疼痛科神经阻滞、毁损术诊疗常规.docx

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1、疼痛科神经阻滞、毁损术诊疗常规神经阻滞/毁损术是疼痛科治疗各种疼痛性和某些非疼痛性疾病的常用治疗方法。基本 原理：通过局部注射局麻药、糖皮质激素、维生素、神经破坏药，暂时或长期阻断疼痛传导 通路，阻断疼痛恶性循环，改善局部血液循环，消除局部无菌性炎症，从而缓解或消除疼痛。一,适应证1、脊髓神经和外周神经受压、炎症引起的神经痛及软组织痛。2、三叉神经痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛、癌痛等难治性痛。3、某些非疼痛性疾病，如面神经麻痹（面瘫），眼肌、面肌痉挛，神经性耳鸣、耳聋， 顽固性呃逆，失眠等。二、禁忌证1、不能配合治疗包括精神失常者。2、穿刺部位皮肤或/和深层组织有感染病灶或全身感染尚未控制者

2、。3、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。4、局麻药过敏者。5、患有严重高血压、糖尿病、活动性溃疡、妊娠初期、甲亢、结核病活动期等患者进 行神经阻滞时，应慎用糖皮质激素。6、低血容量患者，不宜施行椎管内、腹腔神经丛及椎旁交感神经节阻滞/毁损术。三、常用药物常用药物配方：296利多卡因2. 5nll5nd+维生素Bi20. 5mgl. Omg+维生素& 100mg200mg+ 复方倍他米松生理盐水稀释至10ml或20ml。对糖皮质激素有禁忌者,可用赖氨匹林（来 比林）替换复方倍他米松。（一）、局麻药局麻药是神经阻滞治疗中的主要药物，首选利多k因，次选罗哌卡因。根据治疗部位选 择用药剂量、浓度和容量，

3、如：利多卡因的用药浓度为0. 4旷2. 0%,罗哌卡因为0. 125旷0. 375%； 头颈部神经阻滞为5m10ml,臂从神经阻滞为10m广20nli，胸、腰部神经阻滞为10mr20ml, 交感神经阻滞为3mri0mlo局麻药浓度过高和剂量过大可增加其毒副作用及并发症的发生 率。使用局麻药注意事项: 12G硬膜外穿刺针自标记点按设计路径穿刺，CT显示针尖位置，注意勿损伤直肠，CT显示 穿刺针到位后，回抽无液体，注射1.2%利多卡因含造影剂（欧乃派克1ml）混合液5ml, CT 显示扩散范围，5分钟后询问患者疼痛缓解程度，如患者疼痛缓解或消失说明穿刺针到位, 如疼痛缓解不明显应调整穿刺针位置，再

4、注射局麻药测试。单次阻滞术一一测试满意，回抽 无液体，分次注射0.25%罗哌卡因单次毁损术一一测试满意，回抽无液体，分 次注射医用无水乙醇1015011,用0.3ml生理盐水冲洗针道后拔针，按压片刻无出血后贴 无菌敷料，仰卧位搬上推车，观察患者生命体征平稳后，送问病房.4、回病房后卧床24小时，继续监测生命体征、输液。1、强调有效低浓度、剂量个体化、剂量总量控制的用药原则，密切观察患者病情变化,严防局麻药中毒反应。对儿童，特别强调不能浓度过高和剂量过大。2、谨防药物误入血管内或蛛网膜卜.腔。3、浓度过高易致阻滞运动神经。4、强调操作的准确性，可减少用药剂量和容量。（二）、抗炎镇痛药抗炎镇痛药是

