护理不良事件的概念与常见的不良事件.pdf

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1、护理不良事件的概念与常见的不良事件护理不良事件的概念与常见的不良事件护理不良事件：是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故;常见不良事件：1、坠床：一侧有床挡,患者翻身时从另一侧坠床;2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤;3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒,造成肋骨骨折;4、自杀：医生给患者拆线时,患者用医用刀片自杀,制止后,患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀;5、给药对象识别错误输或换错液;6、给药剂量或方式错误化疗药十倍剂量、镇静药服药到口避免药品囤积;7、使用过期药物;8、管路识别错误导致液体输入错误胃肠营养液;9、设备问题常常发生在急症抢救时：包

2、括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等;10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时给药时间拖后或提前超过2 小时者;11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤;12、损失或丢失重要标本;13、护患交流障碍,知情告知不足检查前后告知;14、护理记录缺陷缺项、漏项、与医疗记录不一致;15、泄漏患者隐私;16、抢救患者时,口头医嘱药品剂量错误;17、医嘱临时续液,未挂治疗单,输液毕拔针返回,发现还有后续治疗;18、外带药品,需要加入四支,结果掰开了八支药;19、医嘱开胃复安入壶;20、配液后无签名、日期、时间;21、治疗单 3 组液体,签字只有 2 组液体后拔针;22、头孢类药品无皮试阴性或“继

3、用”字样;23、输液治疗单无滴数;24、无上级医师签字;25、外带,NS250ml,头孢唑釫 Bid,继用无剂量;26、交接班清点物品,只签字,不清点;如：插线板有登记,无实物;27、治疗单开 vitB6 入壶,输液袋上 vitB6 入液;28、患者自行调节输液速度;29、患者站立输液;30、患者自己上 3 楼 B 超;31、女病人导尿误入阴道;32、膀胱冲洗夹闭引流袋,冲洗完毕离开时未打开;33、医嘱开腺苷钴铵 1ml 肌肉注射实际 1mg,连续注射;34、静脉留置针输液前未NS 冲管;35、字迹不清,造成治疗单位置放错;36、医嘱开 PN80 万单位皮试,按 160 万配制无 80 万单位的 PN;37、配液时将配液时间写错,与实际时间不符;38、治疗单涂改含糊不清,剂量有误;39、静脉液体外渗外漏-多巴胺;40、住院患者病历记录对头孢类过敏,出院带药头孢类口服;