甲状腺功能亢进.pdf

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1、甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿），继发性甲亢，高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂症，虽不是顽症，但由于甲状腺激素分泌过多而引起的高代谢疾病。本病的发生系由多种原因引起甲状腺功能亢进使得甲状腺滤泡细胞中的甲状腺素过

2、量进入血液中循环所致。以及各种精神刺激（悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等)造成神经系统（尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴)功能紊乱时发生甲亢的重要因素。本病肯定系自身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特征之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，但它的作用缓慢而持久。因而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲状腺刺激抗体（TSAb）等，临床上统称为TSH 受体抗体（TRAb），为本病淋巴细胞分泌的 IgG,q其对应的抗原为 TSH 受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分，当 TSI 与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以

3、致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与 TSH 作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T 淋巴细胞（Ts）功能降低有关。Ts 功能缺陷导致辅助 T 细胞不适当致敏，并在可能由于病毒感染引起的白介素 1 和白介素 2 作用的参与下使 B 细胞产生抗自身甲状腺抗体。单独免疫监护缺陷不足以解释某些特异免疫病变，还需要联系到基因型阶联机制。甲亢饮食一、饮食原则1高热量：结合临床治疗需要和患者进食情况而定，一般较正常增加50%-70%，每人每天可供给 3000-3500Kcal热量。2高蛋白：一般每人每天每公斤体重1.5-2g蛋白质。3高维生素：主要补充B 族维生素和维生

4、素 C4适量矿物质：主要为钾、镁、钙等5忌碘：碘是合成甲状腺素的一个重要元素，在一定量的限度内，甲状腺素的合成量随碘的剂量的增加而增加，如果剂量超过限度，则暂时性抑制甲状腺素的合成和释放，使病人症状迅速缓解，但这种抑制是暂时性的。如果长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的“抑制”作用产生“适应”，甲状腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的积存与日俱增，大量积存的甲状腺素释放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检查如摄碘率、I131治疗前需禁碘。二、注意事项1少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。2补充充足的水分，每天饮水2500ml 左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。3适当控制高

5、纤维素食物，尤其腹泻时。4注意营养成分的合理搭配。5禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。6进食含钾、钙丰富的食物。7病情减轻后适当控制饮食。手术治疗方法（一）治疗方法与适应症甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。适应证为：中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者；甲状腺巨大或有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。不适合手术治疗方法者有：浸润性突眼者；严重心、肝、肾、肺合并症，全身情况差不能耐受手术者；妊娠早期(前 3 个月)和晚期(后 3 个月)；轻症病人预计药物治疗方法可缓解者。（三）术前准备及其重要性：

6、甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。1首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。2术前检查：除全面的体格检查外，还应包括：测定基础代谢率，T3T4 检查及 131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。喉镜检查，确定声带功能。心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X 线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。3药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。

7、如病人基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol 氏液），每日 3次口服，从3 滴开始，每日每次增加1 滴，至16 滴止，维持此量35 日。碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于在最初 2448 小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋

8、白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每 6 小时给药一次，口服、每次4060 毫克。心得安半衰期36 小时。因此，最末一次口服心得安要在术前 12 小时；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安47 日。心得安是一种受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。近年来，有人主张完全单用心得安

9、作甲亢的术前准备。优点是：一方面可缩短术前准备时间，另方面并不影响甲状腺功能，术后立即能了解甲状腺残留部分的功能状态。但多数学者认为：应用心得安的适应症仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起显著作用的病例，且仍应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人的术前准备。（四）手术时机的选择：经上述药物准备 2-3周后。甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟 90 次以下，早、中、晚脉率波动不超过 10 次/分,基础代谢率在+20%以下或 T3T4 值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。需要说明，“适当的手术时机”诚然一般以基础代谢率接近正

10、常与否来决定，但亦不完全以此为标准，应同时参考全身情况，尤其是循环系统的改善情况。脉率的降低，脉压的恢复正常等，常是适当手术时机的重要标志。（五）甲状腺次全切除术要点：1麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。2手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量

11、离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的 8090%，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部亦需予以切除。术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉，甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448

12、 小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。3加强术后观察和护理，密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化。术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3 次，从 16 滴开始，逐日逐次减少 1 滴。如术前合用心得安作术前准备，术后继服心得安47 日。病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。帮助病人排痰，床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开。（六）术后主要并发症：1术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后 48 小时内。常见原因为切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起

13、。术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。2喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在36 个月内逐渐

14、恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。3喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。4手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累

