麻醉生理学04麻醉与肝课件.ppt

《麻醉生理学04麻醉与肝课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉生理学04麻醉与肝课件.ppt（72页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第五章第五章20122012年年4 4月月2828日周六日周六 1 麻醉方式及麻醉药物对 肝脏功能的影响。2 肝脏疾病时,选择麻醉 方式及麻醉药物。问题问题结论1 异丙酚对肝脏有保护作用结论1 吸入麻醉药通过影响肝血流而影响肝吸入麻醉药通过影响肝血流而影响肝 脏功能脏功能2 吸入麻醉药有潜在的肝毒性吸入麻醉药有潜在的肝毒性3 吸入麻醉药亦有肝保护作用吸入麻醉药亦有肝保护作用第一节第一节 肝脏生理概述肝脏生理概述1.1.肝的组织结构肝的组织结构2.2.肝脏的血流及调节肝脏的血流及调节3.3.肝脏的生理功能肝脏的生理功能4.4.肝功能评价的生理学基础肝功能评价的生理学基础肝肝CT图像（一）肝细胞直

2、径约2030m 细胞膜有三种不同的功能面：肝血窦面、胆小管面、肝细胞连接面肝血窦面、胆小管面、肝细胞连接面一、肝的组织结构一、肝的组织结构电镜下肝细胞电镜下肝细胞在肝血窦面和胆小在肝血窦面和胆小管面，细胞膜突起管面，细胞膜突起形成微绒毛，利于形成微绒毛，利于物质吸收与交换物质吸收与交换如果微绒毛减少，如果微绒毛减少，结合胆红素不能顺结合胆红素不能顺利排入胆小管，经利排入胆小管，经肝血窦面反流到窦肝血窦面反流到窦周间隙，使血内结周间隙，使血内结合胆红素升高合胆红素升高微绒毛形成微绒毛形成微绒毛减少微绒毛减少紧密连接使众多细胞偶联成群紧密连接使众多细胞偶联成群肝的基本结构肝的基本结构和功能单位。和

3、功能单位。由由中央静脉中央静脉、肝板肝板、肝血窦肝血窦、窦周间隙窦周间隙和和胆胆小管组成小管组成（二）肝小叶肝细胞以中央肝细胞以中央静脉为中心，静脉为中心，单层排列向周单层排列向周围放射呈凹凸围放射呈凹凸不平的板状称不平的板状称肝板肝板。肝板之。肝板之间不规则的空间不规则的空隙称隙称肝血窦肝血窦。肝板之间不规则空肝板之间不规则空隙称为隙称为肝血窦肝血窦。由。由单层内皮细胞围城，单层内皮细胞围城，有较大的通透性，有较大的通透性，有利于肝细胞与血有利于肝细胞与血液间进行物资交换。液间进行物资交换。1）有很强的吞噬细菌、有很强的吞噬细菌、病毒、红细胞、异物、病毒、红细胞、异物、肿瘤细胞和吞饮内毒肿瘤

4、细胞和吞饮内毒素能力。素能力。2）慢性肝病时其功能慢性肝病时其功能低下，内毒素增多，低下，内毒素增多，致肝细胞脂肪变性。致肝细胞脂肪变性。3）还参与脂肪代谢，还参与脂肪代谢，摄取低密度脂蛋白。摄取低密度脂蛋白。肝血窦内巨噬细胞肝血窦内巨噬细胞 Kupffer cell分泌的免疫调节因子因子名称 主要作用白细胞介素1 促使辅助T细胞增殖分化 干扰素 加强自然杀伤细胞的活性前列腺素E 调节急慢性炎症反应补体成份 分泌补体1）在肝血窦的内皮在肝血窦的内皮细胞与肝细胞之间细胞与肝细胞之间的狭小间隙。的狭小间隙。2）肝细胞与血液交肝细胞与血液交换的场所。换的场所。3）散在储脂细胞，散在储脂细胞，在疾病时

