附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

《附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx（11页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、徐州市卫生健康行政许可申请表申请事项 申请单位（盖章） 申请日期徐州市卫生健康委员会制市级卫生健康行政部门审查意见审查 人员 意见签字：年 月 日主管 处室 意见签字：年 月 日委领导审核意见签字：年 月 日填表说明一、本表用于医疗保健机构申请徐州市母婴保健技术服务执业许可。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料 均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复 印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成 册，并加盖骑缝印。五、填表具体要求1、医疗机构代码按照卫统发（1991

2、）第6号文件卫生单位名称代码 及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。2、医疗保健机构简况隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。服务对象：填写要求同上。法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓 名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定 代表人姓名。3、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况在科室设置情况表的口内用划方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填 报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目； 未开展的服务

3、科目不必填报。4、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术 考核合格证书的医疗保健技术人员。5、母婴保健技术服务仪器设备情况医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设 备标准，逐项填写。母婴保健技术服务执业许可申请所附材料：（请在所提供材料前的口内打“J”）申请单位地址邮编机构类别所有制形式全民集体私人中外合资合作其他联系人电话申请项目助产技术放置/取出宫内节育器口口输卵（精）管结扎术口人工终止早期妊娠手术口人工终止中期妊娠手术婚前医学检查口其它 1、医疗机构执业许可证正、副本复印件；2、有关人员的执业、资格证书复印件； 3

4、、有关人员的母婴保健技术考核合格证书复印件； 4、母婴保健技术服务执业许可证复印件及其副本（有效期满申请换发的机构 提供） 5、审批机关规定的其他材料（如法定代表人等登记项目有变更者须提交的相应 证明材料等）。注：以上提供复印件的，需现场核对原件。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成法定代表人/负责人（签字）准和规定。如有不实之处或侵权行为, 的一切后果。申请单位（签章）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口

5、所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）n （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区 属人 （盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属力 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （）机构地址电话传真邮政编码法人姓名性别口男女主姓名性别男女出生年月专业要 负 责出生年月专业代 表职务职称职务职称最高学历人最高学历服务方式社区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置

6、情况代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 05.09小儿内分泌 01.01青春期保健科 05. 10小儿遗传病 01. 02围产期保健 05. 11小儿免疫 01. 03更年期保健 05. 12小儿营养不良性 01.04妇女心理行为疾病防治 01.05妇女营养 05. 13其他 01.06女职工职业保健 06.内科 01. 07其他 07.外科 02.儿童保健科 08.眼科 02.01集体儿童保健 09.耳鼻咽喉科 02. 02儿童生长发育 10.口腔科 02. 03儿童营养 11.皮肤科 02. 04儿童心理行为 12.精神科 02. 05儿童五官保健 13.传染科 02. 0

7、6儿童康复 14.麻醉科（手术室） 02. 07其他 15.医学检验科 03.婚检专科 15.01常规检验 03.01男性专科 15. 02生化检验 03. 02女性专科 15. 03内分泌检验 04.妇产科 15. 04临床免疫 04. 01妇科 15. 05遗传检验：细胞 04. 02产科检验、分子检验 04. 03计划生育 15. 06其他 04. 04内分泌 16.病理科 04. 05生殖健康 17.医学影像科 04. 06其他 17.01X线诊断专业 05.儿科 17. 02超声诊断专业 05.01新生儿急救 17. 03心电诊断专业 05. 02小儿传染病 17. 04脑电及脑血流

8、图 05. 03小儿消化诊断专业 05. 04小儿呼吸 17. 05神经肌肉电图专业 05. 05小儿心脏病 17. 06其他 05. 06小儿肾病 18.中医科 05. 07小儿血液病 19.其他 05. 08小儿神经病学人员情况职工总数其中：卫生技术人员数，行政后勤人员数妇女 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检 专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产 科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传 科室主任医师副主任医师主治医师医师医土泌尿 专科主任医师副主任医师主治医

9、师医师医士检验 科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技 科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理 专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备（建议数量）有（数）（1）妇科检查台、检查床B超室（2）男、女婚检常规器械B型超声仪附穿刺引导装置（1）（3）听诊器、血压、体重计彩超（4）化验和X光机辅助设备超声工作站（图文管理系统）（1）（5）其他细胞遗传室终止妊娠、结扎手术设备有（数）普通双目显微镜（2）（1）手术床、器械台、柜三筒研究显微镜附显微照相设备（1）（2）负压吸引器、冲洗设备超净工作台（1）（3

10、）照明灯、紫外线消毒灯二氧化碳培养箱（2）（4）常用消毒药品或制剂普通离心机（2）（5）必备抢救设施及物品恒温干燥箱（1）（6）手术包自动纯水蒸锚器（1）（7）供血、配血、输血设备恒温水浴箱（2）（8）供氧、抢救监护设备普通电冰箱（2）（9）消毒设施（高压灭菌锅）倒置显微镜附显微照相设备（1）（10）有关检验等辅助设施荧光显微镜（1）（11）转送危、重病人设备分析天平（1）恒温培养箱（1）普通天平（1）生化免疫室紫外分光光度计（1）荧光分光光度计（1）酶标仪（1）pH计半自动分析仪（1）电泳仪（1）其他计算机（1台具有上网功能）（2）录音电话（1）注：栏目不够请另附页母婴保健技术服务仪器设备情

11、况新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状 腺功能减低症等遗传代谢性、先 天性内分泌疾病筛查实验室设备 （建议数量）有（数量）新生儿听力筛查设备有（数量）时间分辨荧光分析仪（1）1、筛查设备洗板仪（1）筛查型耳声发射仪（DPOAE）和/ 或自动听性脑干诱发电位仪振荡器（1）计算机负压吸引器（1）2、检测设备空调（2）诊断型听性脑干诱发电位仪计算机（包括打印机）（1）诊断型耳声发射仪温箱（1）声导抗仪水浴箱（1）便携式听觉评估仪、纯音听力计 （具备声场及VRA）2。08。（2冷藏柜（2）计算机8通道加样器（2）单通道加样器（2）打孔器（5）实验室通用低值用品（适量）注：栏目不够请另附页申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名 称提交文件、证件和业务主管部门意见日 （章）业务主管 部门签署 意 见