儿科完整病历模板1.pdf

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1、；入院病历入院病历姓名：李秋水性别：男年龄：3 岁 7 个月籍贯：广东省病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系：母子住址：湛江市遂溪县入院日期 2011-09-194：00pm病史记录日期 2011-09-194：00pm主诉：主诉：反复低热伴咳嗽 20 余天现病史现病史：患儿反复低热伴咳嗽 20 余天，发热体温多为 37.537.9(腋温)，最高达38.4，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近 3 日来体温均低于 37.6。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29 因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就

2、诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20 余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9 月 16 日来我院门诊，予青霉素静.；注治疗 3 天。9 月 18 日解水样大便 10 余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20 余日来食欲尚可，9 月 18 日解水样大便后食欲不振。神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。既往史既往史2 岁前体健，2 岁后易患感冒，3 岁 4 个月患支气管炎 1 次，无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物

3、等过敏史。否认外伤手术史。个人史个人史出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重 3.6kg,apgar 评分 10 分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6 个月时加喂稀粥。3 岁 4 个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。生长发育史：40 天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4 个月会叫妈，一岁 15 天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙 16 个。预防接种史生后每年按时接受计划免疫。家族史家族史父母身体健康。患儿由母亲照管。.；体格检查体格检查一般测量：体温 37.5，脉搏 118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重 15

4、.0kg，身长 101cm,头围 51cm，胸围 55cm，腹围 49cm。一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍差。皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。淋巴结（暂缺）头部头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16 个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽及扁桃体未查。颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸部.；胸廓：无局限性隆起，

5、无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。肺脏：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少量湿罗音。心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4 肋间锁骨中线外约 0.5cm，心率 118/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。肛门及外生殖器：暂缺。神经系统：肌力、肌张力正常。生理反射、病理反射、脑膜刺激征暂缺。实验室检查实验室检查暂缺。病例摘要病例摘要患儿，男，3 岁 7 个月，因反复低热伴咳嗽 20 余天入院，发热体温多为 37.537.9(

6、腋温)，最高达38.4，咳嗽常为单咳，有痰，不.；易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2 个月前因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院。后有咳嗽症状，服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于 20 余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9 月 16 日于门诊静注青霉素治疗 3 天。9 月 18 日解水样大便 10 余次，今晨泻止。查体：体温37.5，皮肤无黄染及红斑出血点，眼睑颜面无水肿，心音无异常，双肺下部有少量罗音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。食欲不振，神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓，无呕吐，抽搐。入院诊断：诊断依据：鉴别诊断：.