临床诊断学(周蕾)诊断-神经系统.ppt

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1、v 是一项准确性要求很高的专科检查是一项准确性要求很高的专科检查v 病人病人充分配合；充分配合；医生医生耐心细致耐心细致v 顺序检查：顺序检查：精神状态，脑神经，运动，精神状态，脑神经，运动，感觉，反射等感觉，反射等v 检查工具：检查工具：普通用具；特殊用具普通用具；特殊用具神经系统检查神经系统检查(Physical examination of nervous system)Contents：精神状态精神状态(mental status)脑神经检查脑神经检查(cranium nerve)感觉神经感觉神经(sensory nerve)运动神经运动神经(motor nerve)神经反射神经反射(

2、nerve reflex)自主神经自主神经(autonomic nerve)神经系统检查神经系统检查(Physical examination of nervous system)第一节第一节 精神状态精神状态 (mental status)精神状态精神状态(mental status)高级神经活动状态高级神经活动状态 大脑功能正常与否的表现大脑功能正常与否的表现一一.意识意识（第三篇第三章第一节）（第三篇第三章第一节）二二.记忆、思维、情感、智能记忆、思维、情感、智能三三.言语言语二二.记忆、思维、情感、智能记忆、思维、情感、智能1.记忆记忆(memory)记忆减退记忆减退记忆障碍常见表现记

3、忆障碍常见表现程度：轻度程度：轻度既往远期大事不能回忆既往远期大事不能回忆 重度重度近期一切，瞬间即忘近期一切，瞬间即忘临床：各种脑器质性精神病临床：各种脑器质性精神病遗忘遗忘(amnesia)某些事件在记忆中脱失，某些事件在记忆中脱失，回忆过程障碍。回忆过程障碍。首先近期记忆受累，逐渐远期记忆障碍首先近期记忆受累，逐渐远期记忆障碍 .The mental status（1）.逆行性遗忘逆行性遗忘紧接病前的事件不能回忆（急紧接病前的事件不能回忆（急性脑外伤、癫痫发作后）性脑外伤、癫痫发作后）（2）.顺行性遗忘顺行性遗忘紧接病后的事件不能回忆（意紧接病后的事件不能回忆（意识障碍影响记忆）识障碍影

4、响记忆）2.思维（思维（thinking)联想障碍联想障碍联想速度、数量、结构和自主性障碍联想速度、数量、结构和自主性障碍 妄想妄想病态信念，无事实根据，但坚信不移，且病态信念，无事实根据，但坚信不移，且 事实和道理无法说服事实和道理无法说服 .The mental status3.情感情感(affect)人们对周围事物有不同态度人们对周围事物有不同态度时时 的内心体验的内心体验常见障碍：常见障碍：情绪高涨、欣快、情绪低落、淡漠、不情绪高涨、欣快、情绪低落、淡漠、不 稳，恐惧和焦虑，情感倒错等稳，恐惧和焦虑，情感倒错等4.智能智能(intelligence)运用积累的知识和运用积累的知识和经经

5、 验，获得新知识和解决新问题的能力验，获得新知识和解决新问题的能力痴呆痴呆(dementia)广泛器质性脑损害，在意识清广泛器质性脑损害，在意识清醒醒 下表现全面智能减退下表现全面智能减退检查：记忆力、注意力、计算力、判断力和普通常识检查：记忆力、注意力、计算力、判断力和普通常识 .The mental status三三.言语言语检查条件检查条件 患者注意力集中，合作，视、听正患者注意力集中，合作，视、听正常，肢体无瘫痪；了解患者文化水平、右利或左利常，肢体无瘫痪；了解患者文化水平、右利或左利检查方法检查方法 患者理解言语的能力患者理解言语的能力 患者的言语患者的言语 理解书面文字的能力理解书

6、面文字的能力 书写能力书写能力 患者说出物品名称患者说出物品名称 听写、眷写、绘图、计算听写、眷写、绘图、计算 .The mental status三三.言语言语言语障碍分为：言语障碍分为：1.失语失语(aphasia)言语功能有关的皮质损害言语功能有关的皮质损害患患者不能理解和应用已掌握的语言符号者不能理解和应用已掌握的语言符号（1）运动性失语）运动性失语(motor aphasia)不能说话，但能理不能说话，但能理解别人说话的意义解别人说话的意义（主侧第三额回后部和中央前回下部）（主侧第三额回后部和中央前回下部）（2）感觉性失语）感觉性失语(sensory aphasia)能听见说话，不能

