医学肌松药残余作用.pptx

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1、层流手术室层流手术室第1页/共59页 残余肌松药作用的危害性残余肌松药作用的危害性 对呼吸中枢调节功能的影响对呼吸中枢调节功能的影响 对呼吸功能的损害对呼吸功能的损害 残余肌松药作用与术后并发症残余肌松药作用与术后并发症 残余肌松药作用的评估残余肌松药作用的评估 标准的讨论标准的讨论 主观标准主观标准(临床临床),),客观标准客观标准(监测监测)传统标准：拇内收肌传统标准：拇内收肌TOFr0.7TOFr0.7 残余肌松药作用与循证医学残余肌松药作用与循证医学 残余肌松药作用的监测与拮抗残余肌松药作用的监测与拮抗第2页/共59页病例病例女女，3131岁岁，体体重重4646kgkg。因因附附件件肿

2、肿物物在在全全麻麻下下 行行 腹腹 腔腔 镜镜 肿肿 物物 切切 除除 术术。全全 麻麻 诱诱 导导：丙丙 泊泊 酚酚100100mgmg芬芬太太尼尼0.10.1mgmg潘潘龙龙8 8mgmg，气气管管插插管管，机机械械通通气气，吸吸入入安安氟氟醚醚维维持持麻麻醉醉。诱诱导导后后1010minmin开开始始手手术术，4545minmin后后结结束束。停停止止吸吸入入安安氟氟醚醚，1010minmin后后病病人人清清醒醒，唤唤之之睁睁眼眼；自自主主呼呼吸吸恢恢复复，呼呼吸吸1212次次/minmin，潮潮气气量量220220280280mlml，带带插插管管自自主主呼呼吸吸空空气气时时，SpOS

3、pO2 2为为9595。吸吸痰痰后后拔拔管管，送送回普通病房。回普通病房。第3页/共59页1 1h h后后拔拔除除胃胃管管，5 5minmin后后循循环环骤骤停停。经经心心肺肺复复苏苏恢恢复复自自主主心心跳跳和和呼呼吸吸。当当出出现现明明显显的的缺缺氧氧性性脑脑损损伤伤。虽虽经经过过脑脑复复苏苏，神神志志未未能能恢恢复复，7 7天天后后死于多器官功能衰竭。死于多器官功能衰竭。专专家家鉴鉴定定意意见见：死死因因不不明明；手手术术损损伤伤不不大大，出出血血很很少少；麻麻醉醉恢恢复复，拔拔管管指指征征明明确确。因因此此，死死亡与手术及麻醉无相关。教训：术后监测不力。亡与手术及麻醉无相关。教训：术后监

4、测不力。从麻醉角度，我们应该思考什么？从麻醉角度，我们应该思考什么？第4页/共59页近近年年来来临临床床和和实实验验研研究究都都表表明明，即即使使应应用用中中效效肌肌松松药药，以以临临床床或或主主观观方方法法是是很很难难完完全全避避免免术术后后肌肌松松药药的的残残余余作作用用。因因此此，对对神神经经肌肌肉肉功功能能的的客客观观监监测测和和对对残残余余肌肌松松药药作作用用的的桔桔抗抗，对对于于肌肌松松药药的的安安全全应应用用是十分重要的。是十分重要的。第5页/共59页残余肌松药作用的危害性残余肌松药作用的危害性 第6页/共59页q对呼吸中枢调节功能的影响对呼吸中枢调节功能的影响ErikssonE

5、rikssonErikssonEriksson等等等等(1993,1996)(1993,1996)(1993,1996)(1993,1996)v当当TOFr TOFr 0.70.7时时,对对缺缺氧氧性性通通气气反反应应显显著著低低于对照值，而大于于对照值，而大于0.80.8时接近对照值。时接近对照值。v以以维维库库溴溴铵铵阻阻滞滞使使TOFrTOFr为为0.70.7或或0.90.9时时，对对高高COCO2 2的的通通气气反反应应未未见见明明显显改改变变，而而对对缺缺氧氧性性通通气反应显著抑制，并随着气反应显著抑制，并随着TOFrTOFr的恢复而恢复。的恢复而恢复。v结结论论：肌肌肉肉残残余余作