15、时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。症状多在手术后 12 日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的重压感；重者发生面肌和手足的搐搦（一种带疼痛性的痉挛）。每日可发作数次，每次1020 分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。晚期常继发双眼白内障。在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦（Trousseau 征）。血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。治疗：发作时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020 毫升。口

16、服葡萄糖酸钙或乳酸钙 24 克，每日34 次。同时加用维生素D2，每日5 万10 万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。近年，同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。5甲状腺危象：发病原因迄今尚未肯定。过去认为：甲状腺危象是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。但是患者血液中的甲状腺激素含量并不一定高。因此，不能简单地认为甲状腺危象是单纯地由于甲状腺激素在血液中过多地结果。近年来则认为：甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速

17、。久之，使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤应激诱发危象。同时也由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。临床表现多于术后 1236 小时内发生高热，脉快而弱（每分钟 120 次以上），病人烦躁、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。治疗措施包括复方碘溶液35 毫升，口服，紧急时可用10%碘化钠 510 毫升加入500 毫升 10%葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用受体阻滞剂或抗交感神经药，常用的有心得安5 毫克，加入 5%葡萄糖液 100 毫升静脉滴注，或口服4080 毫克，每 6 小时一次。利血平 2 毫克肌肉注射，

18、每 6 小时一次。氢化考地松，每日200400 毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠 100 毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射，68 小时一次。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在 37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。6术后复发：造成术后复发的常见原因是：未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。复发甲状腺的再次手术常常带来难以估计的困难，而且容易损伤喉返神经和甲状旁腺。因此，对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。7甲状腺功能减退：由于腺

19、体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。编辑本段同位素治疗用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。利用甲状腺有浓集碘的能力和 131 碘能放出射线生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。通常病人只需服用一次，若效果不佳则可再三个月或半年后再追加一次。治疗后甲状腺的体积会逐渐缩小，有的病人会因甲状腺破坏过多而导致机能低下。本疗法的

20、适应证有：中度甲亢，年龄在20 岁以上，应首选此疗法；抗甲亢药物长期治疗无效，或停药复发者，或药物过敏者；合并心、肝、肾疾患不宜手术者，手术后复发者或不愿手术者；某些高功能结节性甲亢。下列情况不适宜本治疗：妊娠期、哺乳期；年龄在20 岁以下者；外周血白血球3000/立方毫米或中性1500/立方毫米；重度心、肝、肾功能衰竭；重度浸润性突眼；甲亢危象。以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。本病尚无病因治疗，药物治疗疗程长，长期缓解率低，仅为30%50%；同位素治疗术后可能出现永久性甲减；手术为破坏性不可逆治疗，切少了术后甲亢复发，切多了出现甲减。因此严

21、格地讲，三种治疗方法均不令人满意。本病多数病人表现极其良性过程，适当选择的治疗在疾病取得相当缓解上起重要作用，病人同医生应密切配合，因人而异地选择最佳治疗。调养饮食禁忌在甲亢调养过程中，患者的饮食尤其重要。因为甲亢病人由于代谢亢进，营养物质需求明显增加，如果营养补充不足，消瘦会更为明显，甚至出现类似晚期癌症的症状，因此，饮食是否得当十分重要。患者饮食应从以下几个方面加以注意：每日进食的热量，男性至少2400 千卡，女性至少 2000 千卡。多吃高蛋白食物，年轻患者还需多吃脂肪类食物，多吃含维生素丰富的水果、蔬菜、少吃辛辣食物、如辣椒、葱、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海带、海虾、海鱼等。尽量不

22、吸烟，不饮酒，少喝浓茶，咖啡，患者特别注意心理情绪及精神生活水平自我调节，保持心情舒畅、精神愉快、情绪稳定，避免受风感冒，劳累过度，高度发烧。甲亢病人在服药期间及饮食上应注意：1禁忌海味：海带、海虾、带鱼；2禁忌浓茶、咖啡、烟酒；3保持心情平静、避劳累。4.甲亢病人因 T3、T4 分泌过多，机体的代谢率特别高，对一些营养物质的需求量就相对增多，所以甲亢病人应多吃一些高热量、高蛋白、富含维生素的食物;多补弃丢失的水份。5.不要吸烟，不要喝浓茶、咖啡、酒等，不要吃辛辣食品，特别是辣椒、葱、姜、蒜等。6.平时注意休息，不要活动过量，积极配合医生治疗。7.甲亢患者周围的人也要对病人体贴一些，尽量解除患