5、增多，并在疾病时增多，并转为化成纤维细胞。转为化成纤维细胞。窦周间隙窦周间隙1）相邻肝细胞膜局部相邻肝细胞膜局部凹陷形成的微小管道，凹陷形成的微小管道，在肝板内连接成网在肝板内连接成网2）肝细胞分泌的胆汁肝细胞分泌的胆汁经胆小管流向经胆小管流向Herring管。管。3)再流向门管区的小再流向门管区的小叶间胆管，然后流入叶间胆管，然后流入左、右肝管汇合成肝左、右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊总管，肝总管与胆囊管合成胆总管。管合成胆总管。胆小管胆小管门管区门管区：几几个相邻肝小个相邻肝小叶之间结缔叶之间结缔组织区域，组织区域，内含小叶间内含小叶间静脉、小叶静脉、小叶间动脉和小间动脉和小叶间胆管。叶

6、间胆管。1）有肝动脉和门静脉双有肝动脉和门静脉双 重供血。门静脉重要。重供血。门静脉重要。2 2）血流量约血流量约1.251.5 L/min,占心排出量占心排出量 的的25%25%。3 3）肝动脉高压肝动脉高压 （100mmHg）、高阻）、高阻 ；肝门静脉压为；肝门静脉压为 7mmHg 7mmHg。动脉门静脉。动脉门静脉 血均入肝血窦。血均入肝血窦。二、肝脏的血流及调节二、肝脏的血流及调节（一）肝的血流（一）肝的血流1）神经调节：神经调节：交感神经兴奋，肝动脉和胃肠道血交感神经兴奋，肝动脉和胃肠道血 管收缩，肝血流下降。低血压、低血容量或高碳管收缩，肝血流下降。低血压、低血容量或高碳 酸血症时

7、，肝门静脉血流减少。酸血症时，肝门静脉血流减少。2 2）体液调节：体液调节：可使肝动脉收缩和扩张。大量胰高可使肝动脉收缩和扩张。大量胰高 血糖素可提高门静脉血流。血糖素可提高门静脉血流。3 3）自身调节：自身调节：肝静脉管壁无平滑肌，由内皮细胞肝静脉管壁无平滑肌，由内皮细胞 收缩来控制血流量。肝动脉与门静脉之间还存在收缩来控制血流量。肝动脉与门静脉之间还存在 有限的血流补偿。有限的血流补偿。二、肝脏的血流及调节二、肝脏的血流及调节（二）肝血流量的调节（二）肝血流量的调节1 1）血液存储和血液净化；血液存储和血液净化；2 2）分泌胆汁参与消化；）分泌胆汁参与消化；3 3）营养物资的代谢；）营养物

8、资的代谢；4 4）蛋白质的合成和内分泌；）蛋白质的合成和内分泌；5 5）参与凝血与纤溶调节；）参与凝血与纤溶调节；6 6）宿主防御功能；）宿主防御功能；7 7）生物转化功能。）生物转化功能。三、肝脏的生理功能三、肝脏的生理功能与麻醉关系密切的有：与麻醉关系密切的有：1 1）胆红素代谢；）胆红素代谢；2 2）蛋白质代谢；）蛋白质代谢；3 3）凝血和纤溶蛋白溶）凝血和纤溶蛋白溶解作用；解作用；4 4）药物生物转化和解毒功能功能）药物生物转化和解毒功能功能。（1 1）重要蛋白质合成和内分泌：）重要蛋白质合成和内分泌：肝利用氨基酸合成各类蛋白质，并将其分肝利用氨基酸合成各类蛋白质，并将其分泌入血发挥重

9、要作用。麻醉药进入血液后，泌入血发挥重要作用。麻醉药进入血液后，一部分与血浆蛋白结合，另一部分处于不一部分与血浆蛋白结合，另一部分处于不结合的药理活性部分。因此血浆蛋白浓度结合的药理活性部分。因此血浆蛋白浓度与药效之间有着密切关系。与药效之间有着密切关系。肝病患者合成白蛋白减少，药物与白蛋白肝病患者合成白蛋白减少，药物与白蛋白结合部分减少，而药物活性部分相对增加。结合部分减少，而药物活性部分相对增加。可能出现药物可能出现药物“敏感敏感”现象，甚至现象，甚至相对逾相对逾量中毒。量中毒。球蛋白增高的患者，药物敏感性降低。球蛋白增高的患者，药物敏感性降低。（2 2）参与凝血与纤维蛋白溶解：）参与凝血

