心血管系统病例.pptx

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1、二、实训原理二、实训原理心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。心血管系统不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞，同时又将组织代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体外。心血管疾病种类很多，理论课教学中主要介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。第1页/共44页三、实训步骤及操作三、实训步骤及操作（一）心血管系统常见疾病复习：（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）（三）学生分组讨论、发言（四）老师对学生发言进行点评、总结第2页/共44页病例讨论病例讨论1病历摘要：l患者男性，60岁，高血压病已10年。因昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，

2、口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。体检：BP 210/120mmHg，心界向左下明显扩大，心率120次/分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。问题：1.最可能的医疗诊断；2.诊断依据；3.治疗方案。第3页/共44页第4页/共44页第5页/共44页第6页/共44页分析分析1.最可能的医疗诊断：（1）高血压3级；（2）急性左心衰。2.诊断依据：（1）高血压3级：l入院体检BP 210/120mmHg；排除继发性高血压。（2）急性左心衰：l昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。l体检：心界向左下明显扩大，心率120次/分，两肺满布

3、湿啰音及哮鸣音。第7页/共44页复习：不同地区血压的定义和分类复习：不同地区血压的定义和分类（单位：（单位：mmHg。“和和/或或”前为收缩压、后为舒前为收缩压、后为舒张压）张压）类别（类别（mmHg）美国欧洲中国（成人）中国（成人）正常血压：正常血压：120和80理想血压理想血压120和80120-129或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或或80-89高血压：高血压：1级级140-159或90-99140-159或90-99140-159或或90-992级级 160或100160-179或1

4、00-109160-179或或100-1093级级 180或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇；糖岁；吸烟；血胆固醇；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚（左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐或血肌酐轻度升高（轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄膜动脉局灶或广泛狭

5、窄并发症：并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变视网膜病变其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压血压(mmHg)1 1级级（收缩压（收缩压140-159或舒张压或舒张压90-99）2 2级级（收缩压（收缩压160-179或舒张压或舒张压100-109）3 3级级（收缩压（收缩压180或或舒张压舒张压110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个以上危险因素，个以上危险因素，或糖尿病，或糖尿病，或靶器官损害或靶器官损害高危高危

6、高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危第19页/共44页分析（续）分析（续）3.进一步检查：（说出“心电图”即给全分）l心绞痛时描记心电图或作24小时动态监护和分析（Holter）。l病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。l化验血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）、心肌酶谱。l眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。4.治疗原则：l休息，心电监护。l药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。l疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。l缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。第20页

7、/共44页简介：简介：HolterHolterHolter：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背包”。一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。动态心电图（Dynamic Electrocardiography DCG）于1949年由美国Holter首创，故又称Holter心电图，记录仪背在身上，故很多人形象地称其为“背盒子”、“背包”。DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（ECG）不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的重要的客

8、观依据。24小时动态监护和分析（Holter）系统：Holter是以人名命名的监护分析系统，最初是用在动态记录和分析心电信号，现除心电Holter外，还出现了血压监护Holter、脑电监护Holter、多道Holter和基于阻抗法的心输出量Holter等。Holter系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者主体是高性能的计算机。第21页/共44页缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 复习：心绞痛复习：心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度第22页/共44页缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 复习：心绞痛复习：心绞痛使

9、用作用持久的药物，以防再发作硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普萘洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物中医中药第23页/共44页缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗l经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）+支架外科治疗l主动脉-冠状动脉旁路移植术 （搭桥）复习：心绞痛复习：心绞痛第24页/共44页复习：搭桥、支架、球囊复习：搭桥、支架、球囊紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）支架支架第25页/共44页复习：不同地区血压的定义和分类复习：不同地区血压的定义和分类（单位：（单位：mmHg。“

10、和和/或或”前为收缩压、后为舒前为收缩压、后为舒张压）张压）类别（类别（mmHg）美国欧洲中国（成人）中国（成人）正常血压：正常血压：120和80理想血压理想血压120和80120-129或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或或80-89高血压：高血压：1级级140-159或90-99140-159或90-99140-159或或90-992级级 160或100160-179或100-109160-179或或100-1093级级 180或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1