5、临床治疗软组织痛、骨关节痛和癌痛的常用药。这些药物的分类、作用机 理、疗效、毒副作用、对组织愈合过程的影响及当前的研究进展，是多学科注意的热点。1、非铅体抗炎药 有止痛、解热及抗炎症作用。注射常用赖氨匹林（来比林），用药浓 度：赖氨匹林0. 9溶于10ml或20ml溶液中,颜面部0. 45溶于SmClOml溶液中。一般用于 慢性炎症期，45次为一疗程，用药时间过长，可影响凝血机制，定期复查凝血酹原时间。 有活动性溃疡、出血倾向者禁用。2、糖皮质激素 糖皮质激素（以下简称激素）由于其强大的抗炎作用，局部注射可迅速 消除局部病灶炎症，而且不易反弹、疗效持久，已成为疼痛治疗的常用药物。但应避免长期

6、大剂量使用，提倡小剂量、间隔给药，个体化用药，尽可能选择有效剂量的下限和有效间隔 的上限给药。常用药物：地塞米松一次用量为2.5mg10mg,总量不超过251ng50mg：康宁克 通-A每次20mg 40mg,每2周一次,总量不超过lOOmg；复方倍他米松每次0. 5ml1. 0ml, 每24周一次，总量不超过4ml。适应证：各种急、慢性疼痛，如急性神经痛、软组织痛、无菌性骨关节炎、晚期癌痛、 免疫性疾病引起的疼痛。禁忌证：伴有精神病、活动性溃疡、高血压、糖尿病、孕妇、骨质疏松症、感染性疾病、 择期接受胃肠吻合术、骨折创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质机能亢进者禁用，病毒感染 者慎用。（三）、阿

7、片类镇痛药阿片类镇痛药的作用部位主要在中枢神经系统，但近年的研究表明，阿片类镇痛药也可 通过激动外周的阿片受体产生抗伤害效应。其可能机制：炎症部位初级感觉神经元上的阿片 受体被吗啡类药物作用后，神经末梢传导伤害性刺激降低，产生一定程度的传导阻滞效应; 炎性反应既可使原本无活性的受体激活，又可使神经膜的屏障作用受到破坏，使吗啡类物质 更容易作用于神经元上的阿片受体，从而产生抗伤害效应；炎症时神经末梢部位兴奋性递质 及P物质的释放增多，而阿片类药物可抑制其释放。基于以上机理，开展外周神经阻滞、硬 膜外阻滞时使用小剂量吗啡或曲马多，以提高镇痛效果，并防止成瘾性发生。常用曲马多、 吗啡，单次或加入镇痛

8、泵中连续给药。注意延迟性（224小时）呼吸抑制的发生，备好吗啡 类拮抗剂纳洛酮。（四）、神经破坏药根据其性质、浓度与剂量，对神经组织有不同程度的破坏作用。对周围神经的破坏作用 是使神经细胞脱水、变性，导致神经组织的传导功能中断，从而使疼痛缓解或消失。阿霉素 具有轴突逆行运输作用和对感觉神经节具有高度选择性破坏作用，从而阻断神经冲动的传导, 产生对神经的阻滞作用。适应证：1、癌性疼痛，包括良性肿瘤造成神经根或神经干受压，用药物或其他方法无法控制的 剧烈疼痛。2、顽固性剧烈疼痛用各种方法难以控制者，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、腰神 经后支捕等。3、某些需多次重复进行神经阻滞的疾病，如交感神经持

9、续性疼痛或血栓闭塞性脉管炎 可做腰交感神经节毁损术。4、肿瘤体内注射以毁损神经和破坏肿瘤组织。常用医用无水乙醇、酚甘油、阿霉素，一般性疼痛性疾病不采用神经破坏药治疗。四、常用阻滞方法原则：熟悉局部解剖，排除禁忌证，诊断明确或用局麻药行诊断性神经阻滞，风险较大 的神经阻滞治疗，术前应告知患者并签署知情同意书，在有急救条件的治疗室内进行。（一）、痛点阻滞原则：一片之中找一点，一点之中找深浅。常用药物配方同上，每点注射2ml 5ml, 局麻药浓度、剂量、容量，激素剂量应总量控制。适应证：全身各种软组织、骨关节损伤引起的疼痛，如肩周炎、腱鞘炎、肌筋膜炎等。禁忌证：同上1、2、3、4、5o操作步骤：1、