10、与纤维蛋白溶解：肝能合成多种凝血因子，还能合成具有抗肝能合成多种凝血因子，还能合成具有抗凝作用的抗凝血酶、纤溶因子等。当肝有凝作用的抗凝血酶、纤溶因子等。当肝有严重病变时，体内凝血及纤维蛋白溶解作严重病变时，体内凝血及纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散性血管内凝用发生严重紊乱，会促使弥散性血管内凝血。血。（3 3）生物转化功能：）生物转化功能：肝是许多外源性化合物的重要生物转肝是许多外源性化合物的重要生物转化场所。通过氧化、还原、结合和水化场所。通过氧化、还原、结合和水解等途径对药物转化。解等途径对药物转化。1 1相反应：相反应：通过细胞色素通过细胞色素P450P450或混合或混合功能氧

11、化酶以氧化、还原、脱氨、等功能氧化酶以氧化、还原、脱氨、等改变外源性物质。改变外源性物质。2 2相反应：相反应：与葡萄糖醛酸结合，经尿与葡萄糖醛酸结合，经尿或胆汁排出。或胆汁排出。肝生物转化的酶活性受药物的肝生物转化的酶活性受药物的作用而加强，从而加快药物的作用而加强，从而加快药物的生物转化速率，这种现象称生物转化速率，这种现象称“酶诱导”或“酶促”有许多物质或肝细胞病变，可有许多物质或肝细胞病变，可抑制药物代谢酶的活性，延缓抑制药物代谢酶的活性，延缓药物代谢，使药效延长，易使药物代谢，使药效延长，易使药物在体内蓄积，甚至发生相药物在体内蓄积，甚至发生相对逾量中毒，称为对逾量中毒，称为“酶抑制

12、酶抑制”或或“酶抑酶抑”肝病主要通过三方面影响药物代谢：肝病主要通过三方面影响药物代谢：1 1，通过血流灌注的改变间接使药物，通过血流灌注的改变间接使药物 或毒物代谢异常，或毒物代谢异常，2 2，肝病影响了代谢药物的能力，肝病影响了代谢药物的能力，3 3，血清白蛋白合成减少。这些因素，血清白蛋白合成减少。这些因素 增加药物的毒性增加药物的毒性肝通过代谢和转化灭活的能肝通过代谢和转化灭活的能力称为力称为内在清除率内在清除率，用药物，用药物一次通过肝脏时发生代谢转一次通过肝脏时发生代谢转化的比例来反映。化的比例来反映。（4 4）胆红素代谢过程：）胆红素代谢过程：胆红素在单核巨噬细胞内分解成胆红素在

13、单核巨噬细胞内分解成游离胆红素，入血与血浆白蛋白游离胆红素，入血与血浆白蛋白结合成结合成未结合胆红素。未结合胆红素。未结合胆未结合胆红素入肝后与白蛋白分开，由载红素入肝后与白蛋白分开，由载体蛋白将其运送致滑面内质网，体蛋白将其运送致滑面内质网，在葡萄糖醛酸转移酶作用下，在葡萄糖醛酸转移酶作用下，与其结合形成与其结合形成结合胆红素结合胆红素。结。结合胆红素经内质网、高尔基复合胆红素经内质网、高尔基复合体、溶酶体的作用下被分泌合体、溶酶体的作用下被分泌入毛细胆管，成为胆汁的成分，入毛细胆管，成为胆汁的成分，随胆汁入肠。随胆汁入肠。四、肝功能评价的生理学基础四、肝功能评价的生理学基础1，血清总蛋白：

