术后急性疼痛治疗精.ppt

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1、术后急性疼痛治疗术后急性疼痛治疗第1页，本讲稿共20页 为了了解我国疼痛诊疗事业的现状，更好的开展疼痛治疗提高诊疗水平，促进疼痛专业的发展，我院麻醉科诚挚地邀请您在百忙之中，花费一些宝贵时间参加这项活动。您的参加将促进疼痛诊疗专业的更快发展。第2页，本讲稿共20页 术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理和行为上的一系列反应以及情感上的一种不愉快的经历。复杂的生理和行为上的一系列反应以及情感上的一种不愉快的经历。即往，对术后疼痛的处理未能引起外科医生和麻醉医师足够的重视，即往，对术后疼痛的处理未能引起外科医生和麻

2、醉医师足够的重视，患者也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着对术患者也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着对术后疼痛病理生理认识的提高，人们已经术后镇痛视为提高病人安全性，后疼痛病理生理认识的提高，人们已经术后镇痛视为提高病人安全性，促进病人术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理已成为麻醉促进病人术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理已成为麻醉学的重要环节。无痛是享受美好是提高生活质量的前提。学的重要环节。无痛是享受美好是提高生活质量的前提。第3页，本讲稿共20页术后镇痛的临床意义术后镇痛的临床意义 临床对术后的病人常常按需要间断的肌肉注射阿片类临床对术后的

3、病人常常按需要间断的肌肉注射阿片类镇痛药物。尽管如此其中大约镇痛药物。尽管如此其中大约75%75%的病人仍存在着中度和重度的病人仍存在着中度和重度的术后疼痛。因此有必要为临床寻找一种完善的术后镇痛方法。另的术后疼痛。因此有必要为临床寻找一种完善的术后镇痛方法。另一方面，现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面一方面，现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的（表的（表1 1）,其对术后恢复期的病人是十分有利的。要认识术后镇其对术后恢复期的病人是十分有利的。要认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇

4、痛治疗在其中的作用。痛治疗在其中的作用。第4页，本讲稿共20页术后疼痛对心血管系统的影响术后疼痛对心血管系统的影响n n疼痛刺激可以引起患者体内一些内源性递质和活性物质的释放从而影疼痛刺激可以引起患者体内一些内源性递质和活性物质的释放从而影响心血管功能。响心血管功能。n n内源性物质包括：内源性物质包括：1 1、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；2 2、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；3 3、下丘脑释放抗利尿激素，、下丘脑释放抗利尿激素，4 4、激活肾素、激活肾素-血管紧张素系统。血管紧张素系统。n n这些激素将直接

5、作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠储留间这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠储留间接的增加了心血管系统的负担。接的增加了心血管系统的负担。n n血管紧张素血管紧张素可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使心率加可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，因此，可导致术后病人血快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，因此，可导致术后病人血压升高，心动过速和心率失常。有某些病人甚至可能引起心肌缺血。压升高，心动过速和心率失常。有某些病人甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起患者体内水钠储留，在某些人心脏醛固酮、皮质

6、醇和抗利尿激素引起患者体内水钠储留，在某些人心脏储留功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。储留功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。第5页，本讲稿共20页术后疼痛对呼吸系统的影响术后疼痛对呼吸系统的影响n n水钠的储留可引起血管外的肺水增多。因此可导致患者的水钠的储留可引起血管外的肺水增多。因此可导致患者的通气通气/血流比异常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起肌血流比异常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起肌肉张力增加可以造成病人的总肺顺应性下降，通气功能肉张力增加可以造成病人的总肺顺应性下降，通气功能下降。这些改变又可能促使病人术后肺不张，结果导致下降。这些改变又可能促使病人术后肺不张，结果导致病

7、人缺氧和二氧化碳蓄积，在大手术或高危患者，术后病人缺氧和二氧化碳蓄积，在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能性残气量的明显减少（仅为术前的疼痛可能导致功能性残气量的明显减少（仅为术前的25%-50%25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激功能增加导）早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激功能增加导致呼吸功能衰竭。致呼吸功能衰竭。n n可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功能的恢复，某些病人可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功能的恢复，某些病人由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。第6页，本讲稿共20页术后疼痛对内分泌功能的影响术后疼痛对内分泌

8、功能的影响 疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理改变。除了一疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理改变。除了一些促进分解的代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素些促进分解的代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和抗利尿激和抗利尿激素）外应激反映的结果引起促肾上腺皮质激素（素）外应激反映的结果引起促肾上腺皮质激素（ACTHACTH），生长激素（），生长激素（GHGH）和高血糖素的增加。另一方面应激反映导致了促合成代谢的激素（如雄和高血糖素的增加。另一方面应激反映导致了促合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平的降低。肾上腺素皮质醇和高血糖素水平的升高性激素和胰岛素）水平的降低。肾上

