湘雅卫生学铅中毒精.ppt

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1、湘雅卫生学铅中毒第1页，本讲稿共23页【理化性质】理化性质】1、熔点、熔点327C 氧化后凝集成氧化后凝集成铅烟铅烟污染生产环境污染生产环境Pb2OPbO Pb2O3Pb3O4氧化亚铅氧化亚铅密陀僧密陀僧黄丹黄丹红丹红丹2、易溶于稀硝酸，易被玻璃材料吸附、易溶于稀硝酸，易被玻璃材料吸附金金属属铅铅400500C铅铅蒸蒸气气铅铅烟烟第2页，本讲稿共23页职职业业接接触触中成药（黑锡丹等）、民间验方、锡制酒具、环境铅污染，母中成药（黑锡丹等）、民间验方、锡制酒具、环境铅污染，母源性铅接触等源性铅接触等非非职职业业接接触触【接触机会】接触机会】铅矿冶炼铅矿冶炼蓄电池制造和废旧蓄电池回收利用蓄电池制造

2、和废旧蓄电池回收利用含铅化合物生产和使用（油漆涂料、药物、电焊等）含铅化合物生产和使用（油漆涂料、药物、电焊等）其他其他玻璃、陶瓷、农药（砷酸铅）、爆米花从业人员、渔网维修工、玻璃、陶瓷、农药（砷酸铅）、爆米花从业人员、渔网维修工、塑料制造工等塑料制造工等铅的熔炼铅的熔炼 铅球、铅粉、铅丝、铅板、铅字（铅印）等铅球、铅粉、铅丝、铅板、铅字（铅印）等烧结、粉碎、粗炼、精炼、浇铸制锭烧结、粉碎、粗炼、精炼、浇铸制锭第3页，本讲稿共23页1、进入途径、进入途径 【毒理毒理】主要经呼吸道主要经呼吸道次经皮肤和消化道；次经皮肤和消化道；有机铅三途径；有机铅三途径；四乙铅可经完整皮肤吸收四乙铅可经完整皮肤

3、吸收缺铁、缺钙和高脂膳食可增加肠道对铅的吸收缺铁、缺钙和高脂膳食可增加肠道对铅的吸收1、进入途径、进入途径第4页，本讲稿共23页早期早期 血液（磷酸氢铅、铅血液（磷酸氢铅、铅 离子）肝、肾、心和离子）肝、肾、心和 胎胎盘等组织和器官盘等组织和器官数周后数周后 骨、牙（磷骨、牙（磷 酸酸 铅）铅）钙浓度增高钙浓度增高pH增高增高缺钙缺钙 pH 降低降低（饮酒、饥饿、感染、发热等）（饮酒、饥饿、感染、发热等）妊娠、哺乳、更年期妊娠、哺乳、更年期诱诱发发急急性性铅铅中中毒毒钙钙剂剂缓缓解解铅铅绞绞痛痛 2体体内内代代谢谢第5页，本讲稿共23页理论联系临床实践理论联系临床实践 A.驱铅治疗同时静脉滴注

4、驱铅治疗同时静脉滴注5碳酸氢碳酸氢钠，驱铅效果更明显，试分析其原因。钠，驱铅效果更明显，试分析其原因。B铅中毒并发痛风误诊为风湿性关节炎，铅中毒并发痛风误诊为风湿性关节炎，服用大剂量阿司匹林致使铅中毒复发，病服用大剂量阿司匹林致使铅中毒复发，病情加重，为什么？情加重，为什么？第6页，本讲稿共23页 3、中毒机制中毒机制原浆毒，多脏器损害原浆毒，多脏器损害敏感靶器官（组织）敏感靶器官（组织）神经神经消化消化造血和血液造血和血液ALA与与GABA竞争受体竞争受体干扰脑组织儿茶酚胺代谢干扰脑组织儿茶酚胺代谢类神经症类神经症周围神经炎周围神经炎中毒性脑病中毒性脑病肠壁碱性磷酸肠壁碱性磷酸酶活性、酶活性