23、者的紧张情绪，以免病情加重。编辑本段护理甲亢是一种慢性疾病，早期没有症状或症状不典型，如得不到及时治疗，病情发展会出现甲亢危象和甲亢性心脏病等危及生命的险症。即使得到正规治疗仍有部分病人经过短期治疗达不到较好的疗效，由于疾病缠绵难愈，疗程长，反复发作，精神压力大，对生活和工作都有很大的影响。因此，在积极正规治疗的同时，对病人作好护理工作显得格外重要。护理的重点是：1.减轻病人精神上和身体上的痛苦。2.预防并发症的发生。3.为病人提供生活上的帮助。（一）一般护理1适当休息与活动。临床症状显著时应及时卧床休息为主，尤其是食后 1 到 2 个小时应限制活动；临床症状明显改善时在注意休息的同时适当活动

24、或进行体育锻炼，切忌过度劳累；无临床症状，各项实验室检查均正常可以不限制活动。2情志护理中医认为人的精神状态与机体的脏腑气血密切相关，人的情志活动与心藏神的功能密切相关，凡是精神饱满.心胸开朗的病人，疗效一般较好，相反则较差。因此，在护理上要关心体贴病人，多与病人交谈，了解病人的思想状态，引导病人放下思想疑3饮食护理饮食应以高热量.高蛋白.高维生素.适量脂肪和钠盐摄入为原则，少用辛辣刺激性佐料食物,食物应软易于消化，富与营养；不要多食高碘食物，比如：海带、紫菜、海蜇、海苔以及藻类食物等，防止甲亢控制不良。不吸烟.不喝酒.浓茶和咖啡。（l）给予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有节约蛋白质

25、的作用，若供应充足，可使蛋白质发挥其特有的生理功能。给予充足的维生素和无机盐。维生素利无机盐能够调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维生素 B 和维生素 C。应给予充足的钙和铁，以防缺乏。（2）适当增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜，或补充维生素制剂。（3）适当控制纤维素多的食物。甲亢病人常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。4病情护理主要是观察全身有无高代谢综合怔的表现，甲状腺是否肿大，眼 球是否突出，神经系统.心血管系统.消化系统.血液系统.生殖系统.运动系统有无异常，皮肤及肢端有无水肿.潮红.潮湿杵壮指等异样表现。特别注意观察体温及心血管系统的变化，防止甲亢危象及甲亢性心脏病的发生。

26、5对症护理使用西药治疗时，要注意年龄.性别.病情选择甲状腺药物，治疗中应注意观察病情的变化，有无对甲状腺药物过敏，有无药疹，肝损害，白细胞减少，应定期复查肝功能和血常规。使用中药治疗时要注意煎药.服药的方法，服药过程中的禁忌。预防与食疗预防（一）未病先预防：情志因素在甲亢的发病中具有重要的作用。济生方.瘿瘤论治说：“瘿瘤者，多由熹怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”故，预防甲亢我们在日常生活中首先应保持精神愉快.心情舒畅。其次合理饮食避免刺激性食物，同样是重要的预防措施，同时起居规，勿枉作劳；扶助脾胃，增强体质提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要.（二）既病防传变：防病于未然，是最理想的预防。但若甲

27、亢已发生，则应早期确诊，早期治疗，以防止本病的传变，即防止病情发展加重和并发症的发生。素问.玉机真藏论篇云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”因而，要根据甲亢并发症发生的规律，采取预防性措施，防止并发症的发生，控制疾病的转变。（三）愈后防复发：俗语说：“病来如山倒，病去如抽丝。”形象的比喻病后机体 尚有一个待恢复的状态。津液耗伤有一个恢复的过成此时若不慎重，原有的病情有可能迁延和复发。因此，初愈阶段，药物、饮食、精神、药膳等要综合调理，并要定期检查，认真监控，是病后防止复发的重要措施。总的来说：沿海地区应注意膳食中含碘食物，建议勿用高碘饮食防止碘甲亢;内陆地区(缺碘地区)补碘应有

28、限制，服用甲状腺片剂也应有时限；普查身体健康时应加测甲状腺 B 超或甲状腺功能，以早期发现甲亢患者，被动发现甲亢患者时病情多有延误23 年之久。避免精神诱因，生活规律、劳逸结合对预防发病有好处。早期食疗甲亢初期出现烦躁、失眠等症状，可用下列方法配合治疗：1.白菜干 50 克，猪骨适量，蜜枣2 个，同煮 1 小时成汤，调盐饮用。2.苦瓜 100 克，排骨适量，同煮 1 小时，调盐饮用。3.菊花 30 克，煎水代茶饮。编辑本段甲亢的早期症状甲亢的早期症状主要有：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大，女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等。甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随着吞咽上下移动，也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。