内科学肺部感染性疾病2-2015-9-16课件.ppt

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1、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎1.由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起2.占院外感染占院外感染40%3.肺叶、肺段急性炎症，实变肺叶、肺段急性炎症，实变4.高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为 特征，起病急骤特征，起病急骤5.由于抗生素使用，常见并不典型由于抗生素使用，常见并不典型肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片 肺泡壁水肿肺泡壁水肿白细胞白细胞红细胞渗出红细胞渗出充血期充血期红肝变期红肝变期灰肝变期灰肝变期支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎胸膜炎胸膜

2、炎支气管症状支气管症状全身症状全身症状肺实质症状肺实质症状胸膜症状胸膜症状菌血症菌血症吸收吸收脑膜炎脑膜炎关节炎关节炎心瓣膜炎心瓣膜炎肺外感染肺外感染消散期消散期机化性肺炎机化性肺炎未用抗生素未用抗生素感染性休克感染性休克完全吸收完全吸收DIC,ARDS肺炎球菌肺炎球菌全身表现：全身表现：1.起病起病：急骤：急骤2.诱因诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史感染史3.高热、寒战高热、寒战：3940，下午高峰，稽留热，下午高峰，稽留热4.心率加快、肌肉酸痛心率加快、肌肉酸痛5.面颊潮热、干燥面颊潮热、干燥6.口鼻周围可见单纯疱疹口鼻周围可见单纯疱疹7.严重时紫绀严重时紫

3、绀临床表现临床表现(3)胸膜受累胸膜受累：胸痛、放射痛胸痛、放射痛（肩，上腹部（肩，上腹部 疑急腹痛）疑急腹痛）腹部腹部：恶心、呕吐、腹泻等、：恶心、呕吐、腹泻等、压痛（腹部）压痛（腹部）其他其他:(4)菌血症菌血症：肺外感染肺外感染：脑、心、关节：脑、心、关节(5)感染灶休克、败血症感染灶休克、败血症：皮肤、粘膜出血：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染点，巩膜黄染(6)ARDS等等病程：病程：2周（同时体温自行骤降），周（同时体温自行骤降），用药后用药后13天体温正常天体温正常并发症并发症少见少见：因抗生素使用较早因抗生素使用较早 1.感染性休克感染性休克 2.胸膜炎，脓胸胸膜炎，脓胸 3.肺脓肿肺

4、脓肿1.血血wbc:1）12万万/dl 2）N80%，3）核左移核左移 4）中毒颗粒中毒颗粒 5）老年人等免疫低下者，老年人等免疫低下者，wbc不升高，但不升高，但N增高增高2.痰涂片检查痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌带荚膜，双球菌3.培养培养：2448小时小时4.PCR、荧光标记抗体检测荧光标记抗体检测注注意意标标本本送送检检方方法法：1.器器皿皿干干燥燥无无菌菌，2.用用药药之之前前收收集集，3.避避免免污污染染,4.取取深深部部咳咳出出痰痰，脓脓、血性痰，血性痰，5.漱口后送检漱口后送检诊断诊断：1.典型症状及体征，典型症状及体征，X线表现线表现 初步诊断初步诊断2.病原学检测病原学检

5、测 -确诊主要依据确诊主要依据3.老年人、有基础疾病者老年人、有基础疾病者 表现不典型，需认真鉴别表现不典型，需认真鉴别1.干酪样肺炎干酪样肺炎 相似相似：临床表现及：临床表现及X线实变表现线实变表现 鉴别鉴别：1）结核常为低热、乏力）结核常为低热、乏力 2）痰中易找到结核菌）痰中易找到结核菌 3）结核多肺尖、锁骨上下位）结核多肺尖、锁骨上下位 4）病灶密度不均，易虫蛀样空洞）病灶密度不均，易虫蛀样空洞 5）消散缓慢，伴肺内播散）消散缓慢，伴肺内播散鉴鉴 别别2.其它病原体所致肺炎其它病原体所致肺炎 1）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重 2）G-常见于院内感染，多