6、作用用时时，对对高高COCO2 2的的通通气气反反应应无无明明显显影影响响，对对缺缺氧氧性性通通气气反反应应有有显显著著抑抑制。制。第7页/共59页q对呼吸功能的损害对呼吸功能的损害吸气流速吸气流速呼吸道梗阻呼吸道梗阻误吸入误吸入第8页/共59页残余肌松药作用与呼吸功能残余肌松药作用与呼吸功能 术术后后残残余余肌肌松松药药作作用用对对呼呼吸吸功功能能的的影影响响是是引引起起术术后后严严重重呼呼吸吸并并发发症症的的主主要要危危险险因因素素，但但诊诊断断较较困困难难。用用力力肺肺活活量量(FVC)FVC)是是评评价价呼呼吸吸肌肌力力的的敏敏感感参参数数，如如果果呼呼吸吸肌肌力力降降低低，可可引引起

7、起咳咳嗽嗽无无力力，不不能能有有效效清清除除分泌物，而导致术后肺部并发症。分泌物，而导致术后肺部并发症。第9页/共59页EikermannEikermann：Accelerometry Accelerometry of of adductor adductor pollicis pollicis muscle muscle predicts predicts recovery recovery of of respiratory respiratory function function from from neuromuscular neuromuscular blockade.blocka

8、de.Anesthesiology.2003 Jun;98(6):1333Anesthesiology.2003 Jun;98(6):1333v1212名自愿受试者。名自愿受试者。v研究目的：研究目的：加速度仪在测试肌松残余作用，肺功能及上呼吸道加速度仪在测试肌松残余作用，肺功能及上呼吸道功能中的作用。功能中的作用。肺功能及上呼吸道功能与拇内收肌肺功能及上呼吸道功能与拇内收肌TOFrTOFr之间的关系。之间的关系。v方法：以罗库溴铵方法：以罗库溴铵0.01mg/kg0.01mg/kg诱导，维持诱导，维持TOFrTOFr为为0.50.5和和0.80.8在在5 5minmin以上。在肌松稳态时，以

9、上。在肌松稳态时，评价喉部及面部肌肉功能。评价喉部及面部肌肉功能。第10页/共59页在阻滞高峰时在阻滞高峰时在阻滞高峰时在阻滞高峰时(TOFrTOFrTOFrTOFr为为为为50505050)：用力吸气流速为对照值的用力吸气流速为对照值的用力吸气流速为对照值的用力吸气流速为对照值的5319%5319%5319%5319%，用力呼气流速为对照值的用力呼气流速为对照值的用力呼气流速为对照值的用力呼气流速为对照值的7520%7520%7520%7520%第11页/共59页FVC at TOF ratio of 0.8 FVC FVC 90%:90%:80%80%FVC 80FVC 8090%90%：

10、15%15%FVC 80%FVC 80%：5%5%20%20%impairedimpaired第12页/共59页神经肌肉功能的恢复与神经肌肉功能的恢复与TOFrTOFr的关系的关系(n=12)n=12)n=12)n=12)TOFrTOFr不能抬不能抬头头5 5secsec不能含不能含口片口片不能正常不能正常吞咽吞咽可见肌收可见肌收缩衰减缩衰减上呼吸道上呼吸道梗阻梗阻0.50.5 0.160.161 1111110101 18 80.830.83 0.00.06 60 05 57 70 04 41.021.02 0.00.01 10 01 11 10 01 1与与TOFr=1.02TOFr=1.

