第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范课件.ppt

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1、老年健康管理服务规范解读老年健康管理服务规范解读一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点健康状态高度不均一 改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素 20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告 老年健康状态不是随机产生的老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命

2、全过程中的个人生活方式很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的而后者是可以干预调整的 老年老年 疾病疾病 老年老年 失能失能 依赖依赖 老年老年 负担增加负担增加 健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径健康管理是实现健康老龄化的有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生活质量保障生活质量 健康管理基本过程健康管理基本过程 健康体检健康体检 健康状态健康状态 健康指导健康指导 （信息采集）（信息采集）评估评估 干预干预 预防疾病损伤预

3、防疾病损伤 促进健康促进健康 （一）老年健康体检（数据采集）一）老年健康体检（数据采集）1.1.问诊问诊 生活方式生活方式 健康状态自评健康状态自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常见症状慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格检查体格检查 血压血压 体重体重 口腔口腔 视力视力 听力听力 认知认知 运动功能等进行粗测判断运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助检查辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血生化检测（肝肾功能血生化检测（

4、肝肾功能 血糖血脂）血糖血脂）心电图心电图 B B超检测超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断判断判断判断评分评分评分评分（1 1）进餐：使用餐具将饭）进餐：使用餐具将饭）进餐：使用餐具将饭）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活动动动动独立完成独立完成独立完成独立

5、完成需要协助，如切需要协助，如切需要协助，如切需要协助，如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；洗澡需要协助洗澡需要协助洗澡需要协助

6、洗澡需要协助在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当的时间内，能完的时间内，能完的时间内，能完的时间内，能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，在适需要协助，在适需要协助，在适需要协助，在适当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣部分穿衣部分穿衣完全需要帮助完全需要

7、帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便等）如厕：小便、大便等）如厕：小便、大便等）如厕：小便、大便等活动及自控活动及自控活动及自控活动及自控不需协助，不需协助，不需协助，不需协助，可自控可自控可自控可自控偶尔失禁，但偶尔失禁，但偶尔失禁，但偶尔失禁，但基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具或使用便具或使用便具经常失禁，在很经常失禁，在很经常失禁，在很经常失禁，在很多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具便具便具完全失禁，完完全失禁

8、，完完全失禁，完完全失禁，完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动独立完成独立完成独立完成独立完成所有活动所有活动所有活动所有活动借助较小的外借助较小的外借助较小的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力借助较大的外力

9、借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下行走，不能上下行走，不能上下楼梯楼梯楼梯楼梯卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表将各方面判断评分汇总填入体检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依

10、赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。健康体检工作要求健康体检工作要求 全全 准准 实实1 1、全面、全面 健康档案项目健康档案项目 不遗漏不遗漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务的第一步做好服务的第一步健康评估健康评估 体检信息体检信息 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 辅助检查信息辅助检查信息 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 B B超超 （二）健康评估（二）健康

11、评估（三）健康指导工作内容（三）健康指导工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血压高血压 糖尿病进行管理糖尿病进行管理2 2、体检辅助检查发现异常、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗定期复查或转院诊疗3 3、健康风险、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害健康生活方式、跌倒伤害 心理指导心理指导4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间（三）健康指导（三）健康指导健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血

12、压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 (-)(-)平时无规律运动习惯平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l （二）健康评估（二）健康评估生活方式生活方式 无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异常发现体检异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压高血压高辅助检查异常发现辅助检查异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 （-）生活可自理生活可自理 健康指导健康指导1 1、高血压？、高血压？定期复查

13、定期复查 2 2、健康风险、健康风险 健康生活方式指导健康生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁岁发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI19.6 kg/m2175cm BMI19.6 kg/m2 腰围腰围 80cm 80cm 血压血压 160/100 mmHg 160/100 mmHg 症状症状 常感头晕乏力常感头晕乏力 血红蛋白血红蛋白 81 g/l81 g/l（二）健康评估（二）健康评估生活方式生活方式 营养状态与心理状态不佳营养状态与心理状态不佳体检异常发现体检异常发现视力障碍视力障碍

14、 血压高血压高既往疾病既往疾病 高血压高血压 白内障白内障辅助检查辅助检查 血红蛋白低（贫血）血红蛋白低（贫血）生活可自理生活可自理 （三）健康指导（三）健康指导 对象：对象：本人及家属本人及家属 1.1.高血压管理高血压管理 2 2、转诊治疗白内障转诊治疗白内障 复查血常规复查血常规 3 3、膳食指导、膳食指导 注重防范跌倒损伤注重防范跌倒损伤 心理调适心理调适 4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间 1、具备基本设施与条件、具备基本设施与条件2 2、加强宣传落实、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人惠及辖区内更多老年人3 3、及时记录体格检查信息、及时记录体格检查信息 4 4、积