6、见基础疾病常见于院内感染，多见基础疾病,病病原诊断可鉴别原诊断可鉴别 3）病毒、支原体肺炎：病情轻，）病毒、支原体肺炎：病情轻，wbc无明无明显增高，病原分离可鉴别，但较困难显增高，病原分离可鉴别，但较困难3.急性肺脓肿急性肺脓肿相似相似：早期临床表现相似早期临床表现相似鉴别鉴别：1）病情进展）病情进展：咳出大量脓臭痰：咳出大量脓臭痰(特征特征)2）病原）病原多为金葡球菌，肺炎克雷白，多为金葡球菌，肺炎克雷白，G-，厌氧菌厌氧菌 3）X线线：为见液平，空洞：为见液平，空洞4.肺肺CaA.周围型肺周围型肺Ca：相似相似:X线表现与肺炎相似线表现与肺炎相似 鉴别鉴别：1）无急性感染中毒症状）无急性

7、感染中毒症状 2）wbc不高不高 3）痰中早期癌细胞可确诊）痰中早期癌细胞可确诊B.肺肺Ca伴阻塞性肺炎伴阻塞性肺炎 鉴别鉴别：1）治疗后出现肿瘤病灶或）治疗后出现肿瘤病灶或LN肿大、肿大、不张不张 2）反复出现或消退缓慢，应随访。）反复出现或消退缓慢，应随访。5.其它：其它：胸痛：胸痛：渗出性胸膜炎，渗出性胸膜炎，肺梗死肺梗死 鉴别鉴别 腹痛：腹痛：膈后病变膈后病变等等治疗治疗一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗1.首选青霉素首选青霉素G：1）80万万u im Bid q8h 2）240480万万u/d，分次静滴分次静滴 3）重症：）重症：10003000

8、万万u/d，分分4次静滴次静滴2.青霉素过敏青霉素过敏：1）氟喹诺酮类：口服，静滴）氟喹诺酮类：口服，静滴 2）先锋霉素）先锋霉素V：24g/d静滴静滴 3）万古霉素等万古霉素等3.疗程疗程：1）57天，天，2）热退后）热退后3天停药或改口服天停药或改口服三、并发症处理三、并发症处理1.体温降而复升体温降而复升2.三天后体温仍不降三天后体温仍不降 -应考虑肺外感染应考虑肺外感染 （脓胸、心包炎、关节炎）（脓胸、心包炎、关节炎）3.持续发热：持续发热：混合感染，混合感染，药物热，药物热，并有其它疾病：如肿瘤并有其它疾病：如肿瘤四、感染性休克的治疗四、感染性休克的治疗1.补充血容量：补充血容量：制

9、剂制剂:低右低右-减低血液粘滞度减低血液粘滞度 防止防止DIC 调节调节:血压、尿量、尿比重、血细胞比容、血压、尿量、尿比重、血细胞比容、全身情况、中心静脉压全身情况、中心静脉压2.血管活性药物的应用血管活性药物的应用 1）低血压）低血压：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素 阿拉明阿拉明-收缩血压收缩血压90100mmHg 2）补足血容量时）补足血容量时：微循环不良时，亦可用：微循环不良时，亦可用 血管扩张药物血管扩张药物 3）心衰时）心衰时：利尿，正性肌力药物：利尿，正性肌力药物葡萄球菌肺炎葡萄球菌葡萄球菌毛囊炎毛囊炎蜂窝织炎蜂窝织炎伤口感染伤口感染 痈、疖痈、疖、成人成