10、患者摆好体位，充分暴露穿刺部位皮肤。2、术者定位，标记穿刺点。3、核对用药，检查注射器有无污染、破损，结合部是否完整，针头是否通畅。4、常规消毒，术者持注射器于标记点进针，直达病灶部位，回抽试验无液体后缓慢注 药，同时观察患者有无不良反应。5、拔针后用无菌棉签按压至无出血后贴创可贴。6、患者接受阻滞术后应平卧或静坐1015分钟，观察无不良反应后方可离开。（二）、星状神经节阻滞术适应证：偏头痛，面神经麻痹（面瘫），突发性耳鸣、耳聋，Hunt综合症，雷诺氏（Raynaud） 综合征，植物神经功能紊乱，痛经，失眠症，多汗症，等。禁忌证：同上1、2、3、4o药物配方：2%利多卡因5ml+生理盐水5ml

11、。操作步骤：1、患者去枕仰卧位，标记穿刺点。2、局部常规消毒，用10ml注射器抽取现利多卡因10ml,用7G普通穿刺针自标记点 垂直穿刺，抵达骨质后,稍退针，回抽无液体,固定穿刺针,分次注射1%利多卡因8m直10ml, 拔除针头，用无菌棉签按压针眼片刻。3、让患者坐位或坐起半卧位，观察15分钟，一般510分钟内可出现Horner氏征，1 小时左右逐渐消失。约有25%患者出现声音嘶哑，可在3060分钟内逐渐恢复正常。注意事项：1、患者出现Horner氏征时视物模糊，应在家人陪伴下离开或卧床休息。2、一次只能注射一侧，两侧可交替注射，须间隔2小时以上。3、注药时应固定好针头，反复I可抽，分次注射，

12、严防将药物误注入蛛网膜下腔或血管 内。4、一个疗程10次，可上、下午或每天1次交替注射。（三）、膈神经阻滞术适应证：顽固性呃逆。禁忌证：同上1、2、3、4。药物配方：2%利多卡因5ml+生理盐水5ml。操作步骤：1、患者去枕仰卧位，自一侧胸锁乳突肌中点外缘标记穿刺点。2、局部常规消毒，用10nli注射器抽取战利多卡因10ml,术者左手拇、食指将穿刺侧 胸锁乳突肌钳夹稍提起，用7G普通穿刺针自标记点经胸锁乳突肌后缘与其垂直穿刺进针 2.5cnT3cm,回抽无液体，固定穿刺针，分次注射1%利多卡因8nlr10血,拔除针头，用无菌棉签按压针眼片刻。3、患者仰卧位观察15分钟，一般510分钟内呃逆可停

13、止，极少数患者可出现Horner 氏征或声音嘶哑，1小时左右逐渐恢复正常。注意事项：1、一次只能注射一侧，两侧可交替注射，须间隔2小时以上。2、注射时应固定好针头，反复回抽，分次注射，严防将药物误注入血管内，出现局麻 药中毒症状、体征。（四）、腰丛（腰大肌间隙）神经阻滞术适应证：单侧腰从神经支配区域的慢性或急性疼痛，如单侧腰痛、髓部痛、大腿至膝部 痛，单侧会阴部痛。禁忌证：同上1、2、3、4。术前准备：1、血常规，PT系列，肝、肾功能,血糖,EKG,胸片。2、检查骨盆X线平片，判断有无股骨头无菌性坏死、舐骼关节炎：腰舐椎URI,判断 有无高位腰椎间盘突出、椎管内占位。3、术前谈话并签署知情同意