7、听见说话，不理解语言的意义；答非所问，说话多，快而流利，但理解语言的意义；答非所问，说话多，快而流利，但语句杂乱语句杂乱（主侧第一、第二颞回后部）（主侧第一、第二颞回后部）（3）命名性失语）命名性失语(nominal aphasia)遗忘性失语遗忘性失语 忘记物品名称（忘记人名称呼），但能表达如何使用忘记物品名称（忘记人名称呼），但能表达如何使用该物品；别人说出物品名称时，能辨别是否正确该物品；别人说出物品名称时，能辨别是否正确 （言语形成区）（言语形成区）.The mental status2.失写症失写症(agraphia)不能用书写文字表达不能用书写文字表达 无手部肌肉瘫痪但不能书写，有

8、抄写能力无手部肌肉瘫痪但不能书写，有抄写能力 合并运动性失语或感觉性失语合并运动性失语或感觉性失语（主侧第二额回后部）（主侧第二额回后部）3.失读症失读症(alexia)看见文字形象，但读不出字看见文字形象，但读不出字 音、不知其意，似文盲音、不知其意，似文盲（主侧角回）（单纯失读症罕见，（主侧角回）（单纯失读症罕见，常伴失写、失算、体象障碍、空间方位失认等）常伴失写、失算、体象障碍、空间方位失认等）4.失用症失用症(apraxia)肢体无瘫痪、感觉障碍、共肢体无瘫痪、感觉障碍、共济失调，但不能准确完成目的性动作。日常用品的济失调，但不能准确完成目的性动作。日常用品的使用、职业工作等均有障碍。

9、能认识物品，但不会使用、职业工作等均有障碍。能认识物品，但不会使用（梳头、刷牙、钥匙开门等）使用（梳头、刷牙、钥匙开门等）.The mental status5.构音困难构音困难(dysphonia)发音不清但用词正发音不清但用词正确确下运动神经元疾病，如舌咽、迷走、舌下神经麻下运动神经元疾病，如舌咽、迷走、舌下神经麻痹痹发音肌肉瘫痪、共济失调发音肌肉瘫痪、共济失调or肌张力增高肌张力增高构构音不清、无力或有鼻音音不清、无力或有鼻音运动神经元病变运动神经元病变球麻痹、延髓空洞症、后颅窝球麻痹、延髓空洞症、后颅窝肿瘤、小脑后下动脉血栓肿瘤、小脑后下动脉血栓构音困难构音困难咽喉肌、上运动神经元、基

10、底节、小脑疾病咽喉肌、上运动神经元、基底节、小脑疾病构构音困难音困难 .The mental status第二节第二节 颅神经颅神经(cranium nerve)嗅神经嗅神经(olfactory n.)视神经视神经(optic n.)动眼神经动眼神经(oculomotor n.)滑车神经滑车神经(trochlear n.)三叉神经三叉神经(trigeminal n.)展神经展神经(abducent n.)面神经面神经(facial n.)位听神经位听神经(auditory n.)舌咽神经舌咽神经(glossopharyngeal n.)迷走神经迷走神经(vagus n.)副神经副神经(spin

11、al accessory n.)舌下神经舌下神经(hypoglossal n.)嗅神经嗅神经 视神经视神经 动眼神经动眼神经 滑车神经滑车神经 三叉神经三叉神经 展神经展神经 面神经面神经 位听神经位听神经 舌咽神经舌咽神经 迷走神经迷走神经 副神经副神经 舌下神经舌下神经嗅神经嗅神经(olfactory n.)n检查方法：闭眼、按压一侧鼻孔、盛有有气味检查方法：闭眼、按压一侧鼻孔、盛有有气味无刺激性溶液小瓶置于被检查者另一侧鼻孔无刺激性溶液小瓶置于被检查者另一侧鼻孔前，嘱其说出嗅到气味前，嘱其说出嗅到气味n临床意义：鼻粘膜病变、严重颅脑损伤、嗅沟临床意义：鼻粘膜病变、严重颅脑损伤、嗅沟脑膜瘤

12、、额叶肿瘤、脑膜炎脑膜瘤、额叶肿瘤、脑膜炎.The cranium nerve视神经视神经(optic n.)n检查项目：视力、视野、眼底检查项目：视力、视野、眼底n详见第三篇第四章详见第三篇第四章.The cranium nerve.The cranium nerve动眼动眼(oculomotor n.)、滑车滑车(trochlear n.)、展神经展神经(abducent n.)动眼、滑车、展神经同司眼球运动，合称动眼、滑车、展神经同司眼球运动，合称眼球运动神经眼球运动神经 同时检查同时检查 1、外观、外观 眼裂、上眼睑、眼球有无异常眼裂、上眼睑、眼球有无异常 2、眼球运动、眼球运动 竖示

13、指，距患者眼前竖示指，距患者眼前30-40cm注视示注视示 指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。外上、外下各方向转动。3、瞳孔、瞳孔 正常瞳孔直径约正常瞳孔直径约3-4mm。直接对光反射和间接对光反射：直接对光反射和间接对光反射：手电筒从侧面由外手电筒从侧面由外向内照瞳孔：感光侧瞳孔缩小向内照瞳孔：感光侧瞳孔缩小直接对光反射；用手直接对光反射；用手隔开双眼，未直接感光侧瞳孔也缩小隔开双眼，未直接感光侧瞳孔也缩小间接对光反射间接对光反射三叉神经三叉神经(trigeminal n.)n面部感觉面部感觉 棉签查触觉；针刺查痛觉棉签查触