14、，血清总蛋白：正常值正常值6080g/L,其中白蛋白其中白蛋白3550g/L，球蛋白球蛋白2030g/L。可作为肝炎严重。可作为肝炎严重程度及预后判断的良好指标。程度及预后判断的良好指标。（一）与蛋白质有关的试验（一）与蛋白质有关的试验2，血浆游离氨基酸测定：，血浆游离氨基酸测定：能推测肝损伤的程度及判断治疗效果。能推测肝损伤的程度及判断治疗效果。慢性肝炎伴肝性脑病时，血浆支链氨慢性肝炎伴肝性脑病时，血浆支链氨基酸降低，而芳香族氨基酸明显增高基酸降低，而芳香族氨基酸明显增高3，血氨的测定：，血氨的测定：氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，经氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，经尿排出体外。肝功能不全，鸟氨

15、酸循尿排出体外。肝功能不全，鸟氨酸循环障碍，尿素形成少。用于估计肝损环障碍，尿素形成少。用于估计肝损伤程度及其预后伤程度及其预后(二）与肝细胞损伤有关的血清酶二）与肝细胞损伤有关的血清酶 的测定：的测定：当肝细胞损伤或坏死时，细胞膜通透当肝细胞损伤或坏死时，细胞膜通透性增加，细胞内血清酶活力增强性增加，细胞内血清酶活力增强1 转氨酶：转氨酶：ALT最敏感，可早期发现轻度肝炎和最敏感，可早期发现轻度肝炎和隐性感染患者。隐性感染患者。2 乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：LDH：一种糖酵解酶，对肝病缺乏特：一种糖酵解酶，对肝病缺乏特异性异性。肝病时升高大于。肝病时升高大于4%4%，较转氨酶，较转氨酶还要敏感

16、。还要敏感。3 血清胆碱酯酶同工酶：血清胆碱酯酶同工酶：用于诊断肝硬化用于诊断肝硬化3 碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：其升高提示伴有胆道梗阻、胆汁淤积其升高提示伴有胆道梗阻、胆汁淤积（二）胆红素代谢试验：1 1，总胆红素：正常值，总胆红素：正常值50 mol/L,可识别可识别黄疸黄疸2 2，血清直接胆红素：，血清直接胆红素：直接胆红素能与重氮磺胺酸反应，生直接胆红素能与重氮磺胺酸反应，生成有色的偶氮胆红素，可定量测定。成有色的偶氮胆红素，可定量测定。总胆红素与直接胆红素之差即为间接总胆红素与直接胆红素之差即为间接胆红素胆红素直接胆红素与总胆红素比值，在肝细直接胆红素与总胆红素比值，在肝细胞性黄胆为胞

17、性黄胆为40%60%，阻塞性黄胆在，阻塞性黄胆在60%以上，溶血性黄胆小于以上，溶血性黄胆小于20%3 3，尿胆红素测定，尿胆红素测定：正常人尿中无胆红素。本测定可作为正常人尿中无胆红素。本测定可作为最简易的肝病的筛选指标。最简易的肝病的筛选指标。（三）凝血酶原时间（三）凝血酶原时间（PT):PT):测定凝血因子测定凝血因子、的的活性。正常值活性。正常值1216s。本实验可判断。本实验可判断肝细胞损害程度及可作为肝病预后指肝细胞损害程度及可作为肝病预后指标。标。（四）脂质和脂蛋白代谢试验（四）脂质和脂蛋白代谢试验1 1，血清胆固醇测定：，血清胆固醇测定：正常值正常值3.35.9mmol/L,肝

