中医医院患者病情评估操作规范与程序.pdf

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1、中医医院患者病情评估操作规范与程序 一、病情评估目的 提高医疗质量，保障患者生命安全，使患者病情从进院开始就能够得到客观科学的评估，从而达到科学有效的治疗目的。二、评估人员资质 由注册的本院医师和护士实施对患者病情评估，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。三、评估重点范围 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点包括：（一）入院病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、出院前评估；（二）手术前、手术后、麻醉前等病情评估；（三）重大操作前及输血患者病情评估等；（四）重点加强对急危重、高龄及住院超过 30 天等患者的评估。四、评估标准内容 （一）门急诊患者 综合评估门急诊患者病情，准确掌握收

2、住院标准，若医生判定病人需要住院治疗但患者拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，并在门急诊病历中记录，由患者或家属签字。（二）住院患者 1.首次评估 （1）一般资料。入院方式（步行、轮椅、平车、背入等）、联系人与患者关系、对待患者态度（关心、不关心、过于关心、无人照顾等）。（2）基本情况。病情简介、有无过敏药物或食物、有无手术外伤史、有无个人特殊嗜好、有无家族遗传及传染病史、大小便有无异常、意识状态情况（清楚、嗜睡、烦躁、昏迷、其他）、自主能力情况（正常、全瘫、截瘫、偏瘫、其它）、生命体征、体重、有无何种阳性体征、特殊的阴性体征、重要的辅助检查情况。（3）风险因素。有无心脑血管、呼吸系统、消化

3、系统、神经系统等病史。（4）其他：不良后果及预后、患者及家属注意事项、诊疗计划等。（5）评估等级：一般、病重、病危。（6）护理等级：特级、一级、二级、三级护理。2.再次评估 病情变化时评估 （1）病情变化原因。是否由普通病例转变成危重症病例、原因等。（2）患者目前情况：意识状态（清楚、嗜睡、烦躁、昏迷、其它）、自主能力（正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它）、生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检查情况。（3）风险因素评估：观察病情、危急值处理、执行医嘱以及上级医师查看病人是否及时；调整治疗方案是否正确及理由等。（4）其他：病情危重或发生变化，医患沟通情况（良好、欠佳、没有沟通、无法沟通、

4、其它）对心理不稳定患者是否进行心理干预及原因、是否院内外会诊、是否转科、转院等。（5）评估等级：一般、病重、病危。（6）护理等级：特级、一级、二级、三级护理。3.出院前评估 （1）出院时患者情况：意识状态（清楚、嗜睡、烦躁、昏迷、其它）、自主能力（正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它）、生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检查情况。2）出院情况：出入院诊断是否符合、出院时疗效判断（痊愈、好转、转院、自动出院、死亡、其它）、出院后的随访事宜是否充分和清楚地向患者或家属交代及原因。五、评估时限要求（一）门急诊患者 门急诊患者病情评估原则上急诊不超过一小时，门诊患者当日完成。（二）住院患者 1.

5、普通住院患者按照相关制度，24 小时内完成首次病程记录、入院 48 小时主治医师查房和 72 小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。2.患者入院后第 8 天，应有上级医师再次对患者病情评估，在查房记录中体现。3.当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。4.转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估。转出病情评估记录必须在转入他科前完成。转入病历视为新入院病历，必须在 24 小时内对患者病情再次评估并记录于病历中。六、记录文件格式（一）门急诊患者 病情评估记录门急诊病历当中。（二）住院患者 病情评估按规定时限记录在病历中。七、操作规范程序 （一）普通入院 病情评估由主管医师、主治医师、诊疗组长在规定时限内完成。（二）急危重症患者 由主治医师以上职称人员汇同主管医师共同完成，特殊情 况下上级医师未及时到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。（三）住院期间 一般病情评估、治疗效果评估可由主管医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与并签字认可。八、执行情况监管 通过病历质量和十八项医疗质量核心制度检查落实患者病情评估制度执行情况的监管。