心血管科自体瓣膜心内膜炎疾病的护理.docx

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1、心血管科自体瓣膜心内膜炎疾病的护理自体瓣膜心内膜炎是指感染性心内膜炎，系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成，主要由金黄色葡 萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感 杆菌所致。（一）临床表现.发热发热是最常见的症状。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲减退和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般不超过392,午后和晚上高热，常伴 有高热、寒战。突发心力衰竭者较为常见。有头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程,1 .心脏杂音 绝大多数患者有病理性杂音，可由基础心 脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者比亚急性 者更易出现杂音强度和性质的变化，或

2、出现新的杂音。2 .周围体征多为非特异性，近年已不多见。可能的原 因是微血管炎或微栓塞，包括：瘀点：可出现于任何部位， 以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见：指（趾）甲下 线状出血；Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈 白色，多见于亚急性感染；Osler结节：为指（趾）垫出 现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者； Janeway损害：为手掌和足底处直径14nlm的无痛性出血红3 .动脉栓塞可发生于机体的任何部位，常见于脑、心、 脾、肺、肾、肠系膜和四肢。4 .感染的非特异性症状如贫血、脾大等，部分患者可 见杵状指（趾）。5 .并发症如下所述。（1）心脏并发症：心力衰竭为最常见

3、并发症，其次可 见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化脓性心包炎等。（2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性者，受累动脉依次 为近端主动脉、脑动脉、内脏和四肢动脉。（3）迁移性脓肿：多见于急性患者，常发生于肝、脾、 骨髓和神经系统。（4）神经系统并发症：患者可有脑栓塞、细菌性脑动 脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等不同 神经系统受累表现。（5）肾脏并发症：大多数患者有肾损害，包括肾动脉 栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。（二）治疗原则1 .抗微生物药物治疗原则在连续多次采集血培养标本 后应早期、大剂量、长疗程地应用抗生素，一般需要达到体 外有效杀菌浓度的48倍及以上，疗程至少68周，以静

4、 脉给药方式为主，以保持高而稳定的血药浓度。病原微生物 不明时，急性者选用针对金黄色葡葡球菌、链球菌、革兰阴 性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球 菌有效的抗生素。可根据临床征象、体检及经验推测最可能 的病原菌，选用广谱抗生素。已培养出病原微生物时，应根 据药物敏感试验结果选择用药。2 .药物选择 该病大多数致病菌对青霉素敏感，可作为 首选药物。联合用药以增强杀菌能力，如氨苇西林、万古霉 素、庆大霉素或阿米卡星等。真菌感染选两性霉素B。3 .手术治疗对抗生素治疗无效、严重心脏并发症患者 应考虑手术治疗。（三）护理评估1 .病史评估详细询问患者起病情况，了解感染病史， 了解患者既

5、往健康状况及瓣膜手术病史，评估有无其他原因 导致的感染性心内膜炎。2 .身体状况观察生命体征、注意监测体温变化，听诊 心脏杂音情况；了解细菌赘生物的大小、位置等情况，评估 有无栓塞、转移脓肿等。3 .心理-社会评估了解患者有无情绪低落、消沉、烦躁、 佛虑、恐惧、绝望等心理了解家属的心理压力和经济负担。4 .辅助检查 常规心电图或24小时动态心电图检查，X线检查评估心影大小，超声心动图明确诊断，血液生化检查 行血培养指导抗生素的使用。（四）护理诊断（1）体温过高：与感染有关。（2）潜在并发症：栓塞。1.主要诊断标准如下所述。（1）两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型 的感染性心内膜炎致病菌

6、。（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。2.次要标准如下所述。（1）基础心脏病或静脉滥用药物史。（2）发热：体温三38。（3）血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结 膜瘀点以及Janeway损害。（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及 类风湿因子阳性。（5）血培养阳性，但不符合主要诊断标准。（6）超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合 主要诊断标准。（五）护理措施.一般护理如下所述。（1）休息：高热患者应卧床休息，心脏超声可见巨大 赘生物的患者应绝对卧床休息，防止赘生物脱落。（2）饮食：发热患者给予清淡、高蛋白、高热量、高 维生素、易消化的半流质或普通软食，

7、以补充机体消耗。鼓 励患者多饮水(有心力衰竭征象者除外)。贫血者遵医嘱服 用铁剂。1 .重点护理如下所述。(1)病情观察：严密观察体温、心律、血压等生命体 征的变化，观察心脏杂音的部位、强度、性质及有无变化, 如有新杂音的出现、杂音性质的改变往往与赘生物导致瓣叶 破损、穿孔或与腱索断裂有关；注意观察脏器有无栓塞症状, 如患者肢体活动情况、协调动作如何、神志意识变化等，当 患者有可疑征象时，及时通知医师。(2)用药护理：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗 效及不良反应，并及时报告医生。告知患者抗生素是治疗本 病的关键，需坚持大剂量长疗程的治疗。严格用药时间，以 确保维持有效的血药浓度。应用静脉留置

8、针，以保护静脉血 管，减轻患者痛苦。用药过程中要注意观察用药效果及不良 反应，如有发生，及时报告医生，调整用药方案。(3)正确采集血标本：正确留取合格的血标本对于本 病的诊断、治疗十分重要，而采血方法、培养技术及抗生素 应用时间都可影响血培养阳性率。告诉患者反复多次抽血的 必要性，取得患者的理解和配合。2 .治疗过程中的应急护理措施 如下所述。(1)发热1）观察体温及皮肤黏膜变化，发热时每4小时测体温 一次，注意患者有无皮肤瘀点、指甲下线状出血、Osler结 节和Janeway损害等及消退情况。2）正确采集血标本：未经治疗的亚急性患者，第一天 采血1次/hX3次，次日未见细菌重复采血3次后开始

9、治疗。 已用抗生素者，停药27天后采血。急性患者入院后立即 采血1次/hX3次。每次采血1020mL,同时做需氧和厌氧 培养。3）合理饮食：环境温湿度适宜，高热者给予物理降温， 及时更换衣物，促进舒适。（2）潜在并发症栓塞1）重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度。2）突然胸痛、气急、发组、咯血，考虑肺栓塞。3）出现腰痛、血尿，考虑肾栓塞。4）神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、 瞳孔大小不对称，甚至抽搐和昏迷，考虑脑血管栓塞。5）肢体突然剧烈疼痛，皮肤温度下降，动脉搏动减弱， 考虑外周动脉栓塞。（六）健康教育（1）告知患者该病的病因、发病机制，安抚患者，消除疑虑。坚持足量长疗程应用抗生素。（2）在进行口腔手术、内镜检查、导尿等操作前告知 医生心内膜炎史，以预防性应用抗生素。(3)注意防寒保暖，避免感冒，加强营养、增强机体 抵抗力，合理休息。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。 勿挤压座疮、汴、痈等感染灶，减少病原体入侵机会。(4)指导患者自测体温，观察栓塞表现，定期门诊随 访。