14、觉；针刺查痛觉 两侧对比：面部皮肤、眼、鼻及口腔两侧对比：面部皮肤、眼、鼻及口腔 黏膜感觉反应。黏膜感觉反应。n咀嚼运动咀嚼运动 咀嚼时两侧颞肌、咀嚼肌肌力咀嚼时两侧颞肌、咀嚼肌肌力 被检者张口运动，观察张口时下颌有被检者张口运动，观察张口时下颌有 无偏斜无偏斜.The cranium nerve三叉神经三叉神经(trigeminal n.)n角膜反射角膜反射 直接角膜反射直接角膜反射棉花纤维轻触角棉花纤维轻触角 膜外缘，迅速闭眼膜外缘，迅速闭眼 间接角膜反射间接角膜反射 刺激一侧角膜，刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合对侧也出现眼睑闭合n下颌反射下颌反射 轻启下颌，检查者左手拇指置于下轻启下颌

15、，检查者左手拇指置于下 颌齿列，右手执口诊锤轻叩拇颌齿列，右手执口诊锤轻叩拇 指，观察有无反射及强弱程度指，观察有无反射及强弱程度 脑桥以上运动神经病变时反射增强脑桥以上运动神经病变时反射增强.The cranium nerve面神经面神经(facial n.)n观察：睑裂、鼻唇沟及口角两侧对称？观察：睑裂、鼻唇沟及口角两侧对称？n检查方法：皱眉、闭眼、露齿或吹口哨等检查方法：皱眉、闭眼、露齿或吹口哨等n临床意义：面神经瘫痪、脑血管病变临床意义：面神经瘫痪、脑血管病变.The cranium nerve位听神经位听神经(auditory n.)n耳蜗神经耳蜗神经(cochlear n.):检查

16、方法：任内检查方法：任内(Rinne)韦伯尔韦伯尔(Weber)什瓦伯什瓦伯(Schwabach)n前庭神经前庭神经(vestibular):损害时产生眩晕、呕吐、损害时产生眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等眼球震颤和平衡失调等.The cranium nerve耳蜗神经耳蜗神经(cochlear n.)n任内测验任内测验:比较同侧骨传导和气传导持续时间比较同侧骨传导和气传导持续时间 气传导气传导骨传导骨传导 阳性阳性 意义：意义：正常；正常；神经神经 性耳聋（气传导和骨传导都降低）性耳聋（气传导和骨传导都降低）气传导气传导骨传导骨传导 阴性阴性 意义：意义：传导性耳聋；传导性耳聋；混合性耳聋（

17、气传导和骨传导都降低）混合性耳聋（气传导和骨传导都降低）气传导气传导骨传导骨传导 意义：意义：轻度传导性耳聋轻度传导性耳聋 （气传导降低，骨传导正常）（气传导降低，骨传导正常）；神经性耳神经性耳 聋（气传导和骨传导都显著降低，见于严聋（气传导和骨传导都显著降低，见于严 重耳内损害）重耳内损害）.The cranium nerve耳蜗神经耳蜗神经(cochlear n.)n韦伯尔测验韦伯尔测验:音叉击起发音后，将柄端置于头颅正中线上音叉击起发音后，将柄端置于头颅正中线上 正常：正常：两耳音响相等，不左右偏倚两耳音响相等，不左右偏倚 单侧传导性聋：单侧传导性聋：患耳闻较强声音患耳闻较强声音 单侧神

18、经性聋：单侧神经性聋：声音在健耳内听到声音在健耳内听到n什瓦伯测验什瓦伯测验:音叉振动后，置于检查者乳突部，音叉振动后，置于检查者乳突部，至听不到声音时，速移置于患者乳突部，若患至听不到声音时，速移置于患者乳突部，若患者尚能听到，患者的骨传导较正常者长；反之者尚能听到，患者的骨传导较正常者长；反之则骨传导缩短则骨传导缩短.The cranium nerve前庭神经前庭神经(vestibular n.)n眩晕眩晕:位向主观感觉错误，自觉周围事物旋转位向主观感觉错误，自觉周围事物旋转或自觉本身旋转，常伴有呕吐或自觉本身旋转，常伴有呕吐n平衡障碍平衡障碍:步态不稳、向患侧倾倒、闭目难立步态不稳、向患