11、02比，比，p p0.050.05第13页/共59页结结结结 论论论论v当当TOFrTOFr为为0.80.8时时，仍仍可可损损害害吸吸气气流流速速，有有发发生生上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻和和误误吸吸入入的的危危险险，拔除气管内插管是危险的。拔除气管内插管是危险的。v虽虽然然TOFrTOFr能能有有效效预预测测神神经经-肌肌肉肉功功能能的的恢恢复复状状况况，但但呼呼吸吸功功能能仍仍有有可可能能受受到到损损害。害。第14页/共59页q残余肌松药作用与术后并发症残余肌松药作用与术后并发症呼吸衰竭呼吸衰竭肺部并发症肺部并发症误吸入误吸入第15页/共59页呼吸衰竭呼吸衰竭是在是在PACUPACU中最常见的

12、并发症中最常见的并发症 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989;44:953-958Cooper AL et al Anaesthesia 1989;44:953-958)病例数病例数(例例)死亡数死亡数(例例)通气功能衰竭通气功能衰竭24(72.824(72.8)5(20.85(20.8)误吸入误吸入5(15.25(15.2)1(201(20)呼吸道梗阻呼吸道梗阻2(6.12(6.1)0 0急性肺水肿急性肺水肿1(31(3)0 0张力性气胸张力性气胸1(31(3)0 0总总 数数33336 6第16页/共59页Dr.MogensonDr.Mogenson在上在上海

13、海第17页/共59页Mogensen(1997)Mogensen(1997)腹部手术后腹部手术后肺部并发症肺部并发症(POPC)POPC)的危险性的危险性腹腹部部术术后后POPCPOPC的的发发生生率率随随着着年年龄龄增增加加而而增增加加，并与肌松药的并与肌松药的类型类型有关。有关。TOFrTOFr恢恢复复到到0.70.7时时，长长效效肌肌松松药药(潘潘龙龙)组组的的POPCPOPC发生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。发生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。应应用用潘潘龙龙后后，TOFrTOFr恢恢复复到到0.70.7时时，年年龄龄7070岁者的岁者的POPCPOPC为为4545，而，而4040岁

14、者仅为岁者仅为1515。年年龄龄7070岁岁者者，潘潘龙龙组组的的POPCPOPC为为4545，而而中中效肌松药组为效肌松药组为1515。第18页/共59页腹部手术后肺部并发症的危险性Berg,Viby-Mogensen Acta Anaesth Scand 1997;41:1095-1103第19页/共59页年龄对罗库溴铵靶控输注药效的影响北京大学人民医院北京大学人民医院 杨占民杨占民 杨拔贤杨拔贤罗库溴铵诱导剂量后，待T1恢复到10%开始罗库溴铵的靶控输注血浆靶浓度为2g/ml，维持肌松T1%10%手术结束前10min停止输注罗库溴铵第20页/共59页比较：起效时间：T1达最大阻滞时间T1

15、恢复到10%的时间恢复指数：T1从25%恢复到75%时间无反应期：T1达最大阻滞至T1开始出现的时间第21页/共59页两组肌松起效及恢复情况(xs)老年组老年组(n=15)(n=15)青壮年组青壮年组(n=15)(n=15)起效时间起效时间(s)8716.2 8314.9(s)8716.2 8314.9无反应期无反应期(min)28.15.4*24.65.1(min)28.15.4*24.65.1 平均用药量平均用药量 7.60.9*8.20.8 7.60.9*8.20.8(g/kg/min)g/kg/min)*和青壮年组相比和青壮年组相比 p0.01p0.01第22页/共59页停止TCI后肌

16、松恢复比较(xs)老年组老年组(n=15)(n=15)青壮年组青壮年组(n=15)(n=15)恢复时间恢复时间(min)(min)T T1 1=25%13.41.9*9.01.1=25%13.41.9*9.01.1 T T1 1=50%26.73.7*18.12.7=50%26.73.7*18.12.7 T T1 1=75%42.44.8*27.74.3=75%42.44.8*27.74.3恢复指数恢复指数(min)28.94.0*18.63.7(min)28.94.0*18.63.7*和青壮年组相比和青壮年组相比 p0.01p0.01第23页/共59页结 论罗罗库库溴溴铵铵在在单单次次给给药

17、药时时，老老年年和和青青壮壮年年的的起起效时间相同，但老年组无反应期明显延长。效时间相同，但老年组无反应期明显延长。停停止止TCITCI注注药药后后，T T1 1恢恢复复到到25%25%、50%50%、75%75%的的时时间和恢复指数老年组较青壮年组显著延长。间和恢复指数老年组较青壮年组显著延长。第24页/共59页认认为为，食食道道括括约约肌肌张张力力的的高高低低可可影影响响术术后后误误吸吸入入的的发发生生率率，因因此此观观察察了了残残余余肌肌松松的的程度与食道括约肌张力的关系。程度与食道括约肌张力的关系。结结果果表表明明,当当TOFrTOFr恢恢复复到到0.60.6、0.70.7、0.80.

