ACoRN教程学习教程.pptx

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1、ACoRN?ACoRN?ACoRN:AcuteCareofat-riskNewborns将高危新生儿的评估、监护、诊断、干预和治疗等方面整合在一起的实用临床教程，也实用于经过复苏的新生儿的进一步稳定。1第1页/共43页学到什么？学到什么？1.明确某个高危或患病新生儿可以从明确某个高危或患病新生儿可以从ACoRN获益。获益。2.明确某个高危新生儿是否需立即复苏。明确某个高危新生儿是否需立即复苏。3.对该高危儿进行系统评估。对该高危儿进行系统评估。4.提出初步诊断，并开始危重情况下的特殊治疗。提出初步诊断，并开始危重情况下的特殊治疗。5.明确某个高危儿是否需转运，并进行转运前准备。明确某个高危儿是

2、否需转运，并进行转运前准备。2第2页/共43页ACORN的结构的结构 1高危儿高危儿呼吸系统神经系统 外 科 系 统液体平衡和血糖心血管系统 体 温 调 节 5问题列表6各系统流程7 考虑转运 2复苏复苏3 初 步 评 估8 支持4 感染感染3第3页/共43页 基本框架是步骤1-41-4：观察每一个新生儿的症状体征，以发现一些“警告信号”，有助于 判断该新生儿：1 1：是否高危 2 2：是否需立即复苏 3 3：是否在某些系统有潜在的问题 4 4：是否存在感染的可能4ACORN的过程的过程第4页/共43页5检查每一项检查每一项“警告信警告信号号”，并做标记：，并做标记：框内打框内打，说明存在，说

3、明存在该项该项“警告信号警告信号”框内空白，说明未框内空白，说明未发现该项发现该项“警告信号警告信号”框内打？，说明该框内打？，说明该项尚未评估完成项尚未评估完成任何带有任何带有“”的的“警告信号警告信号”都提示同都提示同时为感染的时为感染的“警告信警告信号号”第5页/共43页复苏-关键概念复苏所占的时间很短，但却非常重要。新生儿心肺功能障碍最常见的原因是由呼吸问题造成的低氧血症。复苏器材和经过培训的复苏人员必须随时待命。如新生儿情况恶化，重新回到复苏流程是必要的。注意体温的控制。6第6页/共43页7完成核心步骤后是继完成核心步骤后是继续复苏还是直接进入续复苏还是直接进入ACoRN的初步评估的

4、初步评估主要取决于：主要取决于：是否建立有效的通气是否建立有效的通气心率是否心率是否100次次/分分第7页/共43页呼吸系统-关键概念v建立通气、避免低氧血症是胎儿循环向正常新生儿循环转变所必需的。v新生儿心肺功能衰竭最常见原因是缺氧。v严重呼吸窘迫是呼吸衰竭的先兆，需立即干预。v呼吸窘迫可以是感染的表现，需即刻开始治疗。v早产儿代偿能力差，需较早开始干预。vACoRN呼吸评分可以指导干预。85第8页/共43页治疗目标：治疗目标：1.确保充足的通气确保充足的通气和氧合和氧合2.提供早期的干预提供早期的干预和支持和支持第9页/共43页呼吸系统呼吸评分（适用于自主呼吸包括使用CPAP的新生儿，但不

5、适用于机械通气者）分数分数012呼吸频率40-6060-8080需氧不吸氧50%50%吸气性凹陷无轻到重度重度呻吟无刺激后存在安静时存在呼吸音容易听到呼吸音下降几乎听不到早产34周30-34周30周第10页/共43页呼吸系统-病史11母亲糖尿病、GBS的情况、滥用药物新生儿呼吸系统疾病家族史胎龄和准确的预产期 产前是否用糖皮质激素产前超声检查结果 产前产前第11页/共43页呼吸系统-病史12分娩过程中胎儿监护异常 羊膜炎的依据 宫缩发动情况及分娩方式 用药情况、GBS的抗生素预防应用羊膜早破时间羊水胎粪污染 产时产时第12页/共43页呼吸系统-病史13脐血血气结果 复苏情况及对复苏的反应症状出