19、侧倾倒、闭目难立征、误指试验时手指向患侧偏倚等征、误指试验时手指向患侧偏倚等n眼球震颤眼球震颤:眼球有不自主往返运动眼球有不自主往返运动 前庭神经刺激病变前庭神经刺激病变震颤向同侧震颤向同侧 破坏性病变破坏性病变震颤向对侧震颤向对侧.The cranium nerve舌咽神经舌咽神经(glossopharyngeal n.)、迷走神经迷走神经(vagus n.).The cranium nerven都起自延髓，经颈静脉孔穿出颅腔都起自延髓，经颈静脉孔穿出颅腔n共同支配腭、咽、喉的感觉和运动，舌咽神经还共同支配腭、咽、喉的感觉和运动，舌咽神经还传导舌后传导舌后1/3的味觉的味觉n检查方法检查方法

20、:观察有无发音嘶哑、鼻音及吞咽困难观察有无发音嘶哑、鼻音及吞咽困难 患者张口发患者张口发“啊啊”音时，悬雍垂有无音时，悬雍垂有无 偏斜，软腭上升是否对称偏斜，软腭上升是否对称 咽反射咽反射副神经副神经(spinal accessory n.)n支配胸锁乳突肌及斜方肌支配胸锁乳突肌及斜方肌n检查方法：嘱病人作对抗阻力的转头、耸肩动作检查方法：嘱病人作对抗阻力的转头、耸肩动作n临床意义：受损时转头、耸肩无力，该部肌肉可临床意义：受损时转头、耸肩无力，该部肌肉可 有萎缩有萎缩.The cranium nerve舌下神经舌下神经(hypoglossal n.)n观察：伸舌偏斜？观察：伸舌偏斜？n检查方

21、法：嘱病人伸舌检查方法：嘱病人伸舌n临床意义：舌向一侧偏斜见于临床意义：舌向一侧偏斜见于 脑血管病变脑血管病变.The cranium nerve第三节第三节 感觉功能检查感觉功能检查(The tests of sensory nerve)意识清晰，充分配合；由异常区向正常区移意识清晰，充分配合；由异常区向正常区移行；左右对比，远近差异；患者闭目；行；左右对比，远近差异；患者闭目；感觉功能检查感觉功能检查可分为三种：可分为三种：浅感觉检查浅感觉检查（痛觉、温度觉、触觉）（痛觉、温度觉、触觉）深感觉检查深感觉检查（关节觉、震动觉、深部触觉）（关节觉、震动觉、深部触觉）复合感觉复合感觉（皮肤定位觉

22、、两点辨别觉、（皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉、体表图形觉）实体辨别觉、体表图形觉）.The tests of sensory nerve一一.superficial sensory1.痛觉痛觉(analgia)：大头针大头针皮肤；双侧对比；范围；皮肤；双侧对比；范围；记录痛觉异常类型（正常，过敏，减退，消失）记录痛觉异常类型（正常，过敏，减退，消失）2.触觉触觉(thigmesthesia)：棉絮轻触皮肤或粘膜棉絮轻触皮肤或粘膜回答回答感觉感觉 正常很灵敏正常很灵敏（后索病损）（后索病损）3.温度觉温度觉(thalposis)：热水（热水（4050）冷水（）冷水（510）试管测试皮肤试管

23、测试皮肤回答热或冷回答热或冷(脊髓丘脑侧束损害脊髓丘脑侧束损害)二二.deep sensory1.运动觉运动觉(arthresthesia)：关节对被动运动的感觉关节对被动运动的感觉 回答回答“向上向上”或或“向下向下”(后索病损后索病损)2.位置觉位置觉(arthresthesia)：将患者肢体放在某一位将患者肢体放在某一位置置 上上回答位置回答位置(后索病损后索病损)3.震动觉震动觉(seismesthesia)：音叉置于骨突起处音叉置于骨突起处有有无无 震动感觉；两侧对比震动感觉；两侧对比(脊髓后索损害脊髓后索损害).The tests of sensory nerve三三.test o

24、f synaesthesia1.皮肤定位觉：皮肤定位觉：轻触觉定位能力轻触觉定位能力(皮质病变皮质病变)2.两点辨别觉两点辨别觉（two-point tactile discrimination)：钝角分规钝角分规皮肤皮肤最小两点分辨能力；最小两点分辨能力；双侧对比；各部位不同双侧对比；各部位不同(额叶病变额叶病变)3.形体觉（实体辨别觉）形体觉（实体辨别觉）(stereognosis)：触摸熟悉物体触摸熟悉物体(皮质病变皮质病变)4.体表图形觉体表图形觉(graphesthesia)：闭目闭目皮肤上画图或写字皮肤上画图或写字识别识别（丘脑以上病变）（丘脑以上病变）.The tests of

