建筑工程施工许可证规程---健康镇江-镇江市卫.pdf

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1、放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期PETPET 影像诊断影像诊断镇江市镇江市 XXXX 医院医院20132013 年年 6 6 月月 2525 日日中华人民共和国卫生部制填填 写写 说说 明明1、申请材料应使用 A4规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12号字），申报的各项内容应真实、完整.申请材料的复印件应当清楚并与原件一致.2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位

2、是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。7、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数.8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。医疗卫生机构名镇江市镇江市 XXXX 医院医院称（盖章）地江苏省镇江市京口区江苏省镇江市京口区 XXXX 路路 1010 号号邮编址联系电王小平王小平XXXXXXXX传真人话机构总3030放射工作人员数人数放射治疗放射

3、治疗（请在所提供资料后的内打）立体定向（X 刀、刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴60 机治疗后装机治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学核医学负责人王小平王小平212000212000XXXXXXXX2 2申请许可项目PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学介入放射学DSA 介入放射诊断其他影像设备介入放射诊疗X X 射线影像诊断射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断医疗机构执业许可证或设置医疗卫生机构批准书卫生

4、行政部门认定机构出具的放射防护检测报告提交资料放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训(进修）证明（复印件）放射防护与质控设备清单建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件装装置置名名射线装置称称型型生生产产厂厂家家号号设设备备编编号号主主要要参参数数所所在在场场所所放射科机房医用诊断XG-501A上海医疗器械厂NO。2334120KV。500mAX 线机核核素素名名物物理理用用途途状状态态最最大大年年操操作作量量（BqBq）最最大大日日操操作作量量（BqBq）操操作作场场所所非密封称称I131治疗液态型放射性同位素工作场所级别（个数）3.7103.710核医学科乙级(1）丙级()甲

5、级（）密封型放射性核核素素活活度度（BqBq）名名称称活活度度测测量量日日期期所所在在场场生生产产厂厂家家所所同位素放放射射源源含密封源装置装装置置名名称称型型号号生生产产厂厂家家核核素素名名称称活活度度（BqBq）活活度度测测量量日日期期所所在在场场所所编编号号放射诊疗工作人员一览表放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）单位名称（盖章）:工工作作职称职称历历业业类类别别本专业本专业进进修培训修培训情况情况体体检检日日期期体体检检结结果果防护防护知识知识培训培训时间时间考考核核结结果果序序号号姓姓名名性性别别出生出生年月年月学学专专个人个人剂量剂量放射防护与质控设备清单放射防护与质控设备清单单

6、位名称（盖章单位名称（盖章)：序序设备名称设备名称号号规格及型号规格及型号数数台件台件生产厂家生产厂家况况设备状设备状放射诊疗许可申请放射诊疗许可申请表表申请编号（地区简称）(年度)第号申请项目申请单位（盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填填 写写 说说 明明1、申请材料应使用 A4规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12号字)，申报的各项内容应真实、完整.申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定;3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位

7、填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位,则填写主要负责人的姓名。6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打.7、射线装置的“主要参数是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。医疗卫生机构名称（盖章）地址负责人邮编联系人机构总人数电话放射工作人员数传真放射治疗放射治疗（请在所提供资料后的内打）立体定向（X 刀、刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴60 机

8、治疗后装机治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目申请许可项目核医学核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学介入放射学DSA 介入放射诊断其他影像设备介入放射诊疗X X 射线影像诊断射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断医疗机构执业许可证或设置医疗卫生机构批准书卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告提交资料放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）放射防护与质控设备清单建设项目竣工卫生验

9、收认可书或合格证明文件射线装装置置名名称称型型生生产产厂厂家家号号编编号号设设备备主主要要参参数数所所在在场场所所装置物物理理用用途途状状态态最最大大年年操操作作量量(Bq)(Bq)非密封型核核素素名名称称最最大大日日操操作作量量（BqBq）操操作作场场所所甲级 乙级（）丙级（）放射性同位素密封型放射性同位素核核素素活活度度（BqBq）名名称称活活度度测测量量日日期期工作场所级别（个数)（）生生产产厂厂家家所所在在场场所所放放射射源源含密封源装置装装置置名名称称型型号号生生产产厂厂家家核核素素名名称称活活度度（BqBq）活活度度测测量量日日期期所所在在场场所所编编号号放射诊疗工作人员一览表放射诊疗工作人员一览表单位名称单位名称(盖章）盖章）：工工作作职称职称历历业业类类别别本专业本专业进进修培训修培训情况情况体体检检日日期期体体检检结结果果防护防护知识知识培训培训时间时间考考核核结结果果序序号号姓姓名名性性别别出生出生年月年月学学专专个人个人剂量剂量放射防护与质控设备清单放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）单位名称（盖章）:序序设备名称设备名称号号规格及型号规格及型号数数台件台件生产厂家生产厂家况况设备状设备状