孕期非产科手术的麻醉半小时.pptx

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1、复旦大学附属妇产科医院世界首例中孕期腹腔镜世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术保留子宫宫颈广泛切除术2013-3-21 我院世界我院世界首例首例中孕期腹腔镜保中孕期腹腔镜保留留子宫宫颈广泛切除子宫宫颈广泛切除术术(7h)术后四次化疗术后四次化疗2013-7-14 孕孕34周周产一健康女婴产一健康女婴（1750g）第1页/共48页复旦大学附属妇产科医院孕期非产科手术孕期非产科手术0.75%2%的孕妇于妊娠期接受非产科手术的孕妇于妊娠期接受非产科手术与妊娠直接相关：宫颈环扎与妊娠直接相关：宫颈环扎与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除与妊娠不相关：阑尾切除与妊娠不相关：阑尾

2、切除第2页/共48页复旦大学附属妇产科医院手术时机手术时机妊娠早期：流产、致畸风险妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险妊娠晚期：早产风险当孕妇病情危重时当孕妇病情危重时首要问题：保护孕妇的生命首要问题：保护孕妇的生命次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险第3页/共48页复旦大学附属妇产科医院孕妇方面：孕妇方面：孕期生理改变对麻醉的影响孕期生理改变对麻醉的影响胎儿方面：胎儿方面：药物致畸作用？药物致畸作用？如何避免宫内窘迫？如何避免宫内窘迫？预防早产？预防早产？麻醉需考虑的内容第4页/共48页复旦

3、大学附属妇产科医院孕期生理改变孕期生理改变机制：机制：孕激素水平明显升高孕激素水平明显升高妊娠子宫增大后的机械效应妊娠子宫增大后的机械效应新陈代谢需求增加新陈代谢需求增加第5页/共48页复旦大学附属妇产科医院呼吸系统呼吸系统肺泡通气量逐渐增加肺泡通气量逐渐增加比非孕时多比非孕时多5070，可能导致低碳酸血症，可能导致低碳酸血症FRC减少，氧耗增加减少，氧耗增加氧储备降低氧储备降低困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）妊娠期间的解剖变化妊娠期间的解剖变化呼吸道黏膜充血水肿呼吸道黏膜充血水肿第6页/共48页复旦大学附属妇产科医院循环系统循环系统心输出量逐渐增加

4、心输出量逐渐增加孕孕2832周时，可较基础值增加周时，可较基础值增加3050黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力妊娠期血压通常会降低妊娠期血压通常会降低舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉孕孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位 Br J Anaesth 1997;78:3179第7页/共48页复旦大学附属妇产科医院血液系统血液系统血浆容量增加血浆容量增加4050超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血超过红细胞的增加，导

5、致相对稀释性贫血生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性白细胞增多白细胞增多白细胞计数不能作为感染的可靠指标白细胞计数不能作为感染的可靠指标凝血因子增加凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子（纤维蛋白原、凝血因子、）栓塞的风险增高栓塞的风险增高第8页/共48页复旦大学附属妇产科医院消化系统消化系统孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女食道下段括约肌松弛食道下段括约肌松弛胃酸分泌增多胃酸分泌增多增大的子宫造成胃内压增加增大的子宫造成胃内压增加孕孕1620w后必须注意预防胃内容物误吸后必须注意预防胃内容物误吸第9页/共48页复旦

6、大学附属妇产科医院 药物致畸作用药物致畸作用没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸不同时期器官的敏感性和易损性也不相同不同时期器官的敏感性和易损性也不相同器官形成期（约为受孕后器官形成期（约为受孕后1570天）应尽可能避免药天）应尽可能避免药物暴露物暴露围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用药物的致畸作用缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射第10页/共48页复旦大学附属妇产科医院已知致畸的药物已知致畸的药物酒精可卡因雄激素己烯雌酚抗甲状腺药物ACEI反应停化疗药物华法林链霉素四环素锂盐

7、苯妥英钠卡马西平三甲双酮丙戊酸Br J Anaesth 2011,107(S1):i72i78第11页/共48页复旦大学附属妇产科医院妊娠用药分级（妊娠用药分级（FDAFDA）A：对胎儿无任何危险：对胎儿无任何危险已得到完整的人体研究证实已得到完整的人体研究证实B：无明显证据显示有危险：无明显证据显示有危险已证明对动物有危险但对人类无已证明对动物有危险但对人类无或对动物无不良影响，但人体实验数据或对动物无不良影响，但人体实验数据不足不足C：不排除有潜在危险：不排除有潜在危险人体实验数据不足，动物实验发现有不人体实验数据不足，动物实验发现有不良影响或未确定良影响或未确定D：有证据显示其危：有证据

