幼年特发性关节炎PPT课件.PPT

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1、幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 (Juvenile idiopathic arthritis)(Juvenile idiopathic arthritis)发病情况 幼年特发性关节炎是以慢性关节炎为特征的儿童时期结缔组织病。在国外的发病率约为113/10万。JIA不同于成人类风湿关节炎，它比成人类风湿性关节炎有更多、更突出的全身症状，但多数患儿预后良好，仅约20%患儿可能留下关节永久损害及严重残疾。病因与发病机理JIA病因不清，与感染诱发易感人群产生异常的免疫反应有关：（一）感染因素 病毒感染、肺炎支原体、沙眼衣原体、细菌感染诱发有关。（二）遗传因素 遗传特性

2、决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及反应类型、程度。特别是人类白细胞抗原（HLA）。如少关节型HLA-B27阳性率达75%，HLA-A2与儿童早期发作的JIA有关。（三）免疫因素 部分患儿血清和关节滑膜液中存在自身抗体；关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子吞噬细胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4+T细胞克隆扩增；炎症性细胞因子明显增高等。（四）其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素均可能与发病有关。病因与发病机理病理l早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润;l反复发作后滑膜组织坏死、或纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，附着于软骨上并向软骨

3、延伸形成血管翳，从而破坏关节软骨；l反复、连续的炎症侵蚀关节软骨，致关节面粘连融合，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，导致关节僵直、变形；l受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。病理 淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏死组 织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。JIA的分类及临床表现一、一、全身型（全身型（systemic-JIA）又称）又称Still病，病，约占占JIA患儿的患儿的 20%1、定定义：每每日日发热至至少少2周周以以上上，伴伴

4、有有关关节炎炎，同同时伴伴随随以以下下25项中的一中的一项或更多症状或更多症状2、短、短暂的、非固定的的、非固定的红斑斑样皮疹皮疹3、淋巴、淋巴结肿大大4、肝脾、肝脾肿大大5、浆膜炎：如胸膜炎及心包炎膜炎：如胸膜炎及心包炎6、排除其他、排除其他类型型临床表现发热是全身型的突出特征。每日12次体温升高，达3940，每天体温可降至正常或接近正常，患儿发热时表现出重病容，热退后玩耍如常。发热可续数周，甚至数月。皮疹是Sys-JIA另一特征，约95%患儿发生。一般在高热时出现，热退后消失，不留痕迹，皮疹多呈淡红色斑点，或环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心，偶在皮肤抓伤后出现搔痒。关节表现可以是典型的

5、关节炎，或只有关节痛。全身症状突出时关节症状常被忽视，一般在高热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改善。Quotidien fever,returns to below baselineEvanescent salmoncoloredrash,correlates with fever spikes临床表现多数患儿心包炎和胸膜炎病变轻微，肝、脾、淋巴结常有不同程度肿大，类似恶性疾病。其他：弥漫性血管内凝血综合征是全身型JIA潜在的致死性并发症；可发生严重腹痛，可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状；中枢神经病变可表现为惊厥，行为异常，有时也见脑电图异常；肺部病变以间质改变为主。临床表现（二

6、）多关（二）多关节型，型，类风湿因子阴性（湿因子阴性（polyarticular JIA，RF negative）1 1、定义：发热最初、定义：发热最初6 6个月个月5 5个关节受累，类风湿因子阴性个关节受累，类风湿因子阴性 2 2、除外其他类型、除外其他类型 女孩多见，约25%30%JIA患儿在发病的几个月内出现多关节炎（5个以上），而无明显全身性表现，且RF检测阴性。病变关节除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，手足掌的小关节、颈椎，髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍、晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症将使关节症状非常突出。临床表现

7、 本型关节外表现没有全身型JIA突出，但在疾病活动期也可有低热、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节。活动性关节炎可持续数月，数年，也可在几乎完全缓解后再发。80%90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变，很少造成永久的损伤。临床表现（三）多关节型，类风湿因子阳性（三）多关节型，类风湿因子阳性（polyarticular JIApolyarticular JIA，RF positiveRF positive）1 1、定义：发热最初、定义：发热最初6 6个月个月5 5个关节受累，类风湿因子阳性个关节受累，类风湿因子阳性 2 2、除外其他类型、除外其他类型 女孩多见，只有约10%

