慢性便秘进展及诊治规范.pptx

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1、 慢性便秘进展及 诊治规范 罗金燕200804第1页/共69页随意相腹部/直肠的收缩反射-内括约肌舒张自主运动-外括约肌舒张第2页/共69页第3页/共69页流行病学调查主要疾病人群患病率FGIDs人群患病率报告地区FD19.836.8北京、广东GERD3.816.98上海、北京、西安RE2.211.92西安CC3.011.6西安、武汉、淅江IBS5.726.7北京、广东、上海、武汉参考文献：李晓波等中华消华杂志2005王星等中华消化杂志2004胡品津等中华消化杂志200潘国宗等中华消化杂志1999王进海等基础医学与临床2001第4页/共69页 便秘流行病学特点1.人群总患病率9.18%男性7.

2、28%女性11.04%2.便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及 含纤维素蔬菜 量有关3.忧郁、焦虑、精神心理因素有关4.便秘患者65结肠传输试验异常5.根据传输指数异常传输者分三型：结肠慢通过型 45.5%出口梗阻型 36.4%混合型 18.1%第5页/共69页慢性便秘分类 解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性）动力障碍性疾病神经源 （曼谷新分类）便秘主导型IBS(C-IBS)慢性功能性便秘（CFC）功能性肠病（Rome III)第6页/共69页功能性便秘是常见的慢性便秘病因-210-210例病因构成比北京协和医院郭晓峰等2001%郭晓峰等，胃肠病学2003第7页/共69页罗马III标准*:慢

3、性便秘(CC)至少包括以下两项或两项以上（25%的排便）排便费力粪便呈团块/硬结排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便每周排便少于3次未使用泻药则极少出现稀便不符合IBS的标准*在诊断之前症状应出现6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480第8页/共69页Bristol Stool Form Scale 1-7第9页/共69页危险因素疾病FD吸烟嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP感染GERD肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎高脂肪餐CC饮食习惯职业药物高脂肪餐肥胖第10页/共69页病 因 学b老年人：食

4、量体力活动肠分泌肠管低张、排便反射b生活习惯纤维素效应(30g/d)b精神、心理因素b代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚(5-羟色胺,5-羟基乙酸)第11页/共69页在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR(未给出95%置信区间)所有一级亲属母亲姐妹女儿n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，CC的累积发生率：50岁以内9.5%；50-70岁12.1%；70岁以上14.4%。012345673.83.33.46.5Commansetal,Gastroenterology2005;128(Supal2):AbstractS1857Ch

5、oungetal,DDW2006;AbstractT1253第12页/共69页为什么便秘更常见于女性？*0510152025结肠肌细胞的缩短（%）*p=0.001vs对照CCK=胆囊收缩素GTPs=5-氧-(3-硫代磷酸盐)ACh=乙酰胆碱DAG=甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。Xiaoetal,Gastroenterology2005,128:662KCICCKAChGTPSDAG正常对照(n=5)结肠性便秘(n=6)第13页/共69页b神经病变：神经元性肠道发育不全；胃肠神经肽异常：VIPSP等bNO、NOS：N

6、OS(肠肌神经丛)NO胃肠运动抑制性介质第14页/共69页自主神经病变：结肠胆碱能神经分布异常第15页/共69页第16页/共69页系 统 性 原 因b药物b内分泌、代谢、IBSb系统性硬化，结缔组织病b神经因素b神经源性周围性：先天性巨结肠Chagas病中枢性：帕金森氏病，肿瘤第17页/共69页b肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突肛、直角变小直肠脱垂盆底肌失协调出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常第18页/共69页可导致便秘的药物止痛药-阿片类抗胆碱能药物/-抗痉挛药物-抗抑郁药物-抗帕金森氏病药物-抗组胺药物金属类(阳离子)-铝抗酸剂/钙剂/铁剂其他-抗高血压药物:钙离子拮抗剂-利尿剂-

