宁波市中小学优秀自制教具评选学生作品申报表.docx

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1、编号:方德市中J孽优秀玲制茶里评选孽住仔舄申旗表自制教具名称：申报者：申报者所在单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“J”小学语文(XYW)小学音乐(XYY)小学综合实践活动(XZH)口语文(YW)物理(WL)地理(DL)音乐(YY)综合实践(ZH)口小学数学(XSX)小学美术(XMS)数学(SX)化学(HX)通用技术(JS)美术(MS)其他(QT)小学科学(XKX)小学体育(XTY)科学(KX)生物(SW) 口信息技术(XJ)体育(TY)教具评选的类别：请在确认的类别上划个人作品个人作品团体作品第姓名性别民族出生年月申报者一作者现学历小学生 初中生口高中生师范校生年级免冠照片学校全名电话学

2、校地址邮编家庭住址电话E-mail第二作者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历小学生初中生口高中生师范校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail第作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历小学生 初中生口高中生师范校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail指 导 教 师姓名性 别民族年龄专业所在单位职务或 职称联系电话E-mail资 格 确 认上述申报者均为在校学生。指导教师（班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年 月日自制教具名称完成日期使用的主要外协项目材料及估价及估价专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准 证书复印件）申请日期

3、论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目自制教具介绍（可另附页）教情 学况 中和 使效 用果合中各 作申自 作报分 品者工申提 报供 作的 品材 所料附件：口作品研究论文论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）数据光盘或软盘总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实，作品为本人原创。同意公开所申报技术 资料（包括专利资料），并同意主办单位通过会议、杂志、宁波市实验在线平 台等途径宣传该作品，或向上级单位推荐。申报者（或监护人）签名：申单 报位 者的 所意 在见学校盖章学校校长（负责人）签名：年 月日设区市教育技术中心意见该作品于年 月日在市第 届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加2019年浙江省中小学优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做 了资格审定，申报内容属实。盖章年 月 日