5、、ATP酶活性酶活性铅绞痛铅绞痛抑制骨髓幼红细胞生成抑制骨髓幼红细胞生成抑制抑制RBCNa-KATP酶而致溶酶而致溶血血血红素合成障碍血红素合成障碍贫血（低色素性、溶贫血（低色素性、溶血性，鉄粒幼细胞性血性，鉄粒幼细胞性,点彩、网织点彩、网织RBC等）等）肠壁小动脉肠壁小动脉平滑肌痉挛平滑肌痉挛第7页，本讲稿共23页 甘氨酸甘氨酸+琥珀酰辅琥珀酰辅A ALA卟胆原卟胆原粪卟啉原粪卟啉原原卟啉原卟啉 血红素血红素ALASALAD粪卟啉氧化酶粪卟啉氧化酶血红素合成酶血红素合成酶FEPZPPHb血、尿血、尿ALAUCp图图 铅对血红素合成过程铅对血红素合成过程（卟啉代谢）的影响（卟啉代谢）的影响小结

6、小结主要抑制三种酶主要抑制三种酶ALAD、CP氧化酶氧化酶和和血红素合成酶血红素合成酶主要生化改变主要生化改变4高高1低低ALA UCp FEP ZPP增高增高，Hb降低降低铅中毒性贫血临床类型铅中毒性贫血临床类型低色素性贫血低色素性贫血（类似缺铁性贫血）（类似缺铁性贫血）血铁的变化趋势是血铁的变化趋势是正常或增高正常或增高为什么？为什么？可作为铅中毒诊断指标的生物标志物有可作为铅中毒诊断指标的生物标志物有UALA、Ucp、FEP、ZPP、Hb第8页，本讲稿共23页 神经系统神经系统消化系统消化系统造血系统造血系统类神经症类神经症 周围神经炎周围神经炎脑病脑病一般表现一般表现腹绞痛（铅绞痛，腹

7、绞痛（铅绞痛，lead colic）【临床表现临床表现】急少慢多，多器官受损急少慢多，多器官受损第9页，本讲稿共23页Lead colic 临床特点临床特点先兆先兆诱因诱因腹痛特点腹痛特点便秘、腹隐痛便秘、腹隐痛饮酒等饮酒等突发性脐周绞痛，阵发性加剧，伴面色苍突发性脐周绞痛，阵发性加剧，伴面色苍白，冷汗，弯腰捧腹、辗转不安白，冷汗，弯腰捧腹、辗转不安腹平软，轻压痛，无固定压痛点和反跳痛腹平软，轻压痛，无固定压痛点和反跳痛体温、白细胞计数无明显异常体温、白细胞计数无明显异常尿铅及其他生物标志物异常尿铅及其他生物标志物异常症状严重，呈重病容，但腹部体征轻微或不明显症状严重，呈重病容，但腹部体征轻微

8、或不明显第10页，本讲稿共23页神经系统神经系统消化系统消化系统造血系统造血系统类神经症类神经症 周围神经炎周围神经炎脑病脑病一般表现一般表现腹绞痛（铅绞痛，腹绞痛（铅绞痛，lead colic）低色素性贫血（低色素性贫血（hypochromic anemia）【临床表现临床表现】急少慢多，多脏器损害急少慢多，多脏器损害类似缺铁性贫血，但血铁不低，补铁无效类似缺铁性贫血，但血铁不低，补铁无效又称又称“铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血”第11页，本讲稿共23页 【诊断诊断】资料齐全、综合分析、动态观察、集体诊断资料齐全、综合分析、动态观察、集体诊断1、准确可靠的职业性铅接触史、准确可靠的职业性铅

9、接触史2、铅作业现场职业卫生调查资料、铅作业现场职业卫生调查资料 具体工种、工龄；铅的种类（含量）、操作方法及非铅接触史具体工种、工龄；铅的种类（含量）、操作方法及非铅接触史等等 生产工艺过程、空气铅浓度、同一作业环境其他人员生产工艺过程、空气铅浓度、同一作业环境其他人员有无类似发病情况等有无类似发病情况等诊断原则诊断原则诊断依据诊断依据第12页，本讲稿共23页3、与铅毒作用特点相一致的临床表现、与铅毒作用特点相一致的临床表现铅中毒症状、体征及实验室检测结果铅中毒症状、体征及实验室检测结果鉴别诊断鉴别诊断 排除除其他原因（含其他职业性有害因素）所致类似疾病排除除其他原因（含其他职业性有害因素）