7、抗惊厥药物第19页/共69页慢性便秘患者中结肠内菌群的改变试验试验对照组对照组（2525人）人）便秘患者便秘患者（5757人）人）严重慢性便秘患者严重慢性便秘患者治疗后（治疗后（1212人）人）抗体滴定抗体滴定大肠杆菌大肠杆菌1212107107金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌18187979变形杆菌变形杆菌9 91616绿脓杆菌绿脓杆菌8 82121双歧杆菌双歧杆菌10108-98-910107 7 65%65%无无 53%53%10107 7 33%33%无无 33%33%酸乳杆菌酸乳杆菌10106-76-710105 5 59%59%无无 29%29%10105 5 42%42%无无 42%

8、42%*p0.05 vs controls便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。Khalif et al,Dig Liv Dis 2005;37:838第20页/共69页便秘患者的心理学异常：是否与潜在的病理生理学异常相关？症状得分(均值SEM)精神病质抑郁焦虑敌意偏执*0.00.20.40.60.81.01.2对照协同失调蠕动减慢Rao et al,Gastroenterology 2005,128(Suppl,2):A123第21页/共69页病理生理的新进展SERT多态性5-羟色胺的释放和再摄取IBS-C和IBS-D的重叠第22页/共69页IBS-C和CC

9、的重叠IBS-CCCIBS-C和CC基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？-腹部不适+Brantetall,AmJGastroenterol2005;100(Suppl,1):S5第23页/共69页为什么症状间有重叠？ANS改变？心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常？IBS-C和IBS-D患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用？婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激？IBS患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活41Heitkemperetal,DigDisSci2001;46:12

10、762Atkinsonetal,Gastroenterology2006;130:343OMahonyetal,Gastroenterology2006;128:5414Dinanetal,Gastroenterology2006;130:304第24页/共69页5-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症状和疾病IBS-CCC5-羟色胺信号途径改变粘膜5-羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞(EC)数量减少5-羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变胃肠生理改变动力改变敏感性改变分泌功能改变Goatesetal,Gastroenterology2004;126:1657Crowelleta

11、l,CurrOpinInvestigDrug2004;5:55Baigetal,ColorectalDis2002;4:348SERT=5-羟色胺再摄取运载体，一种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。第25页/共69页诊断方法w排除已知引起便秘的原因w经验性治疗w结肠运转时间测定w肛门、直肠测压或肛门肌电图第26页/共69页慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验结肠测压肛门直肠测压气囊排出试验排粪造影会阴神经潜伏期检查肌电图超声内镜Endoanal MRI第27页/共69页肠动力和转运的研究方法肠动力肠道活动、平滑肌的收缩转运肠内容物在肠腔内的运转第28页/共69页肠道动力研究方法平滑肌肌电：b腔内

12、吸附电极b针状电极肠腔内压力：b气囊式测压法第29页/共69页RaoetalGastroenterology1998第30页/共69页72h:0%,85%abovesigmoid正常者48-72h：大部排出STC第31页/共69页第32页/共69页第33页/共69页第34页/共69页RLNerveConductionNerveConduction神经传导神经传导Pudendal Pudendal NerveNerve阴部神经阴部神经动作定位潜伏期Typ.Lat.2.5ms(nl40Y疑器质病变查体:肛指*粪检经验治疗(2-4周)便意少、便次少排排便艰难便不畅IBS-便秘型粪检/生化结肠镜或钡灌

13、肠等GITT/ARMTCS无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗MIXOOC一般治疗膨松/渗透剂促动力治疗一 般 松 弛治疗治疗生物反馈（1）+（2）GITT/结肠压力监测有无手术指证酌情选用：一般治疗膨松/渗透药促动力剂心理行为干预(+)12无效无效3(-)(+)(-)(1)(2)根据便秘特点 中华医学会消化病学分会2004年，江西南昌 柯美云、罗金燕、许国铭.我国慢性便秘的诊治指南.胃肠病学 CC诊治流程第65页/共69页便秘未来研究方向w根据病理生理或发病机制进行更精确分类w改进检查方法w正规研究如何用于临床诊断w更安全轻泻剂w特异作用于肠神经的更有效药物w改进生物反馈技术w有效外科治疗难治病例w认识轻泻剂治疗潜在危险w改进排便训练w如厕习惯健康教育治疗预防第66页/共69页第67页/共69页第68页/共69页感谢您的观看。第69页/共69页