支气管哮喘的诊断和鉴别诊断精.ppt

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1、支气管哮喘的诊断和鉴别诊断2023/2/141第1页，本讲稿共57页2023/2/142第2页，本讲稿共57页2023/2/143第3页，本讲稿共57页2023/2/144第4页，本讲稿共57页支气管支气管哮喘哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）是由多）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细胞、中细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。气道慢性炎症性疾病。全球约有全球约有1.61.6亿患者亿患者患病率患病率1%1%13%13%我国的患病率为我国的患

2、病率为1%1%4%4%我国现有我国现有16001600万万20002000万哮喘患者万哮喘患者 2023/2/145第5页，本讲稿共57页 一一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘的诊断二二.不典型的支气管哮喘的诊断不典型的支气管哮喘的诊断三三.诊断方法诊断方法四四.分型与分期分型与分期五五.鉴别诊断鉴别诊断2023/2/146第6页，本讲稿共57页一一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘的诊断病史病史 反复发作性反复发作性体征体征 弥漫性弥漫性肺功能肺功能 气道阻塞的可逆性气道阻塞的可逆性2023/2/147第7页，本讲稿共57页典型的支气管哮喘诊断标准典型的支气管哮喘诊断标准1.1

3、.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试症状不典型者（

4、如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验验 阳性。阳性。（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管扩张试验阳性）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ml200ml；（3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条条2023/2/148第8页，本讲稿共57页二.不典型支气管哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（coug

5、h variant asthma,CVA)cough variant asthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux,GER)gastroesphageal reflux,GER)运动性哮喘（运动性哮喘（exercise induced asthma,EIA)exercise induced asthma,EIA)药物性哮喘（药物性哮喘（drug induced asthma,DIA)drug induced asthma,DIA)职业性哮喘（职业性哮喘（occupational asthma,OA)occupational as

6、thma,OA)2023/2/149第9页，本讲稿共57页 三三.诊断方法诊断方法 1.1.肺通气功能检测肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.2.气道阻塞的可逆性试验气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT)(bronchil dilation test,BDT)3.3.支气管激发试验支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT)(bronchil provocation test,BPT)4.4.血液常规检查血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数嗜酸细胞绝

7、对计数(EOS)(EOS)5.5.痰液检查痰液检查 嗜酸细胞嗜酸细胞 6.6.变应原皮肤试验变应原皮肤试验(皮肤变应原皮肤变应原,吸入变应原吸入变应原)7.7.血清总血清总IgEIgE测定测定(体外检测体外检测)2023/2/1410第10页，本讲稿共57页附 支气管激发试验：支气管激发试验：用以测定气道反应性。用以测定气道反应性。受试者受试者FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的70%70%以上以上吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使结果：使FEV1FEV1下降下降20%20%的吸入药物累积剂的吸入药物累积剂量（量（PDPD2020-FEV-FEV1

8、1）或累积浓度（）或累积浓度（PCPC2020-FEVFEV1 1），），8mg/ml8mg/ml者为气道反应性增高。者为气道反应性增高。2023/2/1411第11页，本讲稿共57页支气管舒张试验支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性测定气道受限的可逆性受试者受试者FEV1FEV170%70%预计值，无吸入预计值，无吸入22激激动剂的禁忌证。动剂的禁忌证。吸入吸入22激动剂（如喘康速或喘乐宁）激动剂（如喘康速或喘乐宁）1515分钟后测定分钟后测定FEV1FEV1。计算方法：计算方法：FEV1FEV1（PEFPEF）改善率）改善率=吸药后吸药后FEV1FEV1（PEF PEF）-吸药前吸药前FE

9、V1FEV1（PEFPEF）/吸药前吸药前FEV1FEV1（PEF PEF）100%100%。改善率改善率15%15%20%20%则为阳性则为阳性2023/2/1412第12页，本讲稿共57页2023/2/1413第13页，本讲稿共57页金标准：金标准：常以常以FEV1的改变为判断的金标准。若用的改变为判断的金标准。若用药后药后FEV1变化率较用药前增加变化率较用药前增加15%或以或以上，且上，且FEV1绝对值增加绝对值增加200ml，则判断，则判断支气管扩张试验为阳性支气管扩张试验为阳性。2023/2/1414第14页，本讲稿共57页PEFPEF昼夜波动率：昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定