14、书。操作步骤1、操作在治疗室内进行，特殊情况（患者移动困难）可在病床上进行。2、患侧在上（左或右）侧卧，头垫枕抱膝弓状位于治疗台上，腰舐段躯体与治疗床垂直， 无创监测生命体征，穿刺静脉留置针备用。3、自两侧胳后上崎划一条直线，与脊柱中心线垂直相交，自两线相交点向上旁开5cm, 向尾端3cm标记穿刺点。4、打开硬膜外穿刺包，戴无菌手套，常规消毒、铺巾。5、自标记点行局部浸润麻醉，用硬膜外穿刺针垂直穿刺，达3cm、5cm时可碰到Ls横突， 自其上缘滑过再进针1cm左右可有脱空感，回抽无液体，注射1ml带气泡生理盐水无阻力， 气泡不变形，判断穿刺针进入腰大肌间隙。6、调整穿刺针斜面向下、向尾端，回抽

15、无液体，注射过滤空气注射魏利多 卡因5ml,观察5分钟无蛛网膜下腔阻滞体征及其他异常反应，注射0.25与罗哌卡因 20nl30ml,拔除穿刺针，贴无菌敷料；亦可经穿刺针置入硬膜外导管，腰大肌间隙留管 3cnT5cm,固定导管备用。7、保持侧卧位30min,生命体征平稳时在他人扶持下回病房休息，可出现患侧下肢麻木、无力，观察6、8小时后逐渐恢复正常。8、保留导管时，可自导管注射0.25%罗哌卡因20nl030mL q812h。（五）、硬膜外及既管阻滞术疼痛科所用硬膜外阻滞与麻醉科的硬膜外麻醉有所不同，主要用于疼痛治疗，按穿刺部 位可分为高位（CTJ、中位（T5 I/）、低位（Lc）硬膜外阻滞、舐

16、管阻滞，按方法可分为硬 膜外单次注药，硬膜外置管分次注药、连续滴注或连接镇痛泵给药，硬膜外冲洗术，舐管单 次注药，舐管置管分次注药、连续滴注给药，硬膜外皮下隧道置管镇痛术，等。适应证：颈、肩、上肢、胸、腰腿部、腰舐部、肛门会阴部疼痛，带状疱疹及带状疱疹 后神经痛，颈、胸、腰椎间盘退变所致盘源性疼痛,腰椎间盘突出症及其手术后综合征（FBSS）, 胸、腹部手术后切口疼痛综合症，血栓闭塞性脉管炎（Buerger氏病），癌痛，等。禁忌症：同上1、2、3、4、5 6。7、脊椎结核，椎间隙感染，脊椎畸形患者。8、严重心、肺、肝、肾、脑功能衰竭失代偿者。术前准备：1、血常规，PT+APTT,必要时查ESR,

17、 CRP,血糖，CKG。2、术前谈话并签署知情同意书。操作步骤：1、操作在治疗室内进行，特殊情况（患者移动困难）可在病房内进行。2、患者左或右侧卧头垫枕抱膝弓状位于治疗台上，无创监测生命体征，穿刺静脉留置 针备用，按拟镇痛范围定位、标记穿刺点。3、打开硬膜外穿刺包，戴无菌手套，常规消毒、铺巾。4、自标记点行局部浸润麻醉，用硬膜外穿刺针自标记点逐层穿刺，穿破黄韧带时可有 脱空感，回抽无液体，注射1ml带气泡生理盐水无阻力，气泡不变形，判断穿刺针是否进入 硬膜外腔或舐管腔。5、单次阻滞术一一穿刺成功后，回抽无液体，注射试验剂量局麻药（0.51.0%利多卜因 Omi）,观察51（）分钟确认无全脊麻或

18、高位脊麻后，分次（3ml5ml/次）、较慢（1ml/秒）注 射上述常用配方镇痛液10所;15ml, 一边注射一边与患者交谈，严密观察有无蛛网膜下腔阻 滞症状、体征，注药完毕，拔除穿刺针，用无菌纱布按压针眼至无出血，贴敷料，仰卧位或 侧卧位观察3060分钟无异常反应后回病房或回家。6、硬膜外腔冲洗术一一主要用于行注射胶原酶溶解术后1周1月，仍有腰腿部疼痛患 者。自注射胶原酶的椎间隙旁正中行硬膜外穿刺成功后，回抽无液体，用2ml生理盐水经穿 刺针缓慢注入，再轻轻抽出，或让其自动流出，一般注射2ml生理盐水，可抽出1ml左右浑 浊的冲洗液，反复冲洗，总共注射生理盐水30ml80ml,直至冲洗液变清，