25、sensory nerve感觉障碍的性质感觉障碍的性质感觉受刺激感觉受刺激or损伤损伤感觉过敏、感觉过度、感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错及感觉异常、感觉倒错及疼痛疼痛感觉破坏感觉破坏感觉减退或缺失感觉减退或缺失.The tests of sensory nerve常见疼痛：常见疼痛：局部痛局部痛疼痛部位即病变部位疼痛部位即病变部位 （感觉感受器或神经末梢受伤害引起）（感觉感受器或神经末梢受伤害引起）放射痛放射痛刺激部位疼痛外，累及感觉神经的刺激部位疼痛外，累及感觉神经的 支配区（发散）支配区（发散）扩散痛扩散痛疼痛向邻近部位扩散疼痛向邻近部位扩散（刺激三叉神经某（刺激三叉神经某 一支一

26、支疼痛到其他分支）疼痛到其他分支）牵涉痛牵涉痛内脏病变内脏病变同一脊髓节段支配的体同一脊髓节段支配的体 表也疼痛表也疼痛（肝胆疾病（肝胆疾病右肩痛）右肩痛）.The tests of sensory nerve感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉通路受损水平不同感觉通路受损水平不同感觉障碍分布也不同感觉障碍分布也不同皮质型；内囊型；丘脑型；脑干型；皮质型；内囊型；丘脑型；脑干型；脊髓型；后角型；后根型；神经干型；脊髓型；后角型；后根型；神经干型；末梢型末梢型.The tests of sensory nerve第四节第四节 运动功能检查运动功能检查(The tests of motor n

27、erve)motor nerve system大脑皮层大脑皮层(cerebral cortex)、脑干下行纤维脑干下行纤维(brain stem)、脊髓脊髓(spinal cord)、小脑小脑(cerebellum)、基底节基底节(basal ganglion)等神经结构组成等神经结构组成.The tests of motor nerve随意运动随意运动瘫痪瘫痪(paralysis)肌力肌力(muscle power)肌张力肌张力(muscle tone)共济运动共济运动(coordination)不随意运动不随意运动(abnormal movements)异常肌肉活动异常肌肉活动(abnor

28、mal muscle activities)是神经系统检查的重点！是神经系统检查的重点！随意运动随意运动 不随意运动不随意运动 司理司理 锥体束锥体束 锥体外系和小脑系锥体外系和小脑系 特点特点 意识支配下的动作意识支配下的动作 随意肌不自主收缩产生随意肌不自主收缩产生 的无目的的异常动作的无目的的异常动作 病变病变 瘫痪（随意运动丧失）瘫痪（随意运动丧失）震颤震颤,舞蹈样运动等舞蹈样运动等 程度：完全，不完全程度：完全，不完全 形式：单瘫，偏瘫，形式：单瘫，偏瘫，截瘫，交叉瘫截瘫，交叉瘫.The tests of motor nerve瘫痪瘫痪(paralysis)自主运动（随意运动）时肌力

29、减退自主运动（随意运动）时肌力减退（不完全瘫痪）或消失（完全性瘫痪）（不完全瘫痪）或消失（完全性瘫痪）神经系统最常见体征神经系统最常见体征1.Paralysis性质：性质：上下运动神经元受损上下运动神经元受损中枢性和周围中枢性和周围性瘫痪性瘫痪2.Paralysis定位诊断：定位诊断：上运动神经元性瘫痪（皮质型；内囊型；脑干型；脊髓型）上运动神经元性瘫痪（皮质型；内囊型；脑干型；脊髓型）下运动神经元性瘫痪（前角、前根型；神经丛型；末梢型）下运动神经元性瘫痪（前角、前根型；神经丛型；末梢型）.The tests of motor nerve.The tests of motor nerve中枢性

30、瘫痪中枢性瘫痪（上运动神经元性）（上运动神经元性）周围性瘫痪周围性瘫痪（下运动神经元性）（下运动神经元性）一个以上肢体动作瘫痪一个以上肢体动作瘫痪瘫痪肢体无肌肉萎缩瘫痪肢体无肌肉萎缩（可因废用引起轻度萎缩）（可因废用引起轻度萎缩）肌张力痉挛性增高肌张力痉挛性增高（痉挛性瘫痪或硬瘫）（痉挛性瘫痪或硬瘫）深反射亢进深反射亢进病理反射（病理反射（+）个别或几个肌群受累个别或几个肌群受累瘫痪肌肉明显萎缩瘫痪肌肉明显萎缩肌张力降低肌张力降低（弛缓性瘫痪或软瘫）（弛缓性瘫痪或软瘫）深反射减弱或消失深反射减弱或消失病理反射（病理反射（-）中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别一、按瘫痪的原