11、40和90 140和和90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准第26页/共44页第27页/共44页病例讨论病例讨论3患者孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC 11.9109/L，LESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波

12、。第28页/共44页复习：心肌梗死的诊断要点（复习：心肌梗死的诊断要点（P158.)P158.)典型的临床表现特征性的心电图改变实验室检查第29页/共44页复习：心肌梗死复习：心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 疼痛疼痛（与心绞痛相似）（与心绞痛相似）全身症状（坏死物质吸收入血引起）（坏死物质吸收入血引起）胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经（坏死物质兴奋迷走神经引起）引起）心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见第30页/共44页分析分析完整诊断：？治疗原则：1.一般治疗 2.止痛：硝酸甘油微泵静注 3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐 4.补充血容量，

13、必要时使用血管活性药物 5.极化液治疗一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点）二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。第31页/共44页提示提示1.疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关2.心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关3.组织灌注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关4.活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）第32页/共44页一般护理一般护理心电监护心电监护，绝对，绝对卧床卧床休息，避免搬动。休息，避免搬动。心理心理护理：解除紧张情绪，限

14、制探视，避免不护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静。良刺激，必要时镇静。吸氧吸氧：以：以4-6L/min为宜。为宜。饮食饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱。少量多餐，不宜过饱。记录记录24小时小时尿量尿量，测，测BP、P、R。保持保持大便大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。剂。第33页/共44页给药护理给药护理准确及时按医嘱给止痛药硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达到心肌再灌注目的，要密切注意出血倾向按医嘱迅速补充血容量（如右旋

15、糖苷），根据中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生第34页/共44页病情观察病情观察心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压1次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班。本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合。本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况。注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。第35页/共44页预防并发症预防并发症做好做好口腔护

16、理口腔护理以防肺部感染以防肺部感染病情缓解后做好病情缓解后做好保健保健指导指导第36页/共44页第37页/共44页病例讨论病例讨论4病历摘要：l患者女性，78岁，风心病二尖瓣狭窄，30多年前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，但出现浮肿，腹胀。查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加重。心向两侧扩大，心音远，心率110次/分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指，剑突下8指，压痛，腹水征（+）。问题：1.急性？慢性？2.程度？3.部位？4.如何处理？第38页/共44页治疗方法治疗方法（一）收缩性心衰的治疗1.病因治疗：去除或限制基本病因（

17、风心病二尖瓣狭窄）、消除诱因（P149.）2.一般治疗：休息、限盐、限水（P149.）3.药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药、受体阻滞剂、其他（如：螺内酯）4.非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移植（二）舒张性心衰的治疗第39页/共44页复习：临床表现复习：临床表现慢性左心衰（肺循环淤血）慢性左心衰（肺循环淤血）1症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难：左心衰最早症状端坐呼吸（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘”急性肺水肿：呼吸困难最严重形式（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）疲劳、乏力、头晕、心慌（由心输出量引起）（4）少尿、肾功能损

18、害（由心输出量引起）2体征（1）肺部湿性啰音。（2）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。第40页/共44页复习：临床表现复习：临床表现慢性右心衰（体循环淤血）慢性右心衰（体循环淤血）1症状（1）消化道症状：胃肠道及肝脏静脉淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。（2）劳力性呼吸困难。2体征（1）水肿（对称、可凹陷）：下肢全身、胸水、腹水。（若胸腔积液全心衰）（2）颈静脉充盈；肝、颈静脉反流征阳性，是右心衰具有特征性的体征。（3）肝脏肿大。（4）心脏体征：心脏扩大、收缩期杂音（因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音）（5）紫绀第41页/共44页复习：慢性右心衰体征复习：慢性右心衰体征下肢凹陷性水肿水肿首先出现于身体最低垂水肿首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性部位，对称性、可凹陷性颈静脉怒张第42页/共44页复习：慢性心衰的诊断要点（复习：慢性心衰的诊断要点（P148.P148.、P149.P149.）综合病因、病史、症状、体征作出诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断左心衰的肺淤血引起呼吸困难是诊断左心衰的重要依据右心衰的体循环淤血引起颈静脉怒张、肝肿大、水肿是诊断右心衰的重要依据第43页/共44页1感谢您的观看！第44页/共44页