19、回抽无液体后注 射上述常用配方镇痛液10ml15mL拔针、按压针眼、贴敷料,仰卧位或侧卧位观察3060 分钟无异常反应后回病房或回家。7、硬膜外腔或舐管腔置管注药术一一硬膜外或舐管腔穿刺成功后，I可抽无液体，调整 穿刺针斜面向头端或尾端，置入硬膜外导管，硬膜外腔或舐管腔留置导管5cm20cm,回抽 无液体，自导管注射0.5%1.0%利多卡因4ml,观察510分钟,判断无蛛网膜下腔阻滞体征 后，自导管分次、较慢注射上述常用配方镇痛液10ml15ml。如仅单次注药，可拔除导管， 按压针眼片刻无出血后贴敷料,仰卧位或侧卧位观察3060分钟无异常反应后回病房或回家。 如需保留导管，可将导管出皮肤处弯成

20、一圆圈，贴无菌敷料固定导管，末端接肝素帽用无菌 纱布包裹固定于胸或腹前部备用。可经导管间断注药、滴注或接镇痛泵或PCA泵给药，导管 保留1周后拔除，针眼消毒、贴敷料。8、硬膜外皮下隧道置管镇痛术一一硬膜外穿刺、置管同上，经导管注药测试无误后， 在局麻下用硬膜外穿刺针引导导管皮下隧道植入，导管末端自腋中线或腋前线引出，固定导 管备用，分次注药、接镇痛泵或PCA泵给药。每天检杳导管1次，看导管是否滑出，导管出 口处皮肤是否红肿、流液。接连续镇痛泵或PCA泵后，应将硬膜外穿刺间隙、硬膜外腔置管 长度、药物配方、给药剂量等信息贴在镇痛泵上供值班医生参考。（六）、腹腔神经丛阻滞或毁损术适应证：慢性胰腺炎

21、、胆囊炎引起的上腹痛，胰腺癌、胆囊癌、肝癌、胃癌腹膜后转移 引起的上腹部剧痛。禁忌症：同上1、2、3、4、6。术前准备：1、血常规，PT系列，肝、肾功能，血糖，EKG,胸片，VAS评分。2、术前与患者及其家属谈话，告知手术方法及其风险和可能发生的并发症，并签署知 情同意书报医务处审批。3、术前穿刺静脉留置针备用，术前30分钟静脉用抗生素I次，静脉推注筑比洛芬酯 50mg或肌注曲马多lOOmgo4、术前静脉输液（平衡液或5%的萄糖）500ml。5、准备微创治疗穿刺包（含7G长针），急救器械及药品。操作步骤：1、治疗在CT室内进行，患者俯卧于CT检查床上，无创监测生命体征，开放静脉输液， 腹部垫枕

22、保持手术部位平坦，在拟穿刺部位（T/L，背部放置栅状定位器后定位扫描，薄层 （2mm）扫描椎间隙。2、在CT图像上根据患者疼痛部位选择穿刺层面，设计穿刺路径，测量拟穿刺路径的深 度、角度，标记穿刺点。3、打开微创治疗穿刺包，带无菌手套，常规消毒铺巾，自标记点局部浸润麻醉，用带 刻度的7G穿刺针自标记点按设计路径经椎间盘或经椎体旁穿刺，CT显示针尖位置，尽量避 开大血管，CT显示穿刺针到位后，回抽无液体，注射1.2%利多卡因含造影剂（欧乃派克1ml） 混合液5ml, CT显示扩散范围，5分钟后询问患者疼痛缓解程度，如患者疼痛缓解或消失说 明穿刺针到位，如疼痛缓解不明显应调整穿刺针位置.，再注射局

