阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结第28页/共46页与手术相关病历的书写要求术前要有第一手术者查

11、看病人的记录术前要有麻醉师查看病人的记录术前一天应有病程记录术后当天的病程记录要立即完成，术后连续记 录三天病程应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容 手术记录由第一手术者亲自书写或由第一助手书写，第一术者应签名负责 第29页/共46页药物治疗有权开医嘱的人应在病历中统一的位置规范地书写药物治疗医嘱注意用药的合理性与安全性，避免重复用药遵守抗菌素、血液制品等的使用指南与规范抗癌药、其他特殊用药的使用要进行讨论如在必要时使用，要观察病人用药后的情况进行服药管理指导（临床药学服务）紧急使用药剂时的适用对策第30页/共46页药

12、品书写基本要求药品名称可用中文、英文、拉丁文书写，不得使用化学元素符号剂型应加以说明，剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次数（可采用通用的拉丁文缩写形式）需作敏试的药品应注明敏试要求第31页/共46页药品书写实例辨析10%KCl 10ml tid10%GSCa10%氯化钾 20ml 分次 P.O.st双克 1.25 mg bid第32页/共46页检验单粘贴及标记的要求按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目阳性报告用红笔标记第33页/共46页出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时 内完成一般项目：姓名、

13、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期主诉入院时情况：简要病史、主要的体格检查、辅助检查入院诊断第34页/共46页出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等。出院时带药药名及用法 第35页/共46页病历书写质量控制评价检查患者病历记录内容和完整性，是促进 医疗服务质量与安全的重要措施住院病历的质量控制 基础质量全员、“三生”质量教育 环节质量运行中的病历 终末质量出院入库病历包括医疗记录、护理记录和医技报告 医院等级评审病历质量评价内容：门/急诊病历，运行中的病历，出院病历第36页/共

14、46页住院病历质量控制评价 医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：90分为甲级;89.975分为乙级;75分为丙级 医院等级评审要求甲级病历应达90%以上，且无丙级病历 用于环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 用于终末质量评价时，首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决所列之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分 第37页/共46页中华医院管理学会对病历质控存在重大缺陷的18个单项否决乙级病历（16个）1.首页医疗信息未填写2.传染病漏报3.缺首次病程记录或首次病程记录缺主要 诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊

15、疗计划4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医 师以上人员查房记录5.缺手术记录第38页/共46页中华医院管理学会对病历质控存在重大缺陷的18个单项否决6.缺主治及以上的上级医师签名确认的手 术方案7.新开展的手术与大型手术缺由科主任或 授权的上级医师签名确认8.缺由主治及以上的上级医师签名确认的 诊疗方案9.死亡病历缺死亡前的抢救记录10.缺出院记录或死亡记录第39页/共46页中华医院管理学会对病历质控存在重大缺陷的18个单项否决11.缺有创检查/治疗、手术同意书或缺患 者（近亲属）签字12.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助 检查报告单13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误第40

16、页/共46页中华医院管理学会对病历质控存在重大缺陷的18个单项否决14.缺整页病历记录造成病历不完整15.有明显涂改16.在病历中摹仿或代替他人签字丙级病历（2个）：17.存在三项以上单项否决所列缺陷18.终末病历缺入院记录（实习生代写视为缺）第41页/共46页常见的病历书写缺陷诊疗计划不具体，以“完善各项检查”代之进一步检查项目应具体写明，如：完善三大常规、X光片、心电图检查等计划中“抗炎”等主要治疗措施应写明一、二个主要药物诊断书写不规范，如：慢支、高血压、红斑狼疮、蛛血、冠心病、COPD、SLE等诊断一定要写中文全称，如使用英文则必须用中英文对照第42页/共46页常见的病历书写缺陷入院记

17、录中查体存在遗漏，如咽、扁桃、双肾等入院记录中遗漏“婚育史”、“月经史”、“预防接种史”等出院记录漏项,如主诉、入院时情况（包括主要查体）、治疗原则以及具体药物（重要治疗用药的名称、用量、用法、使用时段等）第43页/共46页常见的病历书写缺陷出院医嘱不详细，如以“出院继续治疗”代替之未详细说明休息多久、饮食安排、带药（药名、用法、用量、使用多久等）、随诊时间等出院诊断与修正诊断不一致首次病程记录缺鉴别诊断与诊断依据首页项目填写不全主任查房质量差第44页/共46页建 议掌握病历书写基本规范重新审视现行各种病历表格加强对患者客观资料的收集，做好术前、输血前的常规检查工作加大病历质量监控力度扩大病历质量检查范围废止“逢缺即补”的做法督促检查各类医疗规章制度执行情况发现问题，及时反馈，及时整改第45页/共46页谢谢您的观看！第46页/共46页