10、每日清晨及下午定时测定1 1周周。PEFPEF昼夜波动率昼夜波动率=日内最高日内最高PEF-PEF-日内最低日内最低PEF/1/2PEF/1/2（同日内最高（同日内最高PEF+PEF+最低最低PEFPEF）100%100%当日内或昼夜波动率当日内或昼夜波动率20%20%，可作出哮喘诊断，可作出哮喘诊断2023/2/1415第15页，本讲稿共57页峰流速值的具体评价峰流速值的具体评价PEFR为个人最佳值为个人最佳值80100%，日间变异率日间变异率20%，此为安全区，此为安全区危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）PEFR为个人最佳值的为个人最佳值的6080%日

11、间异率日间异率为为2030%，警告病人可能有哮喘发作，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊诊2023/2/1416第16页，本讲稿共57页过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉美洲大蠊、德国小蠊、花粉、豚草、豚草、艾热带五爪螨、霉菌艾热带五爪螨、霉菌、体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬等。海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬

12、等。2023/2/1417第17页，本讲稿共57页 四四.分型与分期分型与分期分型分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。特应性哮喘；非特应型哮喘。分期分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期急性发作期；慢性持续期；缓解期分级分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。慢性哮喘分级；急性发作分级。2023/2/1418第18页，本讲稿共57页特应型哮喘与非特应型哮喘的比较特应型哮喘与非特应型哮喘的比较比较项目特应型哮喘非特应型哮喘发病年龄缓解期发作季节性家族史个人过敏病史过敏原皮试血清IgE含量嗜酸粒细胞计数儿童-青少年明显明显多见有阳性增加外周血和痰液中增加多为中老年不明显不明显少见无阴性正常正常2023/2/1

13、419第19页，本讲稿共57页急性发作期急性发作期(严重度的分级严重度的分级)慢性持续期慢性持续期(慢性哮喘分级慢性哮喘分级)缓解期缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持4 4周以上周以上)2023/2/1420第20页，本讲稿共57页2023/2/1421第21页，本讲稿共57页治疗前哮喘病情严重程度的分级（表治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）（慢性持续期病情严重度的分级）（慢性持续期病情严重度的分级）分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV1占预计

14、值%80%或PEF80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%2023/2/1422第22页，本讲稿共57页轻度持续(第2级)症状每周1次,但每个月2次,但30%2023/2/1424第24页，本讲稿共57页重度持续(第4级)每天有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1占预计值60%或PEF30%2023/2/1425第25页，本讲稿共57页 表表2 哮喘急性发作的分级哮喘急性发作的分级观察指标观察指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度气短气短 步行时步行时 活动活动 休息时休息时体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸谈话方式谈话方式 成句成句 短句短

15、句 单句单句 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 较安静较安静 较烦躁较烦躁 焦虑焦虑 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 稍增快稍增快 增快增快 30次次/分分三凹征三凹征 常无常无 有有 明显明显 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动喘鸣音喘鸣音 散在，呼气为主散在，呼气为主 广泛，响亮广泛，响亮 非常响亮非常响亮 明显减低明显减低脉率脉率 200次次/分分 心率缓慢心率缓慢奇脉奇脉 无无 有有 常有常有 常无，提示呼常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭吸肌衰竭应用支气管应用支气管 80%60-80%20%PEF1000/mm3EOS1000/

16、mm33.3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)(+)4.4.血中抗曲霉菌抗原的血中抗曲霉菌抗原的IgGIgG沉淀抗体沉淀抗体(+)(+)5.5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影肺部出现短暂性、游走性浸润性影6.6.近心端支气管扩张近心端支气管扩张7.7.血清总血清总IgEIgE水平升高水平升高2023/2/1441第41页，本讲稿共57页次要标准次要标准1.1.痰培养曲霉菌痰培养曲霉菌(+)(+)2.2.棕色痰栓棕色痰栓3.3.用曲霉菌抗原皮试迟发型用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)(arthas)反应反应(+)(+)2023/2/1442第42页，本讲稿共57页198

17、6年，年，Greenberger血清血清IgE-Af和和IgG-Af 升高作为一条主要升高作为一条主要标准。标准。哮喘哮喘X线改变线改变皮试呈阳性速发型反应皮试呈阳性速发型反应嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多2023/2/1443第43页，本讲稿共57页肉芽肿性肺部疾病肉芽肿性肺部疾病(GLD)(GLD)（Granulomatous lung diseasesGranulomatous lung diseases）是一组累及肺部的肉芽肿性疾病是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出可能出现哮喘样症状现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别需与支气管哮喘相鉴别2023/2/1444第44页，本讲稿共57页（1