18、硬化、严重肝硬化、严重 肝实质疾患时减少。急性肝环死时胆肝实质疾患时减少。急性肝环死时胆固醇减少甚至消失。固醇减少甚至消失。2 2，血清甘油三酯测定，血清甘油三酯测定:正常值正常值 0.651.46mmol/L,各种肝病时各种肝病时甘油三酯升高甘油三酯升高第二节第二节 麻醉和手术对肝功能的影响麻醉和手术对肝功能的影响麻醉与手术对肝功能的麻醉与手术对肝功能的影响主要与肝血流下降影响主要与肝血流下降有关。有关。1 1，吸入麻醉药，吸入麻醉药：19561956年首次出现氟烷性肝炎的报道。分为两型：年首次出现氟烷性肝炎的报道。分为两型：型；麻醉后短期出现轻度转氨酶升高为特征的型；麻醉后短期出现轻度转氨

19、酶升高为特征的轻度肝功能损害，轻度肝功能损害，型；麻醉后迟发出现，大片型；麻醉后迟发出现，大片肝细胞坏死，导致暴发性肝衰竭肝细胞坏死，导致暴发性肝衰竭氟烷性肝炎诊断标准氟烷性肝炎诊断标准1 1，麻醉后三星期内出现不明原，麻醉后三星期内出现不明原 因的发热、黄疸；因的发热、黄疸；2 2，术前无肝病史；，术前无肝病史；3 3，排除其他肝毒性原因；，排除其他肝毒性原因；4 4，用酶联免疫吸附法，用酶联免疫吸附法(ELISA)(ELISA)检测到检测到 血清中抗三氟乙酰乙酸血清中抗三氟乙酰乙酸(TFA)(TFA)原因是氟烷还原代谢产生无机氟化物，原因是氟烷还原代谢产生无机氟化物，它是一种它是一种“自由

20、基自由基”能引起肝细胞某能引起肝细胞某些成分过氧化反应而损伤肝细胞。甲些成分过氧化反应而损伤肝细胞。甲氧氟烷可引起类似的肝炎。安氟醚、氧氟烷可引起类似的肝炎。安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚对肝功能无异氟醚、七氟醚、地氟醚对肝功能无明显影响明显影响 2 2，氯胺酮，氯胺酮大部分在肝内经细胞色素大部分在肝内经细胞色素P P450 450 代谢，代谢，其产物去甲氯胺酮有药理活性，也在其产物去甲氯胺酮有药理活性，也在肝内代谢。肝内代谢。DundeeDundee观察氯胺酮麻醉后观察氯胺酮麻醉后ALTALT升高，提示其对肝功能有影响。升高，提示其对肝功能有影响。3 3，酯类局麻药，酯类局麻药主要在血浆及肝

21、内胆碱酯酶水解，酰胺类主要在血浆及肝内胆碱酯酶水解，酰胺类药在肝内通过氧化酶及酰胺酶代谢。应用药在肝内通过氧化酶及酰胺酶代谢。应用时是安全的。在治疗心律失常时，对肝病时是安全的。在治疗心律失常时，对肝病患者宜限量患者宜限量4，肝功能损害病人应用肝功能损害病人应用非去极化肌非去极化肌松药松药时，常因细胞外液增多，药物的时，常因细胞外液增多，药物的表观分布容积增大，因此初量要增加。表观分布容积增大，因此初量要增加。去极化肌松药因肝合成胆碱酯酶减少，去极化肌松药因肝合成胆碱酯酶减少，故用药间隔应延长。故用药间隔应延长。5 5，麻醉和手术主要通过改变肝血流量，麻醉和手术主要通过改变肝血流量而影响肝功能。而影响肝功能。导致肝血流量减少的导致肝血流量减少的因素：因素：1)1)，缺氧时，缺氧时 受体肾上腺能神受体肾上腺能神经兴奋；经兴奋；2)2)，有些麻醉药物；，有些麻醉药物；3)3)，酸，酸碱失衡；碱失衡；4)4)，正压通气；，正压通气；5)5)，右心衰竭；，右心衰竭；6)6)，麻醉平面过高；，麻醉平面过高；7)7)，手术部位、性质、损伤，手术部位、性质、损伤 等有关。等有关。神经反射神经反射 胆心反射胆心反射 牵拉胆囊引起反射性心率减牵拉胆囊引起反射性心率减慢、血压下降、甚至心脏停跳慢、血压下降、甚至心脏停跳