8、JIA表现为多关节炎伴类风湿因子（RF）阳性。多数人在疾病活动时RF呈高效价阳性结果。RF阳性患儿年龄多在岁以上，关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的患儿发生严重关节炎，出现关节破坏，本型容易发现皮下类风湿结节，少数还发生类风湿性血管炎。本型患儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性，如HLA-DR4阳性率均增高。全身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。临床表现（四）少关节型（四）少关节型（oligoarticular JIAoligoarticular JIA）1 1、定义：发热最初、定义：发热最初6 6个月个月1414个关节受累，分两

9、个亚型：持续性少关个关节受累，分两个亚型：持续性少关节；扩展型少关节：发病后节；扩展型少关节：发病后6 6个月发展成关节受累多于个月发展成关节受累多于4 4个，约占个，约占20%20%2 2、除外其他类型、除外其他类型 女孩多见，起病多在5岁前。多为大关节受累，常为非对称性，虽然反复发作，但很少致残。本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病，早期用裂隙灯检查才能诊断，病变可以累及一只或双眼，若未及时控制病情将发生前房疤痕、继发性青光眼、白内障、导致严重视力障碍或失明。因此应强调定期眼科随访。虽慢性虹膜睫状体炎后果严重，但大多数少关节型JIA患儿预后良好。临床表现（五）与

10、附着点炎症相关的关节炎（五）与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis related JIAenthesitis related JIA）1 1、定义：关节炎合并附着点炎，或关节炎或附着点炎伴有以下情况、定义：关节炎合并附着点炎，或关节炎或附着点炎伴有以下情况中至少中至少2 2项：项：a a、骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛；、骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛；b b、HLA-HLA-B27B27阳性；阳性；c c、8 8岁以上男性；岁以上男性；d d、家族中一级亲属有、家族中一级亲属有HLA-B27HLA-B27相关的疾病相关的疾病 2 2、除外其他类型、除外其他类型 男孩多见

11、，多于8岁以上起病，下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为肿、痛和活动受限 v附着点炎：指存在于附着点部位的炎症，又称肌腱端炎（六）银屑病性关节炎（六）银屑病性关节炎（psoriatic JIApsoriatic JIA）1 1、定义：、定义：1 1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并一下任何两个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并一下任何两项：项：a a、指（趾）炎；、指（趾）炎；b b、指甲凹陷或指甲脱落；、指甲凹陷或指甲脱落；c c、家族史中一级亲属、家族史中一级亲属有银屑病有银屑病 2 2、除外其他类型、除外其他类型 儿童时期罕见，女性占多数，表现为一个或几个关节受累，常为不

12、对称性，关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40%患者有银屑病家族史。（七）未定类的（七）未定类的JIA JIA 不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎节炎临床表现炎症反应的证据 血沉增快，急性期反应物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗体 类风湿因子（RF)：阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。阴性时仍有75%患儿能检出隐匿型RF。抗核抗体（ANA）RF阴性多关节型JIA中约25%患儿ANA阳性，RF阳性多关节型JIA近75%患儿ANA阳性，少关节型中约50%患儿ANA阳性，而少关节型及全身型JIA患儿ANA极少阳性。一

13、般而言，阳性以女孩居多。ANA可能与少关节型JIA患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关。辅助检查其他检查 血常规 常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。线检查 疾病早期X线仅显示关节骨质疏松，周围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可能发生侵蚀，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见。胸部X线还可显示全身型JRA患儿有胸膜炎或心包炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。辅助检查关节液分析和滑膜组织学 可以鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎及其它少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。骨同位素扫描、超声波图像及MRI 对诊断关节病变均有帮助。骨扫描