18、 1）结节性多动脉炎（）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosapolyarteritis nodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。坏死性病变为特征。多见于多见于20205050岁男性。岁男性。1/31/3病例累及肺部，病例累及肺部，1/51/5有有喘息症状和外周血嗜酸细胞喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/41/4在起病前曾用在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。治疗有效。2023/2/1445第45页，本讲稿共57页（2 2）Chun

19、g-StraussChung-Strauss综合征综合征又称过敏性肉芽肿又称过敏性肉芽肿(Allergic(Allergic granulomatosis)granulomatosis)。与药物、细菌、血清。与药物、细菌、血清等过敏原引起的等过敏原引起的型变态反应有关，中型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。2023/2/1446第46页，本讲稿共57页（3 3）变应性肉芽肿性血管炎）变应性肉芽肿性血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，

20、常侵犯细小动脉，可累及脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中显著增多为特征。本病患者中98%98%100%100%可出现哮喘症状。可出现哮喘症状。2023/2/1447第47页，本讲稿共57页（4 4）支气管向心性肉芽肿病）支气管向心性肉芽肿病LiebowLiebow（19731973年）首先报告本病。年）首先报告本病。2323例例患者中，患者中，1010例属于哮喘型，患者的平均例属于哮喘型，患者的平均年龄为年龄为2222岁；岁；1313例为非哮喘型，发病的例为非哮喘型，发病的年龄较晚

21、，平均为年龄较晚，平均为5050岁。岁。2023/2/1448第48页，本讲稿共57页支气管内膜结核支气管内膜结核顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息结核中毒症状结核中毒症状血沉加速血沉加速纤维支气管镜异常纤维支气管镜异常痰结核菌（痰结核菌（+）2023/2/1449第49页，本讲稿共57页2023/2/1450第50页，本讲稿共57页 外源性肺泡炎外源性肺泡炎 支气管哮喘支气管哮喘个人素质个人素质 非特异性体质非特异性体质 特异性体质特异性体质病变部位病变部位 肺泡及肺间质肺泡及肺间质 支气管支气管病原病原 有机粉尘有机粉尘 遗传过敏感染遗传过敏感染发病时间发病时间

22、4-8小时小时 迅速发作迅速发作全身症状全身症状 显著显著 轻微轻微体征体征 捻发音捻发音 哮鸣音哮鸣音X线线 毛玻璃样毛玻璃样 过度充气过度充气肺功能肺功能 限制、弥散限制、弥散 阻塞性阻塞性血清学血清学 有相应沉淀抗体有相应沉淀抗体 无无血血EOS N 血清血清IgE N N或或2023/2/1451第51页，本讲稿共57页囊性纤维化囊性纤维化(Cystic fibrosis)(Cystic fibrosis)1.1.有家族史有家族史2.2.汗腺氯化钠明显增高汗腺氯化钠明显增高3.3.胰腺功能不全胰腺功能不全4.4.肺部化脓性阻塞性感染肺部化脓性阻塞性感染凡具备以上凡具备以上2 2项者项者

23、,可确诊可确诊.2023/2/1452第52页，本讲稿共57页 支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断项目支气管哮喘肺栓塞临床表现体征实验室检查治疗三史哮鸣音EKG呈一过性P波雾化吸入、激素、氨茶硷、2激动剂高龄、心脏病、肥胖、妊娠等，胸痛、咯血、呼吸困难湿罗音EKG：S、Q、T，血浆D-二聚体，UCG：血栓胸部CT（PA）吸氧、止痛、抗凝、溶栓等2023/2/1453第53页，本讲稿共57页王某王某 男性男性 4646岁岁 因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘3 3月于月于20012001年年6 6月入院。患者自月入院。患者自3 3月份开始感冒月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气

24、管哮后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率心率110110次次/分。胸部分。胸部CTCT提示气管中段可提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面物，阻塞截面50%50%，病理为鳞癌病理为鳞癌。2023/2/1454第54页，本讲稿共57页刘某刘某 男性男性 7676岁岁 陈发性哮喘陈发性哮喘1 1月，患月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近者原有脑梗塞，进食会呛，近1 1月出现陈月出现陈发性气喘，氨茶碱

25、效果不明显。胸部发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CTCT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/32/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。无效死亡。2023/2/1455第55页，本讲稿共57页张某张某 男性男性 2828岁岁 印刷厂工人印刷厂工人因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘1 1月门诊，两肺可及少许干月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，治疗症状好转，1 1月后又复发，右肺呼吸月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，为干酪坏死组织，结核菌结核菌PCRPCR阳性，支气阳性，支气管内膜结核。管内膜结核。2023/2/1456第56页，本讲稿共57页 谢谢谢谢！THANK YU2023/2/1457第57页，本讲稿共57页