31、因一、按瘫痪的原因 神经原性神经原性 神经肌肉接点性神经肌肉接点性 肌肉原性肌肉原性 四、按瘫痪的部位四、按瘫痪的部位 偏瘫：脑性（包括交叉性偏瘫：脑性（包括交叉性偏瘫）脊髓性偏瘫）脊髓性 截瘫：下肢性；上肢性截瘫：下肢性；上肢性 四肢瘫四肢瘫 单瘫单瘫 二、按瘫痪的程度二、按瘫痪的程度 完全性完全性 不完全性不完全性 三、按瘫痪时的肌张力状态三、按瘫痪时的肌张力状态 痉挛性痉挛性 弛缓性弛缓性 五、按运动传导通路的不同五、按运动传导通路的不同 部位部位 上运动神经元性上运动神经元性 下运动神经元性下运动神经元性.The tests of motor nerve偏瘫偏瘫一侧肢体随意运动丧失，伴

32、同侧中枢性一侧肢体随意运动丧失，伴同侧中枢性 面瘫及舌瘫（颅内病变，脑卒中）面瘫及舌瘫（颅内病变，脑卒中）单瘫单瘫单一肢体随意运动丧失（脊髓灰质炎）单一肢体随意运动丧失（脊髓灰质炎）交叉瘫交叉瘫同侧外周性颅神经麻痹同侧外周性颅神经麻痹+对侧肢体中对侧肢体中 枢性偏瘫枢性偏瘫截瘫截瘫双下肢随意运动丧失（脊髓横贯性损伤）双下肢随意运动丧失（脊髓横贯性损伤）.The tests of motor nerve一一.肌力肌力(muscle power)收缩力（肌肉）幅度收缩力（肌肉）幅度（动作）速度（动作）速度注意：双侧肌力对比注意：双侧肌力对比 分级：分级：级（级（0%）：全瘫（收缩力完全丧失）：全瘫

33、（收缩力完全丧失）级（级（10%）：肌肉收缩，但无运动：肌肉收缩，但无运动级（级（25%）：可有位移（平移），但不能抬起：可有位移（平移），但不能抬起级（级（50%）：能克服重力，但不能抗阻力：能克服重力，但不能抗阻力级（级（75%）：能抗阻力，但较正常弱（对比）：能抗阻力，但较正常弱（对比）级（级（100%）：正常：正常.The tests of motor nerve二二.肌张力肌张力(muscle tone)静息状态下的肌肉紧张度静息状态下的肌肉紧张度1.肌张力肌张力：肌肉坚实感，被动检查时阻力肌肉坚实感，被动检查时阻力（1）痉挛性：）痉挛性：被动运动开始时阻力大，终末时突感减被动运动开

34、始时阻力大，终末时突感减 弱，即：折刀现象（锥体束损害）弱，即：折刀现象（锥体束损害）（2）强直性：）强直性：一组拮抗肌张力均一组拮抗肌张力均被动运动时伸肌被动运动时伸肌 和屈肌的肌力同等和屈肌的肌力同等，即：铅管样强直，即：铅管样强直 （锥体外系损害）（锥体外系损害）（若在强直基础上又伴有震颤（若在强直基础上又伴有震颤被动运动时可有齿轮顿被动运动时可有齿轮顿挫感，即：齿轮强直）挫感，即：齿轮强直）.The tests of motor nerve2.肌张力肌张力：肌肉松软，被动运动时肌张力肌肉松软，被动运动时肌张力 关节过伸（周围神经炎，小脑病关节过伸（周围神经炎，小脑病 变，前角灰质炎）变

35、，前角灰质炎）.The tests of motor nerve3.副肌强直副肌强直(paratonia)特点：特点：无外界动作时无外界动作时被动和冷漠被动和冷漠外界动作停止时外界动作停止时不能终止其被动运动而不能终止其被动运动而维持某一姿势或动作维持某一姿势或动作 二种亚型二种亚型易化易化(facilitory paratonia)抵抗抵抗(oppositional paratonia).The tests of motor nerve三三.去脑强直去脑强直大脑、中脑、脑桥间的联系发生结构性或功大脑、中脑、脑桥间的联系发生结构性或功能性中断能性中断颈后伸、角弓反张、四肢强直颈后伸、角弓反张、

36、四肢强直性伸展、内收和内旋性伸展、内收和内旋病情好转时病情好转时去皮质强直去皮质强直.The tests of motor nerve 四四.共济运动共济运动(coordination)任何动作的完成均依赖于一组肌群参与任何动作的完成均依赖于一组肌群参与（协调运动）即：共济运动（协调运动）即：共济运动(coordination)协调运动障碍，即：共济失调协调运动障碍，即：共济失调(ataxia)主要靠小脑完成；前庭神经、视神经、深感主要靠小脑完成；前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与觉、锥体外系均参与.The tests of motor nerve四四.共济运动共济运动(coordina

37、tion)1.指鼻试验指鼻试验(finger nose test)：感觉性共济失调；小脑性共济失调感觉性共济失调；小脑性共济失调 2.指指试验指指试验(finger finger test)：总偏向一侧提示该侧小脑或迷路病损总偏向一侧提示该侧小脑或迷路病损 3.跟跟-膝膝-胫试验胫试验(heel-knee-tibia test)：感觉性共济失调；小脑性共济失调感觉性共济失调；小脑性共济失调 4.其他：其他：轮替动作轮替动作(alternate motion)闭目难立征闭目难立征(Rombergs sign，昂白征，昂白征).The tests of motor nerve1.Finger no