18、8时时，食食道道括括约约肌肌张张力力都都显显著著低低于于对对照照组组，TOFrTOFr0.90.9时才接近对照值。时才接近对照值。Eriksson Eriksson：Anesthesiology 1997;87:1035Anesthesiology 1997;87:1035第25页/共59页食道括约肌张力与TOFr的相关比较Eriksson LI et al Anesthesiology 1997;87:1035-1043050100150ControlTOF 0.6TOF 0.7TOF 0.8TOF 0.9食道括约肌食道括约肌张力张力(mmHg)(mmHg)神经肌肉阻滞程度神经肌肉阻滞程度*

19、第26页/共59页吞咽困难影像学分析吞咽困难影像学分析(n=444)n=444)TOF-ratio吞咽困难baseline6%0.628%*0.717%*0.820%*0.913%*Sundman E,Sundman E,Anesthesiology 2000;92:977Anesthesiology 2000;92:977*p0.05 vs.baseline第27页/共59页v损害呼吸中枢对缺氧的调节功能。损害呼吸中枢对缺氧的调节功能。v降低呼吸代偿功能，增加呼吸道梗阻。降低呼吸代偿功能，增加呼吸道梗阻。v增加术后呼吸系统并发症，以通气功增加术后呼吸系统并发症，以通气功能衰竭最高。能衰竭最高

20、。v降低食道括约肌张力，引起吞咽障碍，降低食道括约肌张力，引起吞咽障碍，增加误吸入的发生率。增加误吸入的发生率。小 结第28页/共59页残余肌松药作用的评估残余肌松药作用的评估 第29页/共59页q标准的讨论标准的讨论 肌松残余作用的主要危害：呼吸道和肺通气肌松残余作用的主要危害：呼吸道和肺通气功能的损害，呼吸肌无力时功能的损害，呼吸肌无力时FVCFVC降低，导致咳降低，导致咳嗽无力，使分泌物不能从气道内清除。嗽无力，使分泌物不能从气道内清除。肌松药残余作用的判断神经肌肉功能恢肌松药残余作用的判断神经肌肉功能恢复的标准。复的标准。呼吸肌力的恢复必须：呼吸肌力的恢复必须：维持肺通气功能、保维持肺

21、通气功能、保持呼吸道通畅、恢复保护性反射功能持呼吸道通畅、恢复保护性反射功能。第30页/共59页主观标准主观标准(临床临床)一般认为，如果病人一般认为，如果病人清醒，清醒，并并能很好合作能很好合作的话，的话，主观标准具有一定主观标准具有一定可靠性，如有效可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬头及抬高下肢持咳嗽、舌抵抗、握拳、抬头及抬高下肢持续续5 5秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经潮气量和最大吸气力等，对于判断神经肌肉功能的恢复都很有帮助。肌肉功能的恢复都很有帮助。但对于未清但对于未清醒者，以上测试则很困难。醒者，以上测试则很

22、困难。第31页/共59页客观标准客观标准(监测监测)完完全全不不需需要要病病人人合合作作的的方方法法主主要要是是对对外外周周神经刺激反应性的测定神经刺激反应性的测定(拇内收肌拇内收肌):单次颤颤搐刺激单次颤颤搐刺激(single twich)single twich)四个成串刺激四个成串刺激(TOF)TOF)强直刺激强直刺激(titanic)titanic)强直刺激后计数强直刺激后计数(post titanic count)post titanic count)双爆发刺激双爆发刺激(double burst stimulationdouble burst stimulation)第32页/共5

