类风湿关节炎的诊治进展教学讲义课件.ppt

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1、类风湿关节炎的诊治进展类风湿关节炎的诊治进展天天鹅鹅颈颈钮钮扣扣花花尺尺侧侧偏偏斜斜多关节多关节多关节多关节周围性周围性周围性周围性对称性对称性对称性对称性关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形慢性滑膜炎慢性滑膜炎慢性滑膜炎慢性滑膜炎关节外病变关节外病变关节病变关节病变自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病7070RF(+)RF(+)类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎多系统受累多系统受累多系统受累多系统受累+受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0

2、-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别l排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提l强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRFl增加了增加了CRPCRP和和ESRESRl废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎l不再把不再把“持续持续

3、6 6周周”作为必要条件作为必要条件诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节炎）炎）其他注意事项其他注意事项：l受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（1st 1st MTPMTP）l中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节

4、中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节l小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5（MTP 2-5MTP 2-5）、腕关节、腕关节鉴别诊断鉴别诊断l骨关节炎l强直性脊柱炎l痛风l其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）RARA与与SLESLE的鉴别的鉴别共同点共同点 多关节病变多关节病变多关节病变多关节病变 多脏器受累多脏器受累多脏器受累多脏器受累 ESR ESR ESR ESR 、R

5、F(+)RF(+)RF(+)RF(+)Ig Ig Ig Ig 、ANA(+)ANA(+)ANA(+)ANA(+)主要鉴别点主要鉴别点 不遗留关节畸形不遗留关节畸形不遗留关节畸形不遗留关节畸形 特征性皮疹特征性皮疹特征性皮疹特征性皮疹 肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎 CRP CRP CRP CRP正常、正常、正常、正常、C3C3C3C3 抗抗抗抗ds-DNAds-DNAds-DNAds-DNA、抗、抗、抗、抗SmSmSmSm抗体抗体抗体抗体(+)(+)(+)(+)ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，

6、也可以外周关节受累，但以下肢关周关节受累，但以下肢关节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+）类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年女性多见 外周小关节受累外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外）对称性对称性 RF RF（+）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+）内容内容l类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略RA的全面控制包括以下方面：临床指标：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：影

7、像学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5）功能指标：功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）RARA疾病的全面控制疾病的全面控制DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score,DAS)临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+E

8、GA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8RA演变过程演变过程遗传遗传/环环境因素境因素无症状的炎症无症状的炎症自身免疫异常自身免疫异常定义定义的的RA炎症、自身炎症、自身免疫进展免疫进展炎性炎性 关节炎关节炎Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 5“Pre-RA”早期诊断：早期诊断：2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物：生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内：艾拉莫德艾拉莫德为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指

9、标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?(LDA)?mTSS 的平均变化的平均变化Keystone et al.,EULAR 2009 OP-0192ap0.05 vs.MTX;bp0.05 vs.ADA.PREMIERPREMIER研究数据：研究数据：6 6个月时不同个月时不同DAS28DAS28评分的患者在评分的患者在2 2年时的年时的mTSSmTSS平均变化平均变化内容内容l类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631637

10、2012ACR指南强调指南强调RA分层治疗分层治疗CREMERA21低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗CREMERA22以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA(10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（5mg/d5mg/d）长期维持有争议：预防骨质）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等疏松、无高血压、糖尿病等Pi

11、ncus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alo

12、ne in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素适应症适应症RARARARA伴血管炎伴血管炎伴血管炎伴血管炎 过渡治疗过渡治疗过渡治疗过渡治疗(1(1(1(10 0 0 0mg/d)mg/d)mg/d)mg/d)局部注射局部注射局部注射局部注射注意事项注意事项起效最快起效最快起效最快起效最快不能阻止不能阻止不能阻止不能阻止RARA进展进展进展进展疗程不宜太长疗程不宜太长疗程不宜太长疗程不宜太长防治副作用防治副作用防治副作用防治副作用MTX+TNFaMTX+TNFa拮抗剂是治疗拮抗剂是治疗RARA的金标准的

13、金标准近十年近十年RCT临床研究：临床研究：Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.Ann Rheum Dis,May 5,2010.RARA的早期积极治疗与预后的早期积极治疗与预后“Window of opportunity”Window of opportunity”理论理论051015202530功功能能可可逆逆功功能能不不可可逆逆早期

14、早期RA中期中期RA晚期晚期RA功功能能可可逆逆程程度度不同疾病病程不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度患者接受治疗后功能的可逆程度疾病病程（年）疾病病程（年）1 1 RARA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗治疗2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临床缓解或低个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者，MT