10、所致类似疾病（类神经征、周围神经炎、（类神经征、周围神经炎、急腹症急腹症、贫血、贫血、家族性血卟啉病家族性血卟啉病等）等）鉴别要点鉴别要点接触史接触史临床特征临床特征实验室检测（尿铅、血铅、实验室检测（尿铅、血铅、诊断性驱铅试验诊断性驱铅试验等）等）第13页，本讲稿共23页诊断性驱铅试验诊断性驱铅试验指征指征方法方法评价评价铅作业工龄较长，有中毒表现，但尿铅作业工龄较长，有中毒表现，但尿铅不高铅不高依地酸二钠钙（依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)1g，分二次肌内注射或加，分二次肌内注射或加入葡萄糖内缓慢静注或静脉滴注入葡萄糖内缓慢静注或静脉滴注 超正常上限超正常上限3倍、倍、10倍，分别可作铅

11、吸收或轻倍，分别可作铅吸收或轻度铅中毒诊断分级依据。度铅中毒诊断分级依据。参考文献参考文献熊敏如：职业病误诊误治与防范对策（中南大学出版社，熊敏如：职业病误诊误治与防范对策（中南大学出版社，2004年）年）第14页，本讲稿共23页 诊断分级要点诊断分级要点（GB-2002)中度：中度：重度：重度：周围神经炎周围神经炎铅绞痛铅绞痛低色素性贫血低色素性贫血铅麻痹铅麻痹铅中毒性脑病铅中毒性脑病第15页，本讲稿共23页 依地酸二钠钙（依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)二巯基丁二酸钠（二巯基丁二酸钠（Na-DMS）二巯基丁二酸（二巯基丁二酸（DMSA）留留24小时尿测尿铅小时尿测尿铅预防毒副作用：一般毒

12、性反应、过络合症、肾损害预防毒副作用：一般毒性反应、过络合症、肾损害间歇疗法间歇疗法首选首选依地酸二钠钙（依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)【防治原则防治原则】驱铅治疗驱铅治疗用法用法注意事项注意事项第16页，本讲稿共23页 改革生产工艺改革生产工艺,如胶印替代铅印如胶印替代铅印;加强通风排毒将空气铅浓度控制加强通风排毒将空气铅浓度控制在卫生标准以内在卫生标准以内;就业前体检，严重神经系统、造血系统、肝肾疾病就业前体检，严重神经系统、造血系统、肝肾疾病及高血压患者禁忌从事铅作业；孕妇乳母应暂时调离铅接触及高血压患者禁忌从事铅作业；孕妇乳母应暂时调离铅接触；加强个加强个体防护，预防铅中毒的发生。

13、体防护，预防铅中毒的发生。一经确诊，立即脱离铅接触，及时应用依地酸二钠钙等驱铅治一经确诊，立即脱离铅接触，及时应用依地酸二钠钙等驱铅治疗和支持疗法，促进康复；加强日常保健（控酒等），预防复发。疗和支持疗法，促进康复；加强日常保健（控酒等），预防复发。三级预防三级预防1.第一级预防第一级预防2.第一级预防第一级预防3.第三级预防第三级预防 定期监测作业环境铅浓度；定期健康监护（尿铅等）。定期监测作业环境铅浓度；定期健康监护（尿铅等）。及时采取防制措施，预防铅中毒的发展。及时采取防制措施，预防铅中毒的发展。第17页，本讲稿共23页复习思考题复习思考题 1、以铅中毒为例，试述职业中毒（职业病）的诊断

14、原则和依据、以铅中毒为例，试述职业中毒（职业病）的诊断原则和依据 2、以铅中毒的预防为例，试述职业中毒（职业病）的、以铅中毒的预防为例，试述职业中毒（职业病）的三级预防措施三级预防措施3、试述铅的毒作用特点及其主要临床表现、试述铅的毒作用特点及其主要临床表现4、试述诊断性驱铅试验的原理和方法、试述诊断性驱铅试验的原理和方法5.试述驱铅治疗毒副作用的预防措施试述驱铅治疗毒副作用的预防措施第18页，本讲稿共23页 男性，男性，35岁，某乡镇企业蓄电池厂板栅铸造工，岁，某乡镇企业蓄电池厂板栅铸造工，作业工龄作业工龄15年。因剧烈腹绞痛年。因剧烈腹绞痛2小时，急诊入院。近小时，急诊入院。近3年来，患者