8、显示其危险性险性已证明对人类有已证明对人类有潜在风险潜在风险X：严禁使用：严禁使用对动物与人类都对动物与人类都有致命影响有致命影响第12页/共48页复旦大学附属妇产科医院围术期常用药物妊娠用药分级（FDA）药名分级药名分级七氟烷B右美托咪定C 丙泊酚B曲马多C氟哌利多C恩丹西酮B新斯的明C雷莫斯琼C阿托品C格拉斯琼C羟乙基淀粉C艾司洛尔C琥珀胆碱C拉贝洛尔A罗库溴胺C苯二氮卓类D顺式阿曲库胺B尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C舒芬太尼C甲强龙C布托菲诺C氢化可的松D对乙酰氨基酚A地塞米松D 不确定第13页/共48页复旦大学附属妇产科医院氧化亚氮氧化亚氮对啮齿类动物有致畸作用对啮齿类动物有致畸作用高

9、浓度长时间使用：浓度高浓度长时间使用：浓度50%、时间、时间24h抑制蛋氨酸合酶，影响抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成合成人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加临床应用建议临床应用建议并不禁用于妊娠期，但使用浓度并不禁用于妊娠期，但使用浓度12Cardiac arrest第40页/共48页复旦大学附属妇产科医院使用镁剂注意事项使用镁剂注意事项镁抑制钙离子内流镁抑制钙离子内流扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，减少神经肌

10、肉接头前膜乙酰胆碱释放，增强和增强和延长非去极化肌松药作用延长非去极化肌松药作用苏醒时应充分判断肌松恢复情况苏醒时应充分判断肌松恢复情况第41页/共48页复旦大学附属妇产科医院镁的使用剂量镁的使用剂量术中：术中：负荷剂量：负荷剂量：2.5g2.5g稀释至稀释至20ml20ml，2020分钟输注完分钟输注完维持剂量：维持剂量：1-2g/h1-2g/h。手术结束前半小时停药。手术结束前半小时停药术后两天：术后两天：每天：每天：15g/515g/5GS 1000 mlGS 1000 ml滴速：滴速：1-2g/h1-2g/h第42页/共48页复旦大学附属妇产科医院右美托咪定右美托咪定动物实验显示孕期使

11、用无致畸性、对神经行为学无影响动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学无影响减轻缺血缺氧性脑损伤减轻缺血缺氧性脑损伤对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5Anesthesiology 2002;96:13441Anesthesiology 2010;112:373 83Anesthesiology 2009;110:107785第43页/共48页复旦大学附属妇产科医院减轻异氟醚神经毒性减轻异氟醚神经毒性Fig.Dex inhibits isoflurane-induced

12、neuroapoptosis in vivo.P7 rats were exposed to air or isoflurane(0.75%)for 6 h with intraperitoneal injections of saline or Dex given three times at 0,2,and 4 h.(D)the number of caspase-3positive cortical neurons against intervention.(E)the number of caspase-3positive hippocampal neurons(F)the numbe

13、r of caspase-3positive thalamic neuronsIso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg(Iso/Dex25/Atp);Anesthesiology 2009;110:107785第44页/共48页复旦大学附属妇产科医院改善异氟醚所致认知功能损害改善异氟醚所致认知功能损害Fig.Cognitive function assessed by trace fear conditioning.P7 rats were exposed with air or 0.75%Iso in O2 with or without saline or D

14、ex treatment for 6 h.They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function.(A)The plot of the mean percentage of freezing time of acquisition against six test trials of trace fear conditioning(day 1).(B)The mean of the percentage of freezing time(context results)obtained from trace fear conditioning(day 2).Anesthesiology 2009;110:107785第45页/共48页复旦大学附属妇产科医院促进子宫平滑肌收缩促进子宫平滑肌收缩Adv Ther 2006,23:238-43Amplitude and Frequency of Myometrial Contractions at 3 Doses of Dexmedetomidine第46页/共48页47第47页/共48页复旦大学附属妇产科医院感谢您的观看！第48页/共48页