循证医学讲稿-循证检索.docx

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1、第三章循证检索 第一节循证证据资源一、循证证据资源分类2006年，加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授 HaynesR.Brian将循证医学证据资源分为五级结构，提出循证资源“5S”模型， 即原始研究（studies X综述（syntheses 证据摘要（synopses 综合证 据（summaries 证据系统（sys-tems ），形成了以原始研究为基础、以证据 系统为终端的金字塔模型（pyramidofevi-dence）（jAi0 3-1 X 图3-1循证医学证据资源金字塔模型（一）证据系统证据系统即计算机决策支持系统（computerizeddecisionsupp

2、ortsystem,CDSS ），是指针对某个临床问题， 概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自 动联系起来，为医生提供决策信息。如果电子病历系统已经整合了计算机决策支 持系统，能可靠地将患者的特征与当前的循证治疗指南相连接，就无需检索其他 证据。证据系统是证据总结、整理、整合和提供过程的终端，也是证据提供系统 的最高形式。现有的数据库尚不能达到如此高智能化程度，只有一些循证医学数 据库具有部分功能。（二）综合证据综合证据是总结整合了较低层次当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有 关其治疗选择的全面证据。因此，现有的总结比单个证据概要、系统综述或原始(一)检

3、索词对拟解决的临床问题进行相关文献检索，首先要正确选择检索词。检索词是表达 信息需求和检索课题内容的基本单元，检索词选择恰当与否直接影响检索效果。 检索词的确定主要依据PICO原则对提出的临床问题进行分解。通常检索词主要 来源于P (研究对象)和I (干预措施)，而较少采用c (对照措施)和0 (结果 指标1当根据P和I检索结果太多时，可考虑通过c和。进行限定。用于表达 文献主要内容的词语属于文献检索语言中的主题检索语言，其中应用较多的是主 题词法和关键词法。(二)检索策略检索策略(searchstrategy )是指在解析相关问题的基础上，明确检索的目的 和信息需求，选择适当的数据库，确定检

4、索词并构造检索式，从而制订出较为完 善的检索计划和方案，根据检索的实际情况适当地修改和调整检索策略，以达到 最佳的检索效果。不同数据库检索策略不全相同，因此制订循证医学检索策略， 必须要熟悉检索系统的特点，掌握基本检索技巧和方法。1.扩大检索范围，提高查全率当检索记录太少时，可以使用以下方式提高查全率。(1)采用主题词进行检索：(2)采用自由词检索：(3 )采用“OR”运算符检索：(4)采用截词检索：(5)采用通配符检索： (6)采用索引词表(Index )检索：2.缩小检索范围，提高查准率如果检索出的文献太多，可以用以下方法来缩小检 索范围。(1)采用主题词表进行检索：(2 )采用“主题词剧

5、主题词组配检索：(3)采用限定字段的检索方式进行检索：(4)采用运算符检索：(5 )通过“Suggest”功能选词:四、评价、总结研究证据检索出相关文献后的任务是对证据进行评价和总结。为循证医学实践而评价文献, 主要是从证据级别和临床适用性来评价检索结果的临床实践意义，可信的、有意 义的结果未必能在所有不同的患者中得到重复，因此还必须对研究结果在具体患 者中的外推进行判断，进而才能利用这些证据进行临床决策。五、应用临床证据获得较为满意的最佳证据后，并没有结束循证医学实践过程，因为“证据不会自 己作出诊疗决定。在最佳证据的基础上，决策还必须考虑临床环境和患者的意 愿。现有的费源是有限的，即使富裕

6、的发达国家也没有支付所有现有医学干预措 施的能力，选择性地使用医学措施是现实的必然。决定人们选择取向的是人们的 价值取向人们总是把有限的资源用在那些他们认为最重要、最有价值的事物上， 而事物价值的大小是由人的价值观决定的。 检索和搜集证据的基本步骤，如图3-2所示。图3-2循证医学证据检索步骤小结进行循证检索，实践者必须能够提出临床问题，并确定问题的类型，选择合适的 数据库，确定相应检索词和制订检索策略，检索和评价相关的文献，最后依据有 关的证据、临床环境和患者及家属的意向，作出最佳的临床决策。研究更具优势。（三）证据概要证据概要即循证期刊摘要（evidence-basedjournalabs

7、tracts ），是经过临床 专家对原始文献和系统综述进行严格评估后，对所收集整理的信息资源作出综合、 简洁的描述，以概要形式发表。（四）系统综述系统综述是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、 全面收集所有相关的原始研究，并对原始研究的方法学质量进行评估，进而对其 结果进行整理、分析和综合，得出可靠的综合结论。（五）原始研究原始研究是产生和提供证据的基本单位，是所有其他证据衍生品的原始材料。通 常只有在上述数据库资源中未能检索到需要的文献时才检索原始研究数据库。 二、选择证据资源的标准临床证据具有多样性和无穷性，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可 被视为证据。大

