肾病科老年人急性肾损伤诊疗规范2023版.docx

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1、老年人急性肾损伤诊疗规范2023版随年龄增加，肾脏和其他脏器的结构和功能发生退行性变而修复能力逐渐下降。老年人 急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的发病率高于一般人群，其病因、临床表现和诊断均 有一定特殊性。加强AKI的预防对老年人尤为重要。老年人一旦确诊AKI,应综合其各方 面情况施以个体化治疗，而不应仅根据年龄做出选择。老年人AKI进展至慢性肾脏病或终 末期肾病的概率比青壮年患者高,但年龄是否是其独立危险因素目前尚无定论。【病因与发病机制】老年人较其他人群更易罹患AKI,这是因为:老年人患有易导致AKI的疾病的机会较 多，如心力衰竭、严重感染、严重营养不良、肿瘤

2、、骨折以及急性尿路梗阻等;老年人暴 露于可能导致AKI的某些药物以及手术或诊断性操作(如心脏或血管的造影检查和手术 等)的机会增多;老年人中慢性肾脏病的患病率较高，如高血压肾小动脉硬化症、糖尿病 肾病、系统性血管炎肾损害、骨髓瘤肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变和梗阻性肾病等，患 有这些慢性肾脏病的老年人发生AKI的风险增高；增龄引起的肾脏结构和功能改变，使 老年人肾脏储备功能下降，肾脏在应激或损伤状态下代偿、修复的能力也减弱。老年人AKI亦可按病因和发病机制分为肾前性、肾性和肾后性三大类，但在分布上与 非老年人群有所不同。急性肾小管坏死和肾前性AKI仍是老年人AKI的最常见类型。与年 轻人相比，肾

3、后性AKI在老年患者中更多见，良性前列腺增生、前列腺癌、后腹膜或盆腔 的恶性肿瘤、神经源性膀胱等都是老年人肾后性AKI的常见病因。某些病因所致肾实质性 AKI在老年人中相对多见，如寡免疫复合物型快速进展性肾小球肾炎以及肾动脉粥样硬化 栓塞性疾病等。药物不良反应是引起老年人AKI的常见原因，常见的药物包括某些抗生素、 利尿剂、非笛体抗炎药、化疗药、肿瘤靶向治疗药、造影剂、中草药和肾素血管紧张素转 换酶抑制剂或肾素血管紧张素受体拮抗剂等。值得注意的是，就具体个体来说，其AKI常 是多种病因共同所致，可能同时有肾前性、肾实质性和尿路梗阻等因素，需主要鉴别。【临床表现】老年人AKI的临床表现与一般人群

4、AKI相仿，但症状常不典型，加之合并症较多、较 重，往往易延误诊治。其不典型之处 主要表现为：因肾脏浓缩功能差,AKI常呈非少尿型; 少尿型者 可能少尿期较长,尿量恢复慢;多尿期尿量增加不明显;血清肌 酹上升水平有时不 能确切反映肾小球滤过功能受损程度等。另外，老年人常合并其他系统疾病,AKI与其他器 官疾病之间 互相影响进而出现恶性循环，因此常导致多脏器功能衰竭。【诊断】老年人AKI的诊断标准与一般人群相同，但由于老年人肌肉含量较少和非少尿型AKI 较多见，因此，以血清肌酎上升或 尿量减少为依据的AKI诊断标准在老年人群中不能较早 地体 现肾功能减退状况，易致老年人AKI的诊治被延误，但动态

5、监 测血肌酹仍十分重要。 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C)水平不受年龄、瘦体质、感染或炎症状态的影响, 可较血清肌 酹更敏感地反映老年人肾小球滤过率的变化，更好地预测老年 人死亡和心血管 事件的发生，但cystatinC的检测可能受到糖尿病、炎症、高胆红素血症、甲状腺功能亢进、 大剂量糖皮质激 素、类风湿因子和高三酰甘油血症等因素的影响，目前还缺乏国际统一标 准。其他一些新型生物标志物，如中性粒细胞明胶 酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)和肾损伤分子-1( kidney injury mole

6、cule 1 ,KIM-1)等，在 老年人AKI诊断中的价值尚待进一步证实。在鉴别肾前性和急性肾小管坏死时,尿钠排泄分数往往有提示作用，但老年人肾脏保钠 能力下降,使用利尿剂的比例又 较高，尿钠排泄分数会因此增加，故对老年人AKL用尿尿素 排泄分数而不是钠排泄分数来鉴别这两种类型的AKI可能更可靠。肾后性AKI在老年人 中较为常见，对老年人AKI,均应尽 早排除肾后性因素。老年人AKI的病因常常是多方面的，因此，不论是在AKI发病之初,或是在AKI的病 程之中，都应对所有老年AKI患者从肾前性、肾性、肾后性三个方面不断进行全面评估。 一些老 年人对疾病反应性较为迟钝，或者由于某些老年人特有的社