15、常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全年来，患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近身乏力，关节酸痛、食欲不振，近2年来上述症状加重，年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部绞痛，腹痛伴有面色苍并出现经常性的脐周、下腹部绞痛，腹痛伴有面色苍白，大汗淋漓，不伴有呕吐、腹泻，体温正常，曾被白，大汗淋漓，不伴有呕吐、腹泻，体温正常，曾被当地医院诊断为急性阑尾炎，并行阑尾切除术，但术当地医院诊断为急性阑尾炎，并行阑尾切除术，但术后腹痛依旧。日前朋友聚会饮酒较多，脐周、下腹部后腹痛依旧。日前朋友聚会饮酒较多，脐周、下腹部疼痛复发，症状逐渐加重，对症处理无效，经详细询疼痛复

16、发，症状逐渐加重，对症处理无效，经详细询问病史和职业史，疑为职业病，遂转入某职业病院诊问病史和职业史，疑为职业病，遂转入某职业病院诊治。治。病例分析病例分析第19页，本讲稿共23页体查：重病面容，神清合作，体查：重病面容，神清合作，T.36.8，p80次次/min，R20次次/min，Bp142/86mmHg。腹平软，肝肋下。腹平软，肝肋下0.5cm，质软光滑，脐周及，质软光滑，脐周及下腹部有轻度压痛，部位不固定，无反跳痛，余未发现其他异常下腹部有轻度压痛，部位不固定，无反跳痛，余未发现其他异常体征。实验室检查：尿铅体征。实验室检查：尿铅8.5mol/L，尿，尿ALA 80.5mol/L，UC

17、P（半定量）（半定量）+，FEP3.5mol/L，余未见异常。患者所在工，余未见异常。患者所在工作岗位空气铅尘浓度作岗位空气铅尘浓度1.85mg/m3，同工种其他人员有类似症状发，同工种其他人员有类似症状发生。职业病医师综合分析了患者的病史、职业接触史和临床症状、生。职业病医师综合分析了患者的病史、职业接触史和临床症状、体征及实验室检查结果，诊断为职业性慢性中度铅中毒，经驱铅体征及实验室检查结果，诊断为职业性慢性中度铅中毒，经驱铅治疗、对症治疗和支持疗法，住院治疗、对症治疗和支持疗法，住院35天症状改善，尿铅恢复到正天症状改善，尿铅恢复到正常范围，但尿常范围，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，

18、腹痛仍反复发作。仍较高，腹痛仍反复发作。第20页，本讲稿共23页请回答以下问题请回答以下问题1.职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要依据是什么？依据是什么？2.驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作最大可仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并阐述其理由。能的原因是什么？并阐述其理由。3.欲确诊尚需补充那些资料？欲确诊尚需补充那些资料？第21页，本讲稿共23页1.职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要依据是什么？职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主

19、要依据是什么？患者为蓄电池厂板栅铸造工，有机会接触铅，作业工龄患者为蓄电池厂板栅铸造工，有机会接触铅，作业工龄15年年工作岗位空气铅尘浓度超标，同工种其他人员有类似症状发工作岗位空气铅尘浓度超标，同工种其他人员有类似症状发生生临床症状、体征及实验室检查结果与铅中毒相符合临床症状、体征及实验室检查结果与铅中毒相符合驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常2.驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并阐述其理由。阐述其理

20、由。铅中毒同时患有其他疾病，最大可能同时患有铅中毒同时患有其他疾病，最大可能同时患有“血卟啉病血卟啉病”，如家族性血卟啉病等。此种疾病除尿铅不高外，临床表现类似如家族性血卟啉病等。此种疾病除尿铅不高外，临床表现类似铅中毒，但常有家族史，非铅接触者尿铅一般不高可资鉴别。铅中毒，但常有家族史，非铅接触者尿铅一般不高可资鉴别。第22页，本讲稿共23页3.欲确诊尚需补充哪些资料，该做哪些处理？欲确诊尚需补充哪些资料，该做哪些处理？详问接触史，排除可致腹痛的致病因素详问接触史，排除可致腹痛的致病因素详问家族史，家系成员有无类似病史，从事铅作业前腹痛详问家族史，家系成员有无类似病史，从事铅作业前腹痛是否发生是否发生调离铅作业调离铅作业对症治疗。对症治疗。第23页，本讲稿共23页