15、极应用中医药方法进行健康指导、积极应用中医药方法进行健康指导老年健康管理率老年健康管理率（%）管理率管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上岁及以上 常住居民数常住居民数 x100%满足满足4方面条件方面条件者为接受管理者者为接受管理者（老年人自已在别的老年人自已在别的地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）:1）已经在辖区内建立健康档案）已经在辖区内建立健康档案2）接受了体格检查）接受了体格检

16、查3）接受了健康指导）接受了健康指导4）体检表填写完整）体检表填写完整 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断评判断评判断评判断评分分分分（1 1）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成独立完成独立完成

17、独立完成需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗澡需要协助澡需要协助澡需

18、要协助澡需要协助在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的时间内，能完成部时间内，能完成部时间内，能完成部时间内，能完成部分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，在适当需要协助，在适当需要协助，在适当需要协助，在适当的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分穿衣穿衣穿衣穿衣完全需要帮助完全

19、需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活动及自控动及自控动及自控动及自控不需协助，不需协助，不需协助，不需协助，可自控可自控可自控可自控偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使用便具用便具用便具用便具经常失禁，在很多经常失禁，在很多经常失禁，在很多经常失禁，在很多提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具完全失禁，完完全

20、失禁，完完全失禁，完完全失禁，完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动独立完成所独立完成所独立完成所独立完成所有活动有活动有活动有活动借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等借助较大的外力才借助较大的外力才借助较

21、大的外力才借助较大的外力才能完成站立、行走，能完成站立、行走，能完成站立、行走，能完成站立、行走，不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分单纯单纯体检体检 健康管理健康管理降低老年人健康风险降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 健康管理健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风

22、险 干预健康风险 健康指导 健康管理工作质量第一步第一步 认真做好健康体检认真做好健康体检 采集全面准确健康数据采集全面准确健康数据第二步第二步 综合评估综合评估第三步第三步 个性化指导个性化指导 以老年人为中心的综合综合 连续连续 系统系统健康管理服务使命与作用使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国利国 利民利民 利己利己n强调服服务对象象为“常住常住”居民；居民；n强调“非同日三次非同日三次测量血量血压”；n增加描述高血增加描述高血压的的6 6项高危因素高危因素；n增加不同特征增加不同特征“高血高血压患者血患者血压控制控制满意意标准准”，与防治指南中高血，与防

23、治指南中高血压患者的治患者的治疗目目标相同相同；n完善完善“高血高血压筛查流程流程图”、“高血高血压患者随患者随访流程流程图”；n“考核指考核指标”改改为“工作指工作指标”；n强调规范管理率、管理控制率。范管理率、管理控制率。n填表填表说明：明：若失若失访，在随，在随访日期日期处写明失写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用用药情况：情况：。同。同时记录其他医其他医疗卫生机构生机构为其开具的其开具的处方方药。n辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。n三要点：三要点：3535岁及以上岁及以上常住居

24、民常住居民原发性高血压原发性高血压n筛查n随访评估n分类干预n健康体检n每年免费测量一次血压（非同日三次测量）n高危高危对象（有以下高危因素之一者），象（有以下高危因素之一者），每每半年半年免免费测量一次血量一次血压血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。二、服 务 内 容 对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。n对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。

25、n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。n非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血高血压诊断断二、服 务 内 容筛查筛查n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服 务 内 容筛查n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方

26、可诊断。并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。压。n排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血断高血压时注意事注意事项二、服 务 内 容筛查筛查以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；n高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史

27、；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，双双侧侧上上肢肢血血压压相相差差20mmHg以以上上、股股动动脉脉等等搏动减弱或不能触及；搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。二、服 务 内 容筛查筛查n超重或肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2二、服 务 内 容BMI5 mmHg5 mmHg，应测第三次。应测第三次。二、服 务 内 容筛查筛查n原原发性高血性高血压患者，每年要

28、提供至少患者，每年要提供至少4 4次面次面对面随面随访。n测量血量血压，有危急情况者，有危急情况者处理后理后紧急急转诊收收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意意识改改变；剧烈烈头痛痛；头晕、恶心呕吐心呕吐；视力模糊、眼痛力模糊、眼痛；心悸、胸心悸、胸闷、喘憋不能平卧、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期于妊娠期或哺乳期；存在不能存在不能处理的其他疾病。理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服 务 内 容n对不需要不需要紧急急转诊者，常者，常规随随访测量血量血压。询问症状症状。测量