38、se test睁眼能完成，闭目睁眼能完成，闭目不能完成，即：不能完成，即：感觉性共济失调感觉性共济失调睁眼、闭目都有困睁眼、闭目都有困难者，即：小脑难者，即：小脑性共济失调性共济失调.The tests of motor nerve2.finger finger test方法方法 被检者伸直示指，曲肘，伸直前臂被检者伸直示指，曲肘，伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作后闭眼作 意义意义 正常人可准确完成；正常人可准确完成；总偏向一侧提示该侧小脑或迷路病损总偏向一侧提示该侧小脑或迷路病损.The tests of motor nerve3.he

39、el-knee-tibia test方法方法 被检者仰卧，上抬一侧下肢，用被检者仰卧，上抬一侧下肢，用 足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘 向下移动。向下移动。意义意义 小脑损害时，动作不准；小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调：闭眼时动作障碍感觉性共济失调：闭眼时动作障碍.The tests of motor nerve4.alternate motion被检者前臂作快速旋前旋后动作被检者前臂作快速旋前旋后动作一侧快速动作障碍：提示该侧小脑半一侧快速动作障碍：提示该侧小脑半球病变球病变.The tests of motor nerve 5.Rombergs sign方法

40、方法 病人两臂向前伸平，双足并拢直立，病人两臂向前伸平，双足并拢直立，闭目，如身体摇晃或倾斜则为阳性闭目，如身体摇晃或倾斜则为阳性意义意义 闭目不稳：感觉性共济失调闭目不稳：感觉性共济失调 闭目睁目皆不稳：小脑病变闭目睁目皆不稳：小脑病变.The tests of motor nerve五五.不自主运动不自主运动(abnormal movements)1.痉挛痉挛(spasm):肌肉或肌群各种不随意收缩肌肉或肌群各种不随意收缩 （阵挛性和强直性）（阵挛性和强直性）2.抽搐抽搐(tics):肌肉协调的、重复、快速抽动肌肉协调的、重复、快速抽动 （运动性和声音性）（运动性和声音性）3.肌阵挛肌阵挛

41、(myoclonus):肌肉或肌群快速短促的闪电样肌肉或肌群快速短促的闪电样 不自主收缩不自主收缩4.张力障碍张力障碍(dystonia):职业性痉挛职业性痉挛 持续较长时间高技巧性动作持续较长时间高技巧性动作张力障碍性痉挛张力障碍性痉挛.The tests of motor nerve五五.不自主运动不自主运动(abnormal movements)5.震颤震颤(tremor)：二组拮抗肌交替收缩二组拮抗肌交替收缩不自主动作不自主动作 static tremor：静止时明显，意向性动作时静止时明显，意向性动作时或消失或消失 伴肌张力伴肌张力（震颤麻痹（震颤麻痹,Parkinsons dis.

42、)intentional tremor：动作时明显，愈近目标愈明显，动作时明显，愈近目标愈明显，（小脑疾病）（小脑疾病）postural tremor：手指的细微震颤（甲亢、焦虑等）手指的细微震颤（甲亢、焦虑等）老年性震颤：老年性震颤：同静止性震颤；肌张力不高同静止性震颤；肌张力不高 （老年动脉硬化）（老年动脉硬化）.The tests of motor nerve五五.不自主运动不自主运动(abnormal movements)6.舞蹈样运动舞蹈样运动(chorea):肢体的一种快速，不规则，肢体的一种快速，不规则，无目的，不对称运动，持续不久；睡眠时减轻无目的，不对称运动，持续不久；睡眠时

43、减轻或消失或消失;也可因外界剌激、精神紧张而引起发作；也可因外界剌激、精神紧张而引起发作；动作可表现在面部动作可表现在面部鬼脸鬼脸(儿童脑风湿病儿童脑风湿病).The tests of motor nerve五五.不自主运动不自主运动(abnormal movements)7.手足徐动手足徐动(athetosis)手指或足趾，缓慢持续伸展扭曲动作，重复出现，手指或足趾，缓慢持续伸展扭曲动作，重复出现，较有规则（脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性、较有规则（脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性、脑炎或中毒）脑炎或中毒）8.手足搐搦手足搐搦 手足肌肉紧张性痉挛，发作间隙可作激发试验手足肌肉紧张性