23、9页传统标准：拇内收肌传统标准：拇内收肌TOFr0.7TOFr0.7以以TOFr0.7TOFrTOFr0.70.7作作为为肌肌松作用基本消退的标准。松作用基本消退的标准。第33页/共59页Ali HH et alAli HH et al：BJA 1975;47:570-574 BJA 1975;47:570-574第34页/共59页质质 疑疑但近年来越来越多的研究表明：但近年来越来越多的研究表明：不同肌群对肌松药的敏感性不同不同肌群对肌松药的敏感性不同个体之间的差异较大个体之间的差异较大药物的相互作用药物的相互作用u拇拇内内收收肌肌的的TOFrTOFr达达0.70.7以以上上，仍仍有有部部分分

24、病病人人存存在在呼呼吸吸肌肌无无力力及及吞吞咽咽困困难难而而发发生生呼呼吸吸功功能能障障碍碍，有有误误吸吸入入的的危危险险。因因此此，判判断断肌松残余作用的标准应重新评定。肌松残余作用的标准应重新评定。第35页/共59页Sundman(2000)Sundman(2000)：分析了存在肌松残余阻滞分析了存在肌松残余阻滞时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在果表明，在TOFTOF恢复到恢复到0.60.6时，喉部肌肉功能时，喉部肌肉功能障碍的发生率为障碍的发生率为2828，为对照组的，为对照组的4 4倍。倍。EikermannEikermann(200

25、3)(2003)：当：当TOFTOF恢复到恢复到0.80.8时，仍时，仍有有2020病人的病人的FVCFVC低于低于9090，有发生上呼吸，有发生上呼吸道梗阻的可能，拔除气管内插管是危险的。道梗阻的可能，拔除气管内插管是危险的。第36页/共59页Sundman et al Anesthesiology 2000;92:977残余阻滞与吞咽困难第37页/共59页DebaeneDebaene：Residual paralysis in the PACU after a Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of

26、nondepolarizing muscle single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action.relaxant with an intermediate duration of action.Anesthesiology.2003 May;98(5):1042Anesthesiology.2003 May;98(5):1042 目的：探讨应用单次插管剂量目的：探讨应用单次插管剂量(2(2EDED9595)的中的中效肌松药后，在效肌松药后，在PACU

27、PACU的残余肌松作用的发生的残余肌松作用的发生率率方法：方法：526526例病人，应用例病人，应用vecuronium,vecuronium,rocuronium,or atracuriumrocuronium,or atracurium进行气管内插管。进行气管内插管。不再接受任何肌松药，也不进行拮抗。在不再接受任何肌松药，也不进行拮抗。在PACUPACU测定拇内收肌测定拇内收肌TOFrTOFr，同时进行抬头、舌，同时进行抬头、舌抵抗试验，人工评价抵抗试验，人工评价TOFrTOFr和和DBSDBS衰减。衰减。第38页/共59页结结 果果TOFrTOFr0.90.9，占，占45%45%；观察观

28、察2 2h h以上，仍有以上，仍有37%37%的的TOFrTOFr0.90.9。临临 床床 判判 断断：为为 客客 观观 判判 断断(TOFrTOFr0.9)0.9)的的11%-14%11%-14%。认认为为：主主观观方方法法对对残残余余肌肌松松药药作作用用的的判判断断不不敏敏感感，而而客客观观定定量量监监测测对对于于诊诊断断残残余余肌松药作用是非常重要的。肌松药作用是非常重要的。第39页/共59页单次注射2xED95中效肌松药的术后残余作用 n n TOF TOF 从注药到记录的时间从注药到记录的时间 0.7 0.9 (0.7 0.9 (min)min)Drug*526Drug*526 16

29、%16%45%45%127 56127 56*阿曲库铵阿曲库铵(n=79),n=79),万可松万可松(n=47),n=47),爱可松爱可松(n=400)n=400)Debaene et al,Anesthesiology 2003Debaene et al,Anesthesiology 2003第40页/共59页不同标准和时间发生残余作用的比较不同标准和时间发生残余作用的比较70 60 50 40 30 20 10 0 120min n=23 n=101 n=164 n=238占占病病例例总总数数的的TOFr0.7TOFr0.7TOFr0.9TOFr0.9第41页/共59页结结 论论v在单次注