6、现时间胎龄和出生体重出生时情况 新生儿新生儿第13页/共43页呼吸系统-体格检查观察：1.呼吸做功情况和胸廓运动是否对称2.呼吸费力的指针3.是否存在中央性青紫4.呼吸支持情况（如导管大小、位置、呼吸机参数）检查：1.双肺呼吸音性质和对称性2.注意呻吟、喘息、罗音3.是否存在腭裂、小下颌14第14页/共43页15v休克、吸氧不能缓解的紫绀或心动过速、呼吸窘迫提示心血管系统不稳定v休克原因很难确定。但任何休克都以重要脏器灌注不良为特征，因此，扩容有助于休克的初步诊断。v休克可以是败血症的早期表现，需抗生素治疗v导管依赖型先心病的典型表现是紫绀/休克v心率超过220220次/分应考虑室上性心动过速

7、157心血管系统-关键概念第15页/共43页16建立有效通气和氧合后，建立有效通气和氧合后，心血管不稳定最常见原因心血管不稳定最常见原因是下列因素所致的缺氧：是下列因素所致的缺氧：循环血容量不足循环血容量不足心肌功能衰竭心肌功能衰竭心脏和大血管结构异常心脏和大血管结构异常异常心脏节律异常心脏节律第16页/共43页心血管系统-病史产前：17先天性心脏病及相关家族史（如马凡氏综合征）母亲患有糖尿病或免疫系统疾病孕早期接触致畸物或感染史超声发现心脏结构异常胎心异常病史第17页/共43页心血管系统-病史18产时胎儿窘迫的表现产时并发症如胎盘早剥胎盘及脐带异常 存在败血症高危因素新生儿产时或产后一周内有

8、症状 无食欲或喂养不耐受过度的体重减轻或增长 出 汗第18页/共43页心血管系统-体格检查观察：皮肤颜色、各种畸形检查：1.意识状态、活动度和肌张力2.周围性水肿3.肺充血所致的气促、呼吸困难4.观察心前区搏动5.听诊心音及杂音6.肝脏肿大7.手足温度及上下肢脉搏8.毛细血管再充盈时间19第19页/共43页20神经系统-关键概念v四肢抖动必须与惊厥鉴别。v新生儿惊厥临床可以只表现为轻微的行为改变v在惊厥的原因明确之前就该开始抗惊厥治疗。v低血糖引起的惊厥可导致远期神经系统后遗症，必须紧急处理。v新生儿脑病的病因是多因素的。v若新生儿表现为激惹、四肢抖动、惊厥，又没有原因解释时须考虑撤药综合症2

9、08第20页/共43页神经系统观察内容四肢抖动惊厥 异常眼球运动无有 对刺激反应灵敏是否 运动的特点颤抖强直性 是否能制动是否自主神经功能改变无有21第21页/共43页22肌张力临床评估：肌张力临床评估：.安静状态下的姿势安静状态下的姿势.腘窝角腘窝角.仰卧时拉起至坐位仰卧时拉起至坐位.腹部悬垂腹部悬垂第22页/共43页神经系统-病史产前：1.母亲孕前孕期的健康状况2.孕期用药情况3.物质滥用史4.先天性遗传性疾病史5.胎动情况23第23页/共43页神经系统-病史产时：1.分娩情况、镇痛药的使用、产时并发症2.胎儿窘迫征象新生儿：1.脐血血气分析结果2.出生时情况3.复苏情况4.Apgar评分

10、5.胎龄6.喂养史24第24页/共43页神经系统-体格检查观察：意识水平、活动情况、姿势、自主运动检查：1.头围、前囟、骨缝2.外伤3.异常运动4.姿势及肌张力5.原始反射6.脑干反射7.眼肌运动及眼底检查25第25页/共43页外科情况-关键概念具有明显外科情况的新生儿需内外科合作处理。具有明显外科情况的新生儿需内外科合作处理。对所有具明显外科情况的新生儿，术前稳定比手术更重要。对所有具明显外科情况的新生儿，术前稳定比手术更重要。手术时机取决于外科情况和术前稳定程度，大部分病例在得到稳定之前手术可以暂缓。26第26页/共43页27很很多多具具明明显显外外科科情情况况新新生生儿儿产产前前即即得得

11、到到诊诊断断：需需更更全全面面的的产产前前诊诊断断判判断断其其他他相相关关情情况况。父父母母可可在在产产前前得得到到相相关关信信息息及及咨咨询询 可可考考虑虑产产前前转转运运必必要要时时终终止止妊妊娠娠第27页/共43页外科情况-病史281.疾病史、产科情况、家族史2.孕期是否行血清筛查 3.产前超声检查结果4.是否羊膜腔穿刺、是否羊水过多1.早产儿 2.破膜时间 3.分娩方式产前1.是否需复苏 2.产房内的处理3.胎龄产时新生儿第28页/共43页外科情况-体格检查观察：出生体重皮肤颜色，是否有黄疸胃管引流物的颜色脱水征象腹壁及腹胀情况是否存在其他畸形29第29页/共43页液体平衡和低血糖-关

