慈善组织公开募捐资格申请书.pdf

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1、慈善组织公开募捐资格申请书 一、基本情况 1.慈善组织名称：住所及邮编：2.组织类别：基金会 社会团体 社会服务机构 3.统一社会信用代码：4.设立登记日期：；认定为慈善组织日期：；5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格：是 否 6.业务主管单位：7.工作联系人：，职务：；8.联系方式:固定电话，手机；传真；Email 或 QQ号：；9.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）：10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会：是 否 时间：，地点：，议题：，出席理事人数：名，占全体理事会成员比例：；11.是否首次申请：是 否 12.申请理由：二、内部治理情况 1.理事会成员构成及关系：理事长（会长

2、）：，专职 兼职 在本组织职务：本组织现有理事：名，理事名单：、来自同一单位理事：名，分别是：占理事会成员比例为：；上述理事来源单位：理事会成员来自相互间具有关联关系（指企业等组织之间的控制关系、投资 关系、共同对 外投资 或者 其他 重 大影 响）的 组织的理 事：名，分别 为：、，占理事会成员比例；上述理事来源单位：理 事 会 成 员 相 互 间 具 有 近 亲 属 关 系 的 理 事 名，分 别 为：、；请具体描述上述理事的近亲属关系：由 非 内 地 居 民 担 任 的 理 事：名，分 别 为：、；占理 事 会 成 员比 例；2.法定代表人：，是否为内地居民：是 否 在本组织担任职务：；

3、3.秘书长专（兼）职：专职 兼职 专职工作人员数：；4.有无监事或成立监事会：有监事 人，成立了监事会，监事名单：5.会员（代表）大会、理事会召开情况：章程规定会员（代表）大会 年召开 次，申请前两年召开情况：年 月召开 届 次 会议，年 月召开 届 次 会议；章程规定理事会每年召开 次，申请前二年召开情况：年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现 场 通讯；年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现 场 通讯；年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现 场 通讯；年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现 场 通讯；年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现 场 通讯；年 月召开 届 次

4、会议，会议召开方式：现 场 通讯 三、运作和接受监督情况 1.是否依法履行纳税义务：是 否 税务登记证号：；2.申请前二年慈善活动支出和管理费用情况：年,慈善活动支出 元，占上年总收入（上年末净资产）比 例；年,管 理 费 用 支 出 元，占 当 年 总 支 出 比 例；年,慈善活动支出 元，占上年总收入（上年末净资产）比 例；年,管 理 费 用 支 出 元，占 当 年 总 支 出 比 例；3.是否参加了社会组织评估：是 否（如选否，不需选择评估等级）评估等级:；有效期至：年 月 日 4.申请前二年是否按照有关规定报送年度工作报告（参加年检）:年，是 否；年，是 否；年度检查结论：年，无 合格

5、 基本合格 不合格 年，无 合格 基本合格 不合格 5.是否履行信息公开义务：是 否 6.是否被纳入异常名录：是 否 请列出具体情形：7.申请前二年是否受到过行政处罚：是 否（如选否，不需填写以下四项 内容）行政 处罚时间：年 月 日 行 政处 罚种 类：实施机关：为：8.其他需要说明的情况：违法行 本组织现申请公开募捐资格。本组织保证慈善组织公开募捐资格申请书 内容真实、准确、完整、有效，承诺符合慈善组织公开募捐管理办法第五条 规定的所有条件，不存在申请前二年被纳入异常名录的情形，绝不存在违反社会 组织相关法律法规受到行政处罚和违反其他法律、法规及国家政策的行为，并承 担由此引起的一切法律责任。同时，本组织保证按照慈善法、慈善组织认 定办法及慈善组织公开募捐管理办法等相关法律法规规章，以开展慈善活 动为宗旨，不以营利为目的，在章程和业务范围内开展公开募捐活动，妥善管理 使用捐赠财产，并定期向社会公开。年 月 日 注：提交该申请书时，请同时提交以下材料：1.本组织前二年注册会计师出 具的财务审计报告，包括年度慈善活动支出和年度管理费用的专项审计；2.加盖 本慈善组织印章的会议纪要；3.有业务主管单位的，出具业务主管单位同意的证 明材料；4.本申请书未尽事宜可以另附说明，并加盖本组织印章。法定代表人（签字）：慈善组织（盖章）：