30、入中效肌松药并不进行拮抗的情况下，即使在2小时以上，发生残余神经肌肉阻滞仍较普遍。v客观测定神经肌肉传递功能是诊断残余神经肌肉阻滞的较可靠方法。第42页/共59页Eriksson 1997,Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000Eriksson 1997,Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000残余肌松药作用与循证医学残余肌松药作用应定义为拇内收肌的TOFr 0.90第43页/共59页残余肌松药作用的残余肌松药作用的监测与拮抗监测与拮抗 第44页/共59页Gatke(2002)Gatke(2002)Gatke(2002)Gatke(20

31、02)以随机双盲法比较了以随机双盲法比较了以随机双盲法比较了以随机双盲法比较了主观主观主观主观和和和和客观客观客观客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别差别差别差别120120例例，随随机机分分为为2 2组组：客客观观监监测测组组和和主主观观判判断断组组。术术后后以以肌肌机机械械图图测测定定TOFrTOFr，TOFr0.8TOFr0.8为为有有肌肌松松残残余余作用。作用。结结 果果：有有 残残 余余 肌肌 松松，客客 观观 组组 为为 3 3，而而 主主 观观 组组 为为1

32、6.716.7；手手 术术 结结 束束 到到 拔拔 管管 的的 时时 间间，客客 观观 组组(12.5(12.5min)min)明显长于主观组明显长于主观组(10(10min)min)。结结论论：主主观观判判断断不不能能排排除除中中效效肌肌松松药药术术后后残残余余作作用用的的发发生生，而而客客观观监监测测方方法法可可将将残残余余阻阻滞滞减减少少到到最最低低程度。程度。第45页/共59页主观和客观评估的比较 罗库溴铵罗库溴铵(n=120)n=120)主主 观观 客客 观观 麻醉时间麻醉时间 119 min.119 min.105 min.105 min.罗库溴铵用量罗库溴铵用量 58 mg 58

33、 mg 57 mg 57 mg 拔管时间拔管时间 10 min.10 min.12.5 min.*12.5 min.*TOFratio0.8 TOFratio0.8 16.7%16.7%3%*3%*Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002;46:207-213Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002;46:207-213第46页/共59页主观和客观评估的比较 潘龙潘龙(n=40)n=40)主主 观观 客客 观观 麻醉时间麻醉时间 136 136 min.min.124 min.124 min.潘龙用量潘龙用量 8 8 mg.kgmg.kg

34、-1-1 8 mg.kg 8 mg.kg-1-1 拔管时间拔管时间 10 10 min.min.15 min.*15 min.*TOFratio0.7 TOFratio0.7 52%52%5%*5%*Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995;39:797-801Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995;39:797-801第47页/共59页术后神经肌肉功能临床术后神经肌肉功能临床(主观主观)判断指标判断指标 不可靠指标不可靠指标:睁开眼睁开眼伸舌伸舌抬臂摸对侧肩抬臂摸对侧肩潮气量正常潮气量正常肺活量正常或接近正常肺活量

35、正常或接近正常最大吸气压最大吸气压405050cmHcmH2 2O O吞咽功能正常？吞咽功能正常？第49页/共59页拮拮 抗抗Cammu(2002)Cammu(2002)：研研究究长长时时间间持持续续输输注注顺顺式式卡卡肌肌宁宁和和爱可松爱可松，术后残余肌松药作用的发生率。，术后残余肌松药作用的发生率。术术中中阻阻滞滞程程度度相相同同，手手术术结结束束时时停停止止输输注注，待待肌肌松松自自然然恢恢复复。当当病病人人已已清清醒醒而而TOFrTOFr未未达达0.90.9时时，以以新新斯斯的明进行拮抗。的明进行拮抗。结结果果：在在手手术术结结束束时时，顺顺式式卡卡肌肌宁宁和和爱爱可可松松组组的的TO