14、有助于鉴别感染或恶性肿瘤。超声波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。MRI能比普通X线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、早期骶髂关节炎和骨侵蚀。辅助检查 JIA本身是一个除外诊断，要确诊JIA至少需要观察6周以上，尤其是关节炎症状应有慢性、持续性的特征。以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆氏关节炎。全身症状多的JIA患儿应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症等疾病鉴别。诊断与鉴别诊断有腰、骶部疼痛者要注意考虑脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变以及炎症性肠病、Reiter综合征合并脊柱炎。个别JIA患儿有严重的肺

15、部病变时应注意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。治疗目的：保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；对患儿及其家长进行心理支持，告诉其本病的慢性特征，让患儿及其家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。治疗一般治疗：一般治疗：不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。治疗眼科治疗 要与眼科医师一道联合治疗JRA患儿虹膜睫状体炎，对JRA患儿，尤其是少关节型患儿应每季度作一次裂隙灯检查，局部使用皮质激素和阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用药无效时也可以采用全身用药

16、或局部注射皮质激素。治疗药物治疗：药物治疗：一、非甾体类消炎药（一、非甾体类消炎药（NSAIDsNSAIDs）（一线用药）（一线用药）许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药。一般用药数天内起效，多数在3个月内改善症状水杨酸类非水杨酸类治疗v水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（ASP）为代表，推荐剂量为每日6090mg/kg，分34次服。约14周内见效，病情缓解后使用剂量为1030mg/kg，维持疗程可达数月。副作用较多，少用。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，副作用较少。v非水杨酸制剂萘普生（每日1

17、015mgKg，分2次）；布洛芬（每日50mgkg，分23次）；甲苯吡咯酸（Tolmetin,每日2030mgkg，分34次）。v这类药物绝不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、肝功能损害。治疗二、缓解病情抗风湿药二、缓解病情抗风湿药（强调早期应用）（强调早期应用）v羟基氯喹（Hydroxycloroquine）临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹年以上未见眼部疾患发生。羟基氯喹剂量为每日57mgkg。v柳氮磺胺吡啶 初用剂量10mg/kgd，最大量为3050mg/kg

18、d，约4周见效，可持续使用3个月或更长时间。v金制剂 硫代苹果酸金钠，1 mg/kg周。近1/3患儿可能有严重副作用，如粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功能损伤等。v青霉胺 10mg/kgd，可从小剂量开始，观察疗效，逐渐增加剂量。治疗三、肾上腺皮质激素（三、肾上腺皮质激素（CorticosteroidCorticosteroid）皮质激素可以减轻JRA关节炎症状，但不能阻止关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严重复发。由于JRA的慢性病程常致皮质激素应用数月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。本药用药指征：NSAID或其他治疗无效的全身型J

19、RA；虹膜睫状体炎局部治疗失败者。治疗激素用量：泼尼松每日12mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日5mg/kg，连用3天；以后每日2.5mg/kg，连用3天，后改为泼尼松1mg/kg口服。治疗四、免疫抑制剂四、免疫抑制剂v甲氨喋呤（Methotrexate,MTX）近年认为MTX可以作为JRA患儿联合治疗的首选药物，是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有关。主张早期使用，以及用于NSAID治疗无效的全身型或RF阳性JRA。MTX起效时间约312周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口

20、腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。MTX治疗JRA的推荐剂量为每周10mgm2，良好监测下可增加剂量至30mgm2周。长期使用可能会发生淋巴细胞增殖性疾病；如B细胞淋巴瘤，EB病毒感染等。治疗v其他免疫抑制剂研究表明环磷酰胺（CTX）治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有CTX治疗JRA的经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻，无生命危险的JRA患儿中应用免疫抑制剂。有用环胞霉素A，硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。治疗五、生物制剂五、生物制剂 成为治疗JIA的新里程碑，能缓解炎症与阻止骨侵蚀 TNF-a单抗：对多关节型疗效较好治疗理疗：理疗：尽早开始保护关节活动及维持肌肉强度的锻炼，有利于防止发生或纠正关节残废治疗vJIA预后较好，75%的病人不会严重致残，并发症主要是关节功能丧失和虹膜睫状体炎所致的视力障碍v有研究认为RF阳性滴度越高预后越差v可能发生严重并发症，巨噬细胞活化综合征（MAS）预后