15、XMTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物之一。药物之一。4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选的药物包括首选的药物包括SASPSASP、来氟米特、来氟米特、HCQHCQ等。等。5 5 未使用过未使用过DMARDsDMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDsDMARDs药物。药物。6 6 糖皮质激素可与其它糖皮质激素可与其它DMARDsDMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。药物联合短期应用于初始治疗阶段。7 7 生物制剂使用（生物制剂

16、使用（1 1）：如最初）：如最初DMARDsDMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDsDMARDs药物。药物。8 8 生物制剂使用（生物制剂使用（2 2）：对）：对MTXMTX或其他传统或其他传统DMARDsDMARDs疗效不佳的患者应加用生物疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选制剂。目前经验首选TNFTNF 抑制剂，并与抑制剂，并与MTXMTX联合使用；联合使用；9 9 当一种当一种TNFTNF 抑制剂治疗无效时，可选

17、用另一种抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFTNF 抑制剂，或者阿巴西普、抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、利妥昔单抗、IL-6IL-6受体单抗。受体单抗。10 10 难治性难治性RARA患者并对生物制剂和传统患者并对生物制剂和传统DMARDsDMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A A、环磷酰胺等药物治疗。、环磷酰胺等药物治疗。11 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RARA患者我们都应当采用患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。早期强效的药物治疗策略。张文、赵岩张文、赵岩.中华内科杂志，中

18、华内科杂志，201012 12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDsDMARDs联合使用时。联合使用时。13 13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTXMTX或其它传统或其它传统DMARDsDMARDs。14 14 有预后不良因素存在的患者，应考虑有预后不良因素存在的患者，应考虑MTXMTX和生物制剂联合治疗。和生物制剂联合治疗。15

19、15 在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。症以及药物的安全性等因素。张文、赵岩张文、赵岩.中华内科杂志，中华内科杂志，2010张文、赵岩张文、赵岩.中华内科杂志，中华内科杂志，2010谢谢！谢谢！血小板减少性紫癜血小板减少常见原因1.假性血小板减少症：人为计数不准确。2.血小板生成不足应用骨髓抑制剂、辐射、再障、巨幼细胞贪血、原发性巨核细胞减少症等3.血小板破坏过多：ITP、TTP、DIC等4.血小板分布异常：脾肿大、脾亢等第一节 特发性血小板减少性紫癜（ITP）可称特发性

20、自身免疫性血小板减少性紫癜（IATP）或称原发性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。女性多于男性；可分为急性型和慢性型。病因与发病机制(一)血小板抗体ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。难活ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。(二)血小板生存期缩短用51铬或111铟标记ITP病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常

21、为8-10天)。被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。脾脏在ITP发病机理作用：(1)产生抗血小板抗体；(2)巨噬细胞介导的血小板破坏。补充：ITP患者产生自体抗体的原因有：1.感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系，其佐证有：(1)80%的急性ITP，在发病前9周左右有上呼吸道感染史；(2)慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。2.肝、脾作用：脾产生血小板抗体地方；血小板破坏地方；体外培养证实：脾是ITP患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位；肝在

22、血小板的破坏作用与脾类似。3.遗传因素：现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。ITP的发生可能受基因调控。4.其他因素：(1)雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。(2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血临床表现(一)起病情况急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。(二)出血症状：ITP出血常是紫癜型。皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱急性型：出血症状明显，但可有自限性慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉急性或慢性型若血小板过

23、低30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A。副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。四、高剂量静滴免疫球蛋白适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者；难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。五、抗D血清输入适应症：儿童ITP或难治慢性ITP；输入抗D血

24、清后Rh(D)抗原阳性ITP。注意：可引起轻度溶血；对Rh(D)阴性无效；血小板上升缓慢；不适用于脾切除后患者。六、达那唑(Danazol)弱化的雄性激素。剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服机制：抑制巨噬细胞FC受体的表达，降低血小板抗体产生。副作用：雄性激素作用；肝损害。七、血小板悬液输注适应症：急性ITP血小板10-20109/L；严重出血，药物未显效时；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，急诊手术等。剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。八、其他药物治疗干扰素大剂量维生素C氨苯砜抗淋巴细胞球蛋白等。九、一般治疗出血明显者卧床休息。应用止血药：安络血，止血敏，立止血等避免外伤禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。十、血浆置换术 消除患者血中PAIg，每次置换3000ml，连续3次以上。