12、键概念具低血糖高危因素但情况良好的新生儿需检测血糖（于生后2小时第一次喂奶后）情况差及非肠内喂养的新生儿需液体和血糖管理液体失衡和低血糖未正确处理可能引起严重的近、远期并发症。如使用床边末梢血检查，应做好仪器质控。30第30页/共43页液体平衡和低血糖每日经口喂养和静脉输液的最少液体摄入量31日龄基本经口喂养摄入量基本静脉摄入量第1天 最多12ml/kg/3h10%葡萄糖液3ml/kg/h第2天 最多12ml/kg/3h10%葡萄糖液4ml/kg/h第3天 最多15ml/kg/3h10%葡萄糖液+NaCl 5ml/kg/h4天最多18-20ml/kg/3h10%葡萄糖液+NaCl 6ml/kg

13、/h第31页/共43页32维持血糖维持血糖2.6mmol/L代谢需求正常，糖速代谢需求正常，糖速4-6mg/kg/min即可。即可。4ml/kg/h的奶的奶3ml/kg/h的的10%葡萄糖葡萄糖肠内及场外补液相结合肠内及场外补液相结合第32页/共43页液体平衡和低血糖不同血糖水平监测方法33血糖水平监 测 方 法2.6mmol/L喂奶1h或下次喂奶前，或静脉输糖后半h2.6-3.3mmol/L每次喂奶前，或静脉输糖者Q4-6h测定3.3mmol/L连续2-3次喂奶前，或静脉输糖者Q46-8h监测。过渡至完全肠内喂养，连续2次3.3mmol/L可停测。第33页/共43页液体平衡和血糖-病史34母

14、亲是否有糖尿病及感染分娩时母亲输入过多葡萄糖液（10%GS 100ml/h）产前1.脐血PH值7.0 2.出生窒息 3.早产儿、AGA、SGA、LGA 4.需重症监护 5.喂养困难或不能 6.可疑或确诊感染7.意识及肌张力改变 8.每日尿量及排便 产时新生儿第34页/共43页液体平衡和血糖-体格检查观察：体重、皮肤颜色外科情况、呼吸情况检查：脱水征、神经系统、循环系统喂养及消化情况35第35页/共43页体温调节-关键概念所有新生儿都有体温不稳定的危险。下列新生儿更易发生低体温。严重寒冷损伤可能影响复苏和病情稳定的效果。高体温可能增加发病率及死亡率。36第36页/共43页37体温不稳定的高危因素

15、：体温不稳定的高危因素：未檫干身体未檫干身体寒冷环境寒冷环境早产儿、早产儿、SGA病情危重患儿病情危重患儿先天畸形（脏器外露）先天畸形（脏器外露）第37页/共43页体温调节38产前 母亲孕期健康状况 产时 母亲感染、发烧、抗生素使用、分娩方式及并发症 新生儿 需 复苏、体温不稳定的征象、室内环境温度观察：体温变化趋势、皮肤颜色、环境温度 检查：比较肢体和皮肤温度病史体格检查第38页/共43页感染39感感染染危危险险因因素素、初初步步评评估估发发现现特特定定警警告告信信号号、临临床床情情况况恶恶化化 感感染染？一一旦旦怀怀疑疑败败血血症症，立立即即行行血血培培养养和和抗抗生生素素治治疗疗，不不能能延延误误。第39页/共43页感染-病史40 1.母亲感染 2.母亲或前一胎GBS感染病史、或不明原因足月死产史 3妊娠不满37周发生的破膜 1.早产 2.破膜时间18h 3.母亲体温38 4.4.可疑绒毛膜羊膜炎 5.可疑母亲细菌感染 6.围产期存在病毒感染母婴传播的危险需复苏、早产儿/SGA、感染产产前前产产时时产产后后第40页/共43页转运患儿目前情况和病情变化患儿能否耐受转运过程中的危险转运机构的资源转运方式、途径和路程天气情况与家属的沟通41决决定定转转运运须须考考虑虑的的因因素素第41页/共43页42第42页/共43页43谢谢大家观赏！第43页/共43页