8、规模的随机对照试验得出的结果是证据，一组临床病例观察也是 证据；临床试验是证据，动物或细胞实验也是证据；正确的结果是证据，错误的 结果也可能被当成正确的证据，但并非所有的临床证据都是循证医学证据，循证 医学中的证据，基本都加有限定词最佳如何从大量的临床文献中发现最佳 证据并加以应用呢?我们在选择或评价循证医学证据资源时，应遵循以下四条标 准： （-）循证方法的严谨性L循证方法的严谨性循证方法的严谨性是指研究方法的描述包括三方面内容：（1）推论是否严格遵循证据；（2）提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据强度；（3）是否为读者提供了证据链接以方便阅读。2.循证医学实践在总结证据资源时，应确定临床

9、问题类型并构建问题，系统全面 检索相关证据资源，严格评价每个研究的真实性、重要性和适用性，恰当总结并 合成结果。（二）内容的全面性和特异性L内容全面性是指描述的内容是否充分覆盖了该专业领域提出的问题类型（包括 治疗、诊断、预后、病因和不良反应12,内容特异性是指证据资源是否专门针对某一类临床实践的具体专业领域。特异 性高的数据库资源针对性强，使得临床工作人员检索更方便、快捷。（三）易用性易用性是指证据资源是否能快速、便捷地为循证实践者提供需要的信息。临床医 生工作繁忙，在诊疗患者时很难花费大量时间去查寻相关最新证据，所以选择信 息检索的资源应该方便快捷。（四）可获得性可获得性是指在需要使用的任

10、何场所均能方便获取，并能支付其费用。理论上讲,“5S金字塔模型中越接近顶层的信息姿源，其可靠性和有效性越高， 同时，这些资源的价格也相对越高。临床医生通常利用所在医院或医学院校图书馆检索证据资源，个人订阅昂贵的期 刊或数据库的可能性极小。第二节常用循证医学数据库资源一、证据系统MapofMedicine是一个正在建设和发展的临床决策证据系统，是疾病诊治的 临床路径与相关证据的结合。MapofMedicine的建设是以临床医师可能遇到 的临床问题为切入点，以诊治患者的程序作为线索，连接各种类型的研究证据, 同时提供当地诊断及治疗指南，并与患者的病情及其他相关信息连接。目前只有 英国部分医疗卫生服

11、务机构在使用。二、综合证据(一)临床证据l.ClinicalEvidenceClinicalEvidence( )2 .UpToDateUpToDate ( ).PIER( Physicians, InformationandEducationResource )PIER( http:/ pier.acponline.org/index.html)(二)临床指南l.NGC ( USNationalGuidelinesClearinghouseDatabase ) NGC ( http:/ )3 .SIGN ( ScottishlntercollegiateGuidelineNetwork )

12、SIGN ()3.中国临床指南文库(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC ) CGC ( http:/ :820 )三、证据概要(一)APCJournalClubAPCJournalClub( )是由美国内科医师协会创办的， 先由工作人员从130种世界最具影响力的临床医学杂志中筛选出那些方法学严 谨、涉及临床问题、报告了重要临床结局指标的高质量原始研究和系统评价，再 由国际上熟悉研究方法的资深临床专家，针对每项研究的质量、结果、应用和注 意事项等进行一个简昭扼要、通俗易懂的总结和述评，整理成证据概要，并以期 刊的方式发表。(二)BandolierBandolier (

13、 )是一种登载使用 循证医学方法制作的、为临床工作者提供诊治信息等的印刷型和电子版刊物，收 集包括以临床研究为基础制作的系统综述以及从二级研究杂志 (secondjounals )中选择的信息等。该出版物的特点是收集内容广泛，选择 的主题涉及各临床专业，全国均可使用，评估的证据包括评论或推荐意见。四、系统综述 (一)CDSRCDSR ( CochraneDatabaseofSystematicReview )常用的中文名称为Cochrane系统评价数据库，发表在 Cochrane图书馆 ( )，是现今最重要的系统评价文献库。Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价员按照统一工作手

14、册 (CochraneHandbookforSystematicReviewsoflnterventions )，在相应Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。(二)DAREDARE ( DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects )常用的中文名称为效果 评价文摘库，是评价干预措施疗效的免费系统评价数据库。DARE涉及的领域较 为广泛，除与健康相关的治疗干预措施外，还包括诊断性试验、公共卫生、健康 促进、药理学、外科、心理学等，补充提供了一些Cochrane系统综述尚未涉 及(或涉及较少)领域的相关信息。DARE可通过CRDDatabase

15、( )和 CochraneLi-brary ( )等检索库免费获取。DARE 检索简单方便，对没有充足时间评价文献或不能获取系统评价全文的临床医生非常实用。 五、原始研究(一)MedlineMedline是原始研究最权威的文献库之一，是卫生研究和医疗实践的首要数据 库。它包含的内容十分全面，而且索引和检索系统完善，是其他所有高级文献库 的基础。但是，Medline包含的内容庞杂，从上千万的文献中找几篇或几十篇 有关的文献，犹如大海捞针。检索Medline的途径很多，多数通过Ovid ( ) 和 PubMed ( )进彳亍检索。(二)PubMedClinicalQueries PubMedCli