36、FrTOFr0.90.9者者 分分 别别 为为 27%27%和和 7%7%；需需 要要 拮拮 抗抗 者者 分分 别别 为为40%40%和和47%47%；拮抗时；拮抗时TOFrTOFr分别为分别为637%637%和和4019%4019%。说说明明持持续续输输注注中中效效肌肌松松药药后后，残残余余肌肌松松药药作作用用的的发发生生率率还还是是很很高高的的，即即使使病病人人苏苏醒醒，而而TOFrTOFr低低于于0.90.9仍仍应进行拮抗。应进行拮抗。第50页/共59页Kopman AF,Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tacti

37、le train-of-four count of 2:should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory?Anesth Analg.2004；98(1):102 研究研究cisatracuriumcisatracurium和和rocuroniumrocuronium的安全性。的安全性。常常规规应应用用两两种种肌肌松松药药并并监监测测TOFrTOFr，维维持持术术中中适适当当肌肌松松条条件件。手手术术结结束束后后，待待TOFTOF刺刺激激出出现现2 2次次反反应应时时，进行拮抗，当进行拮抗，当TOFrTOF

38、r达达0.90.9时返回时返回PACUPACU。结结果果：两两组组在在拮拮抗抗后后1010minmin时时，TOFrTOFr都都0.90.9；拮拮抗抗后后1515minmin每每组组只只有有1 1例例TOFrTOFr0.90.9。结结论论：在在应应用用cisatracuriumcisatracurium和和rocuroniumrocuronium时时，在在TOFTOF刺刺激激出出现现2 2次次反反应应时时拮拮抗抗，发发生生残残余余作作用用者者很很少少见。见。第51页/共59页新斯的明新斯的明拮抗的缺点拮抗的缺点(1)(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌

39、松作用；(2)(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。第52页/共59页新拮抗药新拮抗药(Org25969)Org25969)是一种环型多糖是一种环型多糖(cyclodextrin)cyclodextrin)，能够螯合能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经逆转神经-肌肉传导阻滞作用。作用是直接的。肌肉传导阻滞作用。作用是直接的。对拮抗对拮抗rocuroniumrocuronium的肌松作用特别有效，对的肌松作用特别有

40、效，对其它甾类肌松药如其它甾类肌松药如vecuronium or vecuronium or pancuroniumpancuronium的肌松作用也很有效。的肌松作用也很有效。在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用迅速完善，副作用也极小。迅速完善，副作用也极小。第53页/共59页Org 25969,complex formationrocuroniumrocuroniumOrg 25969Org 25969第54页/共59页临床实验结果有效性0.60.6mg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kg

41、mg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kg Org25969Org25969第55页/共59页结语结语(1)(1)单单次次静静注注中中效效非非去去极极化化肌肌松松药药至至病病人人到到达达PACUPACU的的时时间间，即即使使超超过过2 2小小时时，也也不不能能保保证证不发生残余肌松药作用。不发生残余肌松药作用。(2)(2)判判 断断 神神 经经 肌肌 肉肉 功功 能能 恢恢 复复 的的 标标 准准 是是TOFr0.9TOFr0.9；而而临临床床试试验验（如如抬抬头头、抬抬腿腿或或舌舌低低抗抗试试验验）和和定定性性测测定定（如如对对TO

42、FTOF和和DBSDBS的的触触觉觉）对对于于评评价价神神经经肌肌肉肉功功能能的的恢恢复复是是不不敏敏感的。感的。第56页/共59页(3)(3)不不管管是是单单次次或或重重复复应应用用中中效效非非去去极极化化肌肌松松药药，手手术术结结束束后后都都应应监监测测TOFrTOFr，以以判判断断是是否否存存在在残残余余肌肌松松药药作作用用及及是是否否需需要要拮拮抗抗。但但即即使使TOFr0.9TOFr0.9，拔拔管管后后仍仍需需要要密密切切观观察察或或监监测呼吸功能，以免发生意外。测呼吸功能，以免发生意外。(4)(4)在在缺缺乏乏定定量量监监测测仪仪时时，较较为为安安全全的的方方法法是是应应用用肌肌松松拮拮抗抗剂剂，但但应应根根据据临临床床判判断断选选择择适适当时机进行拮抗。当时机进行拮抗。第57页/共59页 谢 谢第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页