23、麻药测试。单次阻滞术一一 测试满意，回抽无液体,注射0.25%罗哌卡因体m广20ml；单次毁损术一一测试满意,回抽 无液体，注射医用无水乙醇10ml20ml,用0. 3ml生理盐水冲洗针道后拔针，按压片刻无出 血后贴无菌敷料，仰卧位搬上推车，观察患者生命体征平稳后，送回病房。4、回病房后卧床24小时，继续监测生命体征、输液。（七）、上腹下神经丛阻滞或毁损术适应证：慢性盆腔炎引起的下腹痛，子宫及其附件、膀胱、直肠、前列腺肿瘤引起的下 腹部剧痛。禁忌证：同上1、2、3、4、6。术前准备：1、血常规，PT系列，肝、肾功能，血糖，EKG,胸片，VAS评分。2、术前与患者及其家属谈话，告知手术方法及其风

24、险和可能发生的并发症，并签署知 情同意书报医务处审批。3、术前穿刺静脉留置针备用，术前30分钟静脉用抗生素1次，静脉推注氟比洛芬酯 50mg或肌注曲马多1 OOmgo4、准备微创治疗穿刺包（含7G长针），急救器械及药品。操作步骤：1、治疗在CT室内进行，患者俯卧于CT检查床上，无创监测生命体征，开放静脉输液，腹部垫枕保持手术部位平坦，在拟穿刺部位（LfSj背部放置栅状定位器后定位扫描，与 椎间隙平行薄层皿）扫描。2、在CT图像上选择穿刺层面，设计经L5飞椎间盘穿刺路径，测量拟穿刺路径的深度、 角度，标记穿刺点。3、打开微创治疗穿刺包，带无菌手套，常规消毒铺巾，自标记点局部浸润麻醉，用带 刻度的

25、7G穿刺针自穿刺点按设计路径经椎间盘穿刺，CT显示针尖位置，尽量避开大血管, CT显示穿刺针到位后，回抽无液体，注射1.2%利多卡因含造影剂（欧乃派克1ml）混合液5ml, CT显示扩散范围，5分钟后询问患者疼痛缓解程度，如患者疼痛缓解或消失说明穿刺针到位, 如疼痛缓解不明显应调整穿刺针位置，再注射局麻药测试。单次阻滞术一一测试满意，回抽 无液体，注射0.25%罗哌卡因15nli20nl1：单次毁损术一一测试满意，回抽无液体，注射医 用无水乙静15nl20ml,用0. 3ml生理盐水冲洗针道后拔针，按压片刻无出血后贴无菌敷料， 仰卧位搬上推车，观察患者生命体征平稳后，送回病房。4、回病房后卧床

26、24小时，继续监测生命体征、输液。（八）、奇神经节阻滞或毁损术适应证：慢性肛门会阴部痛，子宫及其附件、膀胱、直肠、前列腺肿瘤引起的肛门会阴 部剧痛。禁忌证：同上1、2、3、4o术前准备：1、血常规，PT系列，肝、肾功能，血糖，EKG,胸片，VAS评分。2、术前与患者及其家属谈话，告知手术方法及其并发症，并签署知情同意书报医务处 审批。3、术前穿刺静脉留置针备用，术前30分钟静脉用抗生素1次，静脉推注叙比洛芬酯 50mg或肌注曲马多lOOmgo4、准备微创治疗穿刺包（含12G穿刺针），急救器械及药品。操作步骤：1、治疗在CT室内进行，患者俯卧于CT检查床上，无创监测生命体征，开放静脉输液， 骨盆部垫枕保持手术部位平坦，在拟穿刺部位（舐尾关节）背部放置栅状定位器后定位扫描, 与舐尾关节垂直薄层（2mm）扫描。2、根据CT图像选择拟穿刺层面，设计经舐尾关节的穿刺路径，测量拟穿刺路径的深度、 角度，标记穿刺点。3、打开微创治疗穿刺包，带无菌手套，常规消毒铺巾，自标记点局部浸润麻醉，用