9、腺素皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用最终导致高血糖，蛋白质和脂肪通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用最终导致高血糖，蛋白质和脂肪分解代谢增加也使术后病人发生负氮平衡不利于机体康复。醛固酮，皮分解代谢增加也使术后病人发生负氮平衡不利于机体康复。醛固酮，皮质醇和抗利尿激素使得机体储钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，质醇和抗利尿激素使得机体储钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外肺水的增加，此外内源性儿茶酚胺使外周伤这亦可引起外周和肺血管外肺水的增加，此外内源性儿茶酚胺使外周伤害感受器末梢更为敏感，使患者处于一种疼痛害感受器末梢更为敏感，使患者处

10、于一种疼痛儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放疼痛的不良循环状态之中。疼痛的不良循环状态之中。第7页，本讲稿共20页术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响n n疼痛引起的交感神经系统兴奋可反射性的抑制胃疼痛引起的交感神经系统兴奋可反射性的抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床病人表现为术后胃肠，腹胀，恶心，呕吐临床病人表现为术后胃肠，腹胀，恶心，呕吐等不良反应。膀胱平滑肌张力下降，导致术后病等不良反应。膀胱平滑肌张力下降，导致术后病人尿储留，增加了相应的并发症，如与导尿有关人尿储留，增加了相应的并发症，如与导尿有关的泌尿

11、系统感染等的发生率。的泌尿系统感染等的发生率。n n还有膀胱心反射还有膀胱心反射第8页，本讲稿共20页术后疼痛对机体免疫抑制的影响术后疼痛对机体免疫抑制的影响n n与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴细胞减少，白细胞增与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统出于抑制状态。多和网状内皮系统出于抑制状态。n n此外，麻醉恢复期的病人体内的中性淋巴细胞的趋向性减此外，麻醉恢复期的病人体内的中性淋巴细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后病人弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后病人对病源体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率对病源体的抵

12、抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率大大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激反应的结果可能使体大大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激反应的结果可能使体内杀伤性内杀伤性T T细胞细胞 功能减弱，数量减少。另一方面应激引起功能减弱，数量减少。另一方面应激引起的体内儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素的增加都可造成的体内儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞的术后扩机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞的术后扩散等。散等。第9页，本讲稿共20页 术后疼痛对凝血机制的影响术后疼痛对凝血机制的影响n n血小板黏附力增强。纤溶功能降低机体处于一种高凝状态。这对某些有心血管

13、或有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或血栓形成心脏病或脑血管意外等。第10页，本讲稿共20页 其他影响其他影响n n术后疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于手术术后疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于手术后病人早期下床活动。因而可能影响机体的恢复过程，后病人早期下床活动。因而可能影响机体的恢复过程，同时疼痛刺激能够使患者出现失眠，焦虑，甚至一种同时疼痛刺激能够使患者出现失眠，焦虑，甚至一种无援感觉，这种心理因素加之上述不利影响。无疑延无援感觉，这种心理因素加之上述不利影响。无疑延缓了患者术后的康复过程，在一些病人甚至发生了较缓了患者术后的康复过程，在一些病人甚至发生

14、了较为严重的术后并发症等。一般来说，应激反应的程度为严重的术后并发症等。一般来说，应激反应的程度取决于病人所经历的手术大小，创伤愈大，术后伴随取决于病人所经历的手术大小，创伤愈大，术后伴随应激反应的不良影响也愈大。如颅脑手术引起的应激应激反应的不良影响也愈大。如颅脑手术引起的应激反应小，因为颅内手术的范围小，脑细胞中缺乏疼痛反应小，因为颅内手术的范围小，脑细胞中缺乏疼痛感受器。而胸腹部手术比四肢手术可诱发更大的神经感受器。而胸腹部手术比四肢手术可诱发更大的神经内分泌应激反应。内分泌应激反应。第11页，本讲稿共20页术后疼痛对机体的不良影响术后疼痛对机体的不良影响器官系统器官系统 对其功能的影响

15、对其功能的影响临床作用和表现临床作用和表现 心血管系统心血管系统l l 心肌做功增加心肌做功增加（源于儿茶酚胺和血管紧张（源于儿茶酚胺和血管紧张素素的作用）的作用）l l心律失常心律失常l l心绞痛心绞痛l l心肌功能减退充血性衰竭心肌功能减退充血性衰竭 呼吸系统呼吸系统l l骨骼肌张力增加骨骼肌张力增加l l肺顺应性降低肺顺应性降低 l l缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症l l通气通气/血流比异常血流比异常l l肺不张、肺炎肺不张、肺炎 第12页，本讲稿共20页术后疼痛对机体的不良影响术后疼痛对机体的不良影响胃肠和泌胃肠和泌尿系统尿系统l l括约肌张力增加括约肌张力增加l l平滑肌张力增加平

16、滑肌张力增加 l l胃肠绞痛胃肠绞痛l l恶心呕吐恶心呕吐l l尿储留尿储留 内分泌内分泌 系统系统l lACTHACTH升高升高l l皮质醇升高皮质醇升高l l高血糖素升高高血糖素升高l l胰岛素水平下降胰岛素水平下降l l醛固酮增加醛固酮增加l l抗利尿激素增加抗利尿激素增加l l儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多l l血管紧张素血管紧张素 l l蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢l l脂质分解脂质分解l l高血糖高血糖l l蛋白质合成代谢减少蛋白质合成代谢减少l l钠水储留钠水储留l l充血性心衰充血性心衰l l血管收缩血管收缩l l心肌收缩力增强心肌收缩力增强l l心率加快心率加快 第13页，本讲稿共