44、痉挛，发作间隙可作激发试验（患者前臂缠上血压计袖带，充气使水银柱达舒张压以（患者前臂缠上血压计袖带，充气使水银柱达舒张压以上，持续上，持续4分钟分钟搐搦，为搐搦，为Trousseau 征阳性）征阳性）低钙血症和碱中毒低钙血症和碱中毒.The tests of motor nerve六六.异常肌肉活动异常肌肉活动(abnormal muscle activities)1.肌束颤动肌束颤动(fasciculation)个别肌束的细小、快速或蠕动样收缩，无关节运动，常伴肌个别肌束的细小、快速或蠕动样收缩，无关节运动，常伴肌萎缩萎缩2.肌纤维颤搐肌纤维颤搐(myokymia)多个运动单位或一群肌纤维自

45、发性短暂性抽搐样收缩，较上多个运动单位或一群肌纤维自发性短暂性抽搐样收缩，较上者持续而粗大，无肌萎缩。可以生理性的（如跳眼）者持续而粗大，无肌萎缩。可以生理性的（如跳眼）3.痛性痉挛痛性痉挛(cramps)强直性痉挛伴剧痛。可生理性（如腓肠肌）或病理性强直性痉挛伴剧痛。可生理性（如腓肠肌）或病理性.The tests of motor nerve第五节第五节 神经反射检查神经反射检查(The tests of nerve reflex)反射弧反射弧(reflex arc)：感受器感受器(receptor)、传入神经传入神经(afferent nerve)、中枢中枢(center)、传出神经传出

46、神经(efferent nerve)、效应器效应器(effector)任一环节病变任一环节病变神经反射减弱或消失神经反射减弱或消失;反射受高级中枢控制，锥体束以上病变反射受高级中枢控制，锥体束以上病变反反射活动失去抑制射活动失去抑制反射亢进反射亢进reflex arc.The tests of nerve reflexv浅反射浅反射(superficial reflex)v深反射深反射(deep reflex)v病理反射病理反射(pathologic reflex)一一.superficial reflex刺激皮肤或黏膜引刺激皮肤或黏膜引起的反应起的反应包括：包括：v角膜反射角膜反射(corn

47、eal reflex)v腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)v提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)v跖反射跖反射(plantar reflex)v肛门反射肛门反射(anal reflex).The tests of nerve reflex一一.superficial reflex1、角膜反射、角膜反射(corneal reflex)直接和间接直接和间接2种种方法方法 细棉纤维细棉纤维角膜角膜反射弧反射弧 三叉神经眼支、桥脑、面神经核、眼轮匝肌三叉神经眼支、桥脑、面神经核、眼轮匝肌意义意义 三叉神经病变：三叉神经病变：直接、间接反射均消失直接、间接反射均消失

48、病侧面神经瘫痪：病侧面神经瘫痪：直接消失，间接存在直接消失，间接存在深昏迷：深昏迷：角膜反射消失角膜反射消失.The tests of nerve reflex一一.superficial reflexcorneal reflex检查法检查法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经节段定位节段定位细棉絮轻细棉絮轻触角膜触角膜 闭眼闭眼睑睑 眼轮眼轮匝肌匝肌 三叉神三叉神经眼支；经眼支；面神经面神经 大脑皮质；大脑皮质；脑桥脑桥 一一.superficial reflex2.腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)方法方法 仰卧，放松腹肌，钝竹签划皮肤仰卧，放松腹肌，钝竹签划皮肤 上：肋缘下，

49、胸上：肋缘下，胸78 中：脐平，胸中：脐平，胸910 下：腹股沟上，胸下：腹股沟上，胸1112意义意义 同侧锥体束病损：一侧上中下腹壁反射消失同侧锥体束病损：一侧上中下腹壁反射消失 昏迷、急性腹膜炎：双侧腹壁反射消失昏迷、急性腹膜炎：双侧腹壁反射消失注意注意 肥胖，老人，经产妇肥胖，老人，经产妇腹壁反射减弱，消失腹壁反射减弱，消失.The tests of nerve reflexabdominal reflex反应反应 肌肉肌肉 神经神经节段定位节段定位上腹壁收缩上腹壁收缩 腹横肌腹横肌 肋间肋间神经神经 T 7-8 上至上至大脑大脑皮质皮质 中腹壁收缩中腹壁收缩 腹斜肌腹斜肌 T 9-10

50、 T 11-12 下腹壁收缩下腹壁收缩 腹直肌腹直肌 一一.superficial reflex一一.superficial reflex 3.提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)方法方法 竹签竹签由下而上轻划股内侧皮肤由下而上轻划股内侧皮肤同侧同侧 提睾肌收缩提睾肌收缩睾丸上提。睾丸上提。意义意义 双侧反射消失：腰髓双侧反射消失：腰髓12节病损节病损 一侧反射减弱或消失：锥体束损害一侧反射减弱或消失：锥体束损害 局部病变局部病变(腹股沟疝，阴囊水肿等腹股沟疝，阴囊水肿等)反射反射 .The tests of nerve reflexcremasteric reflex检查