16、nicalQueries( )可 直接获得与临床应用相关的文献资料。PubMed在此部分采用了检索过滤器， 即由有关专家在检索系统中预设了针对有关临床问题的检索策略，通过此方式检 索可快速了解涉及临床的病因、诊断、治疗、预后及临床预防五个方面的内容。 随着循证医学的发展,ClinicalQueries于2001年又新增了系统评价方面的 内容。该检索简单、快捷，是一个常用的文献检索数据库。(三)EmbaseEmbase ( )又称生物医学信息库，是欧洲的大型 医学文献数据库，存储了超过2300万条索引记录，涵盖了超过7500部经同行 评审的近期期刊，重点在药物和卫生领域。由于Embase数据库费

17、用高，可及 性差，约70%条目未包括在Medline中，临床医生较少使用此数据库。(四)Cochrane临床对照试验中心注册数据库Cochrane 临床对照试验中心注册数据 (Cochranecentralregisterofcontrolledtrails )，简称 CENTRAL 或ClinicalTrails,是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由 Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，从 医学杂志、会议论文集、Medline. Embase及其他文献数据库收集随机对照 试验或对照临床试验(controlledclinicaltrails,

18、CCT )信息，并对RCT和CCT 按统一规范鉴别及质控，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。(五)中国生物医学文献数据库(CBM )中国生物医学文献数据库(ChinsesbiomedicalliteraturedatabaserCBM ) (http:/si-)是中国医学科学院医学信息研究所开发研 制的，是目前中国内地生物医学领域收录期刊齐全、更新速度快的大型专业综合 文献数据库。该数据库收录了 1978年以来1600余种中国生物医学期刊及汇编、会议论文的 文献题录，收录范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学等生物 医学的各个领域。（六）中国知网（CNKI）CNKI

19、（ ）是中国知识基础设施工程 （Chinanation-alknowledgeinfrastructure.CNKI ）中最重要的数据库。CNKI是目前世界上最大的连续动态更新的中国期刊全文数据库。收录了 1994 年以来（部分可追溯到1979年或创刊年）国内8200余种期刊，内容覆盖了自 然科学、工程技术、农业、哲学、医学、人文社会科学等各种领域，涉及近4000 个学科专业。本数据库集题录、文摘、全文文献信息于一体，实现一站式文献信 息检索、具体知识分类导航、众多入口等功能。（七）中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）中文生物医学期刊文献数据库（Chinesemedicalcurrentco

20、ntents,CMCC ） 是解放军医学图书馆研制开发的中文生物医学文献书目型数据库，也是目前检索 国内生物医学文献最常用的光盘数据库之一。涉及基础医学、临床医学、预防医 学、药学、医学生物学、中医学、中药学、医院管理及医学信息等生物医学的各 个领域，是国家和军队医药卫生科技/新的必备工具。CMCC数据库的数据与 CBM的数据自1994年后大部分是相同的，因此检索1994年后的中文医学文 献选用其中之一即可。第三节循证证据检索步骤一、确定临床问题类型和构建问题提出临床问题之后，应考虑到问题的焦点、可答性和相关性，明确临床问题类型 并按Pico原则构建临床问题，有助于正确选择数据库资源、合理选择

21、检索词和 制订检索策略，迸而保证循证检索的直全率和直准率。二、选择合适数据库（一）充分了解各数据库计算机检索相关文献数据库相对于其他方式（手工检索、咨询同事或专家、查阅 教科书等），能够快速且高效地获取相关问题的最佳证据。但是随着信息资源的 发展，数据库种类繁多，特点各异，为了快速、全面、准确的检索到最佳证据, 必须充分了解各数据库的特点、涉及专业范畴及具体临床问题类型，迅速确定选 择的检索数据库的类型。（二）尽可能选择专业数据库综合性文献数据库如PubMed. CBM等，虽然覆盖了医学各专业领域的资料， 但查寻费时费力，常难以获得真正需要的信息。专业数据库的优点是更方便，易 获得与专业相关的文献，缺点是涉及面相对较窄，可能查不到自己需要的信息， 而且很多专业数据库是要付费的。因此，在缺乏专业数据库时，综合性文献数据 库仍然是最常用的信息资源。（三）尽可能选择最佳文献数据库最佳证据资源（best-evidenceresources ）是指采用明确的研究方法，对研究 证据的科学性和临床相关性进行严格评价后建立的数据库。由于医学文献层出不 穷，为了快速、高效获取最佳证据资源，临床工作者应改变传统的文献查寻方法 和技巧，从针对某一问题检索所有相关文献改为检索综合证据、证据概要、系统 综述或Meta分析和经专家评价过的研究证据数据库。三、确定检索词和制订检索策略