10、人:糖尿病糖尿病 血液病血液病 肝病肝病 营养不良营养不良 酒精中毒酒精中毒爱滋病爱滋病支支-肺病肺病基础疾病基础疾病呼吸道呼吸道肺肺皮肤等感染灶皮肤等感染灶血行血行葡萄球菌引起的急性化脓性感染葡萄球菌引起的急性化脓性感染 儿童儿童:流感流感麻疹麻疹病因、发病机理及病理病因、发病机理及病理多处肺实变多处肺实变化脓化脓组织破坏组织破坏肺脓肿肺脓肿 气囊肿气囊肿单向活瓣单向活瓣气胸、脓胸气胸、脓胸溶血毒素溶血毒素 杀白细胞素杀白细胞素 肠毒素等肠毒素等毒素毒素酶酶溶解组织蛋白溶解组织蛋白葡萄球菌葡萄球菌 金葡菌：凝固酶（金葡菌：凝固酶（+）致病力较强，主要原因）致病力较强，主要原因表葡菌：凝固酶（

11、表葡菌：凝固酶（-）院内感染多见）院内感染多见临床表现临床表现全身表现全身表现：起病急骤起病急骤，-但院内感染起病隐袭，但院内感染起病隐袭，高热、寒战高热、寒战，-院内感染体温逐渐上升院内感染体温逐渐上升局部局部：支气管支气管：咳嗽、咳痰、脓性，量多，血丝或红色咳嗽、咳痰、脓性，量多，血丝或红色 肺肺：望、触、叩、听（大叶性、小叶性、弥漫性）望、触、叩、听（大叶性、小叶性、弥漫性）胸膜胸膜：胸痛及相应体征胸痛及相应体征菌血症及败血症菌血症及败血症：肺外感染表现肺外感染表现(迁移性脓肿）迁移性脓肿）出现皮肤粘膜出血出现皮肤粘膜出血 周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现X线表现线表现1.肺肺段段及肺及

12、肺叶实变叶实变2.小叶小叶性肺炎性肺炎3.单个或多个单个或多个脓肿脓肿、液、液气囊肿气囊肿4.易变性：易变性：1）一处消失另一处出现）一处消失另一处出现 2）很小的单一病灶短时间内发展）很小的单一病灶短时间内发展 为大片为大片5.脓气胸脓气胸表现表现6.治疗后，消失约治疗后，消失约24周时间或更长，留下纤周时间或更长，留下纤 维组织。维组织。2004年年1月月20日日 当地胸部当地胸部CT2004年年1月月24日我院日我院CT2004.3.093.19日CT复查（出院前）2004.4.02诊断诊断全身毒血症状全身毒血症状咳嗽、咳脓血痰咳嗽、咳脓血痰血细胞计数增高，中性血细胞计数增高，中性，核左

13、移，中毒，核左移，中毒颗粒颗粒X线片状阴影伴空洞及液平线片状阴影伴空洞及液平 -即可作出初步诊断即可作出初步诊断鉴别诊断鉴别诊断但由于：但由于：1）抗生素使用：）抗生素使用：病原菌未必可找到，病原菌未必可找到，故应不过分依赖培养结果故应不过分依赖培养结果 2）其它葡萄球菌肺炎）其它葡萄球菌肺炎:症状多不典型症状多不典型鉴别：鉴别：克雷白肺炎克雷白肺炎 G-杆菌肺炎杆菌肺炎 混合其它病原菌感染混合其它病原菌感染治疗治疗强调：强调：早期清除、引流原发病灶早期清除、引流原发病灶 选用敏感的抗菌药物选用敏感的抗菌药物1.青霉素：青霉素：院外感染金葡菌，可选用，院外感染金葡菌，可选用，但敏感菌已很低。但

14、敏感菌已很低。2.耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素：甲氧西林甲氧西林 苯唑西林钠苯唑西林钠3.耐甲氧西林菌：耐甲氧西林菌：（MRSA）应用万古霉素应用万古霉素;斯沃针或片斯沃针或片4.其它：其它：氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利福平，磷霉素，红霉素也可用利福平，磷霉素，红霉素也可用 -选择抗菌药物应参考药敏试验选择抗菌药物应参考药敏试验 -重度混合感染：应合用第三代头孢等其它药物重度混合感染：应合用第三代头孢等其它药物【其他病原体所致肺部感染其他病原体所致肺部感染】肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumoniamycoplasmal pn