29、体重、心率，量体重、心率，计算体算体质指数（指数（BMIBMI）。）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、血管疾病、糖尿病、吸烟、吸烟、饮酒、运酒、运动、摄盐情况等。情况等。了解患者服了解患者服药情况。情况。二、服 务 内 容 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。n高血高血压患者血患者血压控制控制满意意标准准：普通高血普通高血压患者血患者血压降至降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、糖尿病、肾病患者血病患者血压降至降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血高血压患者的收患者的收缩压降至降至150/90 mmHg以下；以下；二、

30、服 务 内 容分分类干干预如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无无新发并发症或原有并发症无加重加重。预约下一次随访时间预约下一次随访时间。对所有患者进对所有患者进行有针对性的行有针对性的健康教育，与健康教育，与患者一起制定患者一起制定生活方式改进生活方式改进目标并在下一目标并在下一次随访时评估次随访时评估进展。告诉患进展。告诉患者出现哪些异者出现哪些异常时应立即就常时应立即就诊。诊。第一次出现血压控制不满意第一次出现血压控制不满意；出现药物

31、不良反应的患者出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物更换或增加不同类的降压药物；2周内随访周内随访。连续两次出现血压控制不满意连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制药物不良反应难以控制；出现新的并发症出现新的并发症；原有并发症加重的患者原有并发症加重的患者。转诊到上级医院转诊到上级医院；2周内随访周内随访。二、服 务 内 容n原发性高血压患者；n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力

32、和运动功能等进行判断。二、服 务 内 容 评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。具体内容参照具体内容参照居民健康档案居民健康档案管理服管理服务规范范健康体健康体检表表。辖区内辖区内35岁及以上岁及以上常住居民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、社生室、社区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年免费为年免费为其测量一其测量一次高血压。次高血压。既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压第一次发第一次发现收缩压现收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3次血压次血压若收缩压

33、若收缩压140mmHg且舒张压且舒张压 90mmHg若收缩压若收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2周内周内随访转诊随访转诊情况情况高危人群高危人群非高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员次血压，并接受医务人员的生活方式指导的生活方式指导建议其至少每年测量建议其至少每年测量1次血次血压压既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的

34、随访 辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压测量血压评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情周内随访转诊情况。况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续连续2次随访血压控次随访血压控制不满制不满连续连续2次随访药物不次随访药物不良反应没有改善良反应没有

35、改善有新的并发症出现或有新的并发症出现或原有并发症加重原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查n由医生由医生负责健康管理健康管理，应与与门诊服服务相相结合。合。n主主动联系未接受随系未接受随访的患者，保的患者，保证管理的管理的连续性。性。n随随访包括包括预约患者到患者到门诊就就诊、电话追踪和家庭追踪和家庭访视等方式。等方式。n通通过社区社区卫生生诊断和断和门诊服服务等途径等途径筛查和和发现高血高血压患者。患者。n发挥中医中医药的特色和作用，的特色和作用，积极极

36、应用中医用中医药方法开展管理。方法开展管理。n加加强宣宣传，使更多的患者和居民愿意接受服，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服每次提供服务后及后及时将相关信息将相关信息记入患者的健康档案。入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。n随随访形式形式预约门诊就就诊电话追踪追踪家庭家庭访视n高血高血压患者患者规范管理率范管理率=按照按照规范要求范要求进行高血行高血压患者健康管理的患者健康管理的人数人数/年内已管理的高血年内已管理的高血压患者人数患者人数100100。n管理人群血管理人群血压控制率控制率=年内最近一次随年内最近

37、一次随访血血压达达标人数人数/年内已管年内已管理的高血理的高血压患者人数患者人数100100。最近一次随访血压指的是按照规最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。则判断为未达标。n规范范中中针对个体的相关服个体的相关服务记录表表应纳入居民健康档案入居民健康档案统一管理。一管理。n规范范可作可作为各各级卫生生计生行政部生行政部门开展基本公共开展基本公共卫生服生服务绩效考核效考核的依据。的依据。n地方各地方各级卫生生计生行政部生行政部门可根据本可根据本规范范的基本要求，的基本要求，结合当地合当地实际情况制情况制订本地区的基本公共本

38、地区的基本公共卫生服生服务规范。范。n各地在各地在实施国家基本公共施国家基本公共卫生服生服务项目目过程中，程中，要要结合全科医生制度建合全科医生制度建设、分、分级诊疗制度建制度建设和家庭医生和家庭医生签约服服务等工作，不断改等工作，不断改进和完善服和完善服务模式，模式，积极采取极采取签约服服务的方式的方式为居民提供基本公共居民提供基本公共卫生服生服务。2 2型糖尿病患者健康管理服务规范解读型糖尿病患者健康管理服务规范解读强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明一、服 务 对 象二、服 务 内