7、会 心理因素，不愿意轻 易将自己的生活方式、身体感觉、饮食和服用药物情况等告知医护人员，因此，在收集病 史、体格检查时需要特别仔细、多方求证。当病因难以确定时，即使是老年患者，也有行 肾穿刺活检等有创性检查的指征,但事先需全面评估患者的耐受情况，权衡利弊。【防治】老年人AKI的防治原则与非老年人AKI相同，但因为老年人对AKI易感性高，因此从 预防着手更为重要:在进行各种治疗或操作前后及过程中，应注意了解肾功能状况，并密 切监测其变化，尤其是对原有慢性肾脏病和慢性肾功能不全的老年患者;禁用或慎用肾 毒性药物,避免肾毒性药物的联合应用，因病情确实需要应用时，应根据肾功能调整用量, 必要时采取相应

8、的预防措施(如水化和碱化以预防造影剂肾病)，同时密切 监测肾功能变 化;注意维持老年人血流动力学的稳定，保证肾脏供血与供氧;老年人易发生感染，且 感染征象可能较为隐匿，应尽量减少感染机会，一旦发生感染，尽早予以治疗；老年人 AKI常常是多种病因共同所致，因此在明确一种病因后，仍需全面、积极防治其他可能导 致AKI的因素。目前尚无针对老年人AKI的特殊治疗措施,纠正血流动力学异常、停用肾损害药物、 保持尿路通畅、控制感染等针对病因的治疗对老年人AKI同样非常重要。传统的肾脏替代 治疗疗 法也适用于老年人AKI,但由于老年人心脏储备能力、自主神 经功能等较差，合并 症较多，应用药物也较多，透析中更

9、容易发生各种血流动力学紊乱和心血管并发症，如低血 压、高血压和心律失常等，也更容易出现出血和神经系统并发症等。连续性肾脏替代治疗 对血流动力学的影响相对较小、较少引起失衡综 合征，故一些学者认为它可能更适合于老 年人，尤其是体质较虚弱的老年AKI患者。关于老年人AKI肾脏替代治疗的合适时机和 剂量，需要根据患者情况个体化选择，一些老年人功能状态评估指数或量表对治疗方案的 选择可能有益。对老年AKI的防治强调要多学科密切配合，尤其是对危重和大手术后的 AKI患者,抢救团队的组织和协调至关重要。【预后】12级AKI老年患者，多数肾功能可完全或部分恢复，部分进入慢性肾脏病阶段。3 级AKI老年患者的

10、预后常较差，合 并存在少尿、心力衰竭（心衰）、呼吸衰竭（呼衰）、重症 感染、糖 尿病、消化道出血和营养不良者，死亡风险显著增加。流行病 学研究证实，老年 与AKI患者出院时肾功能不能恢复至基线水平有关。研究发现,老年人发生一次轻度AKI, 则进展至终末 期肾病的机会翻倍;如果发生一次病情较重的AKI,进展至终 末期肾病的机 会增加313倍，提示老年人AKI较年轻人AKI更容易进展至终末期肾病，但目前大多数相 关研究的样本量较 小，且为回顾性研究，病例选择标准不统一，也缺乏必要的分层 和对照 等，故老年人AKI的预后是否相对较差仍有待进一步的研究加以证实。关于老年人AKI的病死率是否较年轻人高以

11、及年龄是否为AKI病死率的独立危险因子, 目前亦尚无定论。虽然分别有研究证明，老年人AKI的短期病死率和长期病死率均较年轻 人为高，但这可能是因为老年患者并发症与合并症较多、病情较严重、临床上倾向于对老 年患者的治疗相对不太积极有关。总之，老年人是AKI的高发人群,老年人AKI的病因、临 床表现有其自身特点。虽然 预后似乎较差，但老龄并不一定是其独立的危险因素。老年人AKI重在预防，一旦确诊， 应积 极治疗，个体化选择治疗方案甚为重要。由于老年人口基数 大,AKI发病率高,开展以 老年患者为研究对象的相关临床研 究,进一步提高老年人AKI的防治水平,对减少老年人慢 性肾脏病或终末期肾病的发病率和降低AKI的病死率，仍具有重要意义。