17、20页术后疼痛对机体的不良影响术后疼痛对机体的不良影响免疫系统免疫系统l l淋巴细胞减少淋巴细胞减少l l网状内皮系统功能抑制网状内皮系统功能抑制l l白细胞增多白细胞增多l l杀伤杀伤T T细胞功能降低细胞功能降低 免疫功能减低免疫功能减低 凝血机制凝血机制l l血小板黏附刚能增强血小板黏附刚能增强l l纤容机制减弱纤容机制减弱l l激活凝血反应激活凝血反应 血栓形成血栓形成 第14页，本讲稿共20页术后镇痛意义术后镇痛意义n n术后镇痛不仅在减轻患者手术的痛苦，而且在于提高患者术后镇痛不仅在减轻患者手术的痛苦，而且在于提高患者的自身防止围手术期并发症的能力。已经证实硬膜外镇痛的自身防止围手

18、术期并发症的能力。已经证实硬膜外镇痛能够有效提高患者围手术期的安全性和出院率。术后镇痛能够有效提高患者围手术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后体内的儿茶酚胺和其他激素性激素的释治疗可以减少术后体内的儿茶酚胺和其他激素性激素的释放。降低心率防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗放。降低心率防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量避免心律失常心绞痛。充血性心衰发生，同时患者的肺量避免心律失常心绞痛。充血性心衰发生，同时患者的肺活量和功能残气量可能活量和功能残气量可能 恢复到接近手术前的水平，从而减恢复到接近手术前的水平，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。少了术后患者呼吸系统的并发症。n

19、 n术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少手术后深术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少手术后深静脉血栓和肢体缺血现象的发生。静脉血栓和肢体缺血现象的发生。第15页，本讲稿共20页n n综上可见，术后疼痛引起的病理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，起结果对病人手术后恢复产生众多不良影响，也是 手术后并发症增多的重要因素。手术后呼吸和循环系统并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于患者手术后恢复过程。因此为了病人的安全性，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。第16页，本讲稿共20页术后镇痛的方法术后镇痛的方法n n术后镇痛是设法减轻或消除

20、手术创伤引起的病人急性疼痛，它于麻醉的区别在与此时病人的感觉意识仍然存在。第17页，本讲稿共20页镇痛药的给药途径和镇痛方法镇痛药的给药途径和镇痛方法n n口服口服 一般认为对手术后中、重、急性疼痛的病人不宜采用。一般认为对手术后中、重、急性疼痛的病人不宜采用。n n椎管内镇痛（骶管、硬膜外、珠网膜下腔）椎管内镇痛（骶管、硬膜外、珠网膜下腔）19791979年有报道，在硬膜外腔年有报道，在硬膜外腔注入阿片类药物镇痛取得满意效果。注入阿片类药物镇痛取得满意效果。n n胃肠道外给药途径胃肠道外给药途径n n在治疗处理手术后在治疗处理手术后 中、重、急性疼痛时，胃肠道途径注入镇痛药物仍中、重、急性疼

21、痛时，胃肠道途径注入镇痛药物仍为量最重要的方法。随着新的药物（如芬太尼）等和新的技术（如为量最重要的方法。随着新的药物（如芬太尼）等和新的技术（如PCAPCA）等的问世使得临床术后镇痛和给药方案更为安全有效。）等的问世使得临床术后镇痛和给药方案更为安全有效。n n肌肉注射肌肉注射n n静脉注射静脉注射n n患者自控镇痛（患者自控镇痛（PCAPCA）第18页，本讲稿共20页 一种新型镇痛技术一种新型镇痛技术病人自控镇痛病人自控镇痛一、一、PCA PCA 的基本原理的基本原理 只有病人才知道和不适的严重程度，病人根据痛的严只有病人才知道和不适的严重程度，病人根据痛的严重程度通过按压重程度通过按压P

22、CAPCA泵上的键钮即可自行注射一定剂量的镇泵上的键钮即可自行注射一定剂量的镇痛镇静药物达到镇痛目的。为了预防过量，这种注射装置痛镇静药物达到镇痛目的。为了预防过量，这种注射装置（在一次剂量后）设计了一个特别的锁定装制，首次给药剂（在一次剂量后）设计了一个特别的锁定装制，首次给药剂量发挥作用后的一定时间，病人才能给下一次药。量发挥作用后的一定时间，病人才能给下一次药。二二 、全自动注射泵使用说明阅读说明书。、全自动注射泵使用说明阅读说明书。三、用于三、用于PCAPCA镇痛药物举例镇痛药物举例 单位剂量单位剂量 mg mg 时间间隔时间间隔min min 连续给药速率连续给药速率 mg/hmg/h芬太尼芬太尼 0.015-0.05 3-10 0.02-0.10.015-0.05 3-10 0.02-0.1第19页，本讲稿共20页第20页，本讲稿共20页