39、容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中2 2型糖尿病患者型糖尿病患者分分4 4种情况进行干预种情况进行干预1.1.筛查筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。血浆血糖血浆血糖是诊断糖尿病的依据是诊断糖尿病的依据指尖血糖指尖血糖监测患者血糖水平监测患者血糖水平尿糖检测尿糖检测不

40、能作为诊断依据不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT)OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者准的患者空腹血糖空腹血糖糖尿病最常用的检测指标糖尿病最常用的检测指标2 2小时血糖小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整指从吃第一口饭开始计时，整2 2个小时个小时后测血糖后测血糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白糖化血红蛋白通常可以反映过去通常可以反映过去60-9060-90天平均血糖水天平均血糖水平平血糖检查年龄年龄4040岁岁有糖调节受损史有糖调节受损史超重

41、（超重（BMI24BMI24）或肥胖）或肥胖（BMI28BMI28）和（或）中心型肥胖）和（或）中心型肥胖（男性腰围（男性腰围9090，女性腰围，女性腰围8585）静坐生活方式静坐生活方式一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg4Kg）生产史或妊娠糖尿）生产史或妊娠糖尿病史的妇女病史的妇女高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmo

42、lL L、甘油三酯、甘油三酯2.22 mmol2.22 mmolL L，或正在，或正在接受调脂治疗接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，

43、体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)中，中，2 2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。反映过去反映过去60-9060-90天平均血糖水平天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指

44、标长期控制慢性并发症重要指标正常一般正常一般 4-6.5%4-6.5%；控制；控制7%8%8%危险危险糖化血红蛋白糖化血红蛋白（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症随访期间的症状状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药服药情况。评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持

45、目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。门诊随访门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表

46、 家庭随访家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 电话随访电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 集体随访集体随访 社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。（1 1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L 28.0，属肥胖步骤2 判断活动强度：轻体力活动步骤3 从上表查每kg理想体重需要的能量为2025千卡 （以22千卡为例）步骤4 计算理想体重:该患者理想体重=170（cm）-105=65（kg）。步骤5

47、总热量=22kcal/kg65kg=约1400千卡/日糖尿病患者每日能量多糖尿病患者每日能量多见于于 1400 Kcal1400 Kcal 1600 Kcal1600 Kcal 1800 Kcal1800 Kcal 2000 Kcal2000 Kcal能量能量KcalKcal 主食主食 叶菜叶菜瘦肉瘦肉+豆豆腐腐 鸡蛋鸡蛋 奶类奶类 油脂油脂140014004 4两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙160016005 5两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙180018006 6两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤

48、匙200020007 7两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙汤匙粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。肉蛋类：鸡蛋、牛奶肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参）海产品（虾、鱼、海参）禽（去皮的鸡肉、鸭肉）禽（去皮的鸡肉、鸭肉）畜（瘦的猪、牛、羊肉）畜（瘦的猪、牛、羊肉）豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类水果类：低糖型水果类：低糖型油脂类：烹调油，硬果油脂类：烹调油，硬果大大米米、小小米米、高高粱粱米米、面面粉粉、玉玉米米面面、燕燕麦麦、莜

49、莜麦面、荞麦面、苦荞面麦面、荞麦面、苦荞面避免油炸主食避免油炸主食不空腹喝粥不空腹喝粥大大白白菜菜、菠菠菜菜、油油菜菜、韭韭菜菜、芹芹菜菜、西西葫葫芦芦、西西红红柿柿、冬冬瓜瓜、苦苦瓜瓜、绿绿豆豆芽芽、鲜鲜蘑蘑、黄黄瓜瓜、茄茄子子、丝瓜：丝瓜：每日可吃每日可吃1 1斤斤南瓜、白萝卜、冬笋：南瓜、白萝卜、冬笋：每日可吃每日可吃7 7两两鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：每日可吃每日可吃5 5两两胡萝卜、山药、荸荠、藕：胡萝卜、山药、荸荠、藕：每日可吃每日可吃3 3两两百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：每日可吃每日可吃1 1两两煮鸡蛋：每日煮鸡蛋：每日1 1个个

50、,一周最好不超过一周最好不超过5 5个个瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2 2两两（注：可用等量豆制品替代）（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-32-3两两鱼虾：每日鱼虾：每日3-43-4两两（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）全民健康生活方式行动系列支持工具全民健康生活方式行动系列支持工具适宜工具适宜工具形式形式 强度强度 时间时间 频度频度 总量总量卫生部疾控局2011年发布每日每日6-10千步当量身体活动千步当量身体活动 经常进行中等强度的有氧运动经常进行中等强度的有氧运动 积极参加各种体育和娱乐活