15、eumonia）肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺炎是由是由 (mycoplasma pneumoniae)(mycoplasma pneumoniae)肺炎肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的支原体肺炎约占非细菌性肺炎的 1/3 1/3 以以上上,或各种原因引起的肺炎的或各种原因引起的肺炎的10%10%。秋冬季节发病较多，但季节性差异不显著秋冬季节发病较多，但季节性差异不显著临床表现临床表现潜伏期约潜伏期约 2-3 2-3 周，通常起病较缓慢周，通常起病较缓慢症状主

16、要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量结液咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量结液发热可持续发热可持续 2-3 2-3 周周 偶伴有胸骨后疼痛偶伴有胸骨后疼痛肺外表现更为常见，如皮炎肺外表现更为常见，如皮炎 胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。体征。实验室和其他检查实验室和其他检查X 线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。病变常经 3-4 周后自行消散部分患者出现少量胸腔积液血白细胞

17、正常或略增高，以中性粒细胞为主起病2周后，约 2/3 的患者冷凝集试验阳性，滴度大于 1：32,如果滴度逐步升高，价值更高血清支原体 IgM 抗体的测定(酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实 用)可进一步确诊治治 疗疗本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素红霉素和阿奇霉素左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星疗程一般疗程一般 2-3 2-3 周周青霉素或头子包菌素类等抗菌药物无效青霉素或头子包菌素类等抗菌药物无效肺曲霉病肺曲霉

18、病肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)主要由烟曲霉引起寄生在上呼吸道，免疫力极度低下时致病曲霉属广泛存在于自然界，空气中到处有其孢子吸入曲霉孢子不一定致病 曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变肺曲霉病临床上主要类型肺曲霉病临床上主要类型侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病 (invasive pulmonary aspergillosis)（IPA)曲菌球曲菌球 （aspergilloma）变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病 (allergic brondopulmonary asperginosh,ABPA)图1d0图3d10

19、图 2d3侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病CTCT表现的演变表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝肺泡内大量的曲霉菌丝治治疗疗：左左上上肺肺手手术术切切除除，伏伏立立康康唑唑片片剂剂口口服服2 2周周思考题思考题掌握肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎的影像学特点和治疗原则了解支原体肺炎的治疗药物和疗程了解肺曲菌病的类型病例介绍病例介绍女性，25岁。发热5天，咳嗽。教师，既往体健。家族中否认同样病史。就诊日期 2010-2-25入院时查体：T38.5,P 114次/分，BP 96/68 mmHg，R 20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。心界无扩大，心音

20、响，心律齐，心率114次/分，2010-02-25 2010-02-25 红细胞红细胞 4.15X1012/L;4.15X1012/L;血小血小板板 299X109/L;299X109/L;白细胞白细胞 7.70X109/L;7.70X109/L;血血红蛋白红蛋白 126g/L;126g/L;中性粒百分数中性粒百分数 0.763 0.763 CRP 78mg/dl ESR 50mm/hrCRP 78mg/dl ESR 50mm/hr血液血液LDH 268U/LLDH 268U/L肝肾功能、电解质和心肌酶谱正常肝肾功能、电解质和心肌酶谱正常血气分析血气分析 PH 7.48 PaCO2 35mmHg PaO2 PH 7.48 PaCO2 35mmHg PaO2 69mmHg69mmHg2009年新发疾病 H1N1的流行2010年春 还有吗？问病史 患者无甲流疫苗接种史咽试子 H1N1 PCR测定次日报告 咽试子 H1N1 PCR(+)加用达菲 片 75mg bid密切监护和隔离