电子病历系统应用水平分级评价方法及标准.docx

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1、电子病历系统应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国 以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历 系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平，建立适合我国国 情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的开展指南，引导医疗机构科学、合理的 开展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

2、三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部 的要求和整体信息系统的要求。（）0级:未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级:部门内初步数据采集。1 .局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计 算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。2 .整体要求：局部医疗业务部门内部两个以上业务工程使用计算机采集数据，并能 够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查 资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

3、（=）2级涪B门内数据交换。1 .局部要求：医疗机构局部医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信 息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。2 .整体要求：（1）局部医疗业务部门内部两个以上业务工程能够通过联网的计算机进行数据信息 采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系 统，或者部门间数据交换需要手工操作。(2)部门内有统一的医疗数据字典。(四)3级涪B门间数据交换，初级医疗决策支持。1 .局部要求：医疗业务部门可通过任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获 得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个

4、医疗机构共享。信息系统具 有至少1项自动规那么检查功能。2 .整体要求：(1)实现局部医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信 息。(例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等 部门并进行处理。)(2)有多部门统一的医疗数据字典。(3)医疗机构内有至少1个知识库或规那么检查机制。(五)4级:全院信息共享,中级医疗决策支持。1 .局部要求：通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统)的数据交换，提 供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。2 .整体要求：(1)实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共 享。(2

5、)实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、 合理用药、临床路径等统一的知识库。(六)5级:统一数据管理，各部门系统数据集成。1 .局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息 能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。2 .整体要求：(1)全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。(2)提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记 录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实 现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。(3)实现临床路径管理与医

6、嘱下达、执行的紧密结合。(4)电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。(七)6级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持。1 .局部要求：各个医疗业务工程均使用计算机进行身份识别(如条形码、磁卡、IC 卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中, 能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反应和提示，减少医疗过失 的发生概率。2 .整体要求：（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管 理，能够提供高级医疗决策支持。（2）形成全院跨部门的知识库（如病症+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知 识库等）。（

7、3）基本实现电子病历无纸化。（A）7级:完整电子病历系统,区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗 机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、 个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。实现电子病历系统与个 人健康档案的有效衔接。!1!采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与 整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1 .电子病历系统功能状态；2 .电子病历系统有效应用范围；3 .电子病历系统应用的基础环境。（一）局部功能状态评价。1 .评价工程

8、:根据电子病历系统功能规范（试行）、电子病历基本规范（试行） 等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价工程（见附件1）02 .局部功能状态评价方法：就37个评价工程分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个 得分相乘，得到此评价工程的实际评分。各工程实际评分相加，即为该医疗机构电子病 历系统评价总分。（1）电子病历系统功能评分。对37个评价工程均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一 个评价工程对应等级的功能要求与评价内容。根据各医疗机构电子病历系统相应评价 工程到达的功能状态，确定该评价工程的得分。（2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价

9、工程的具体评价内容，分别评价该工程在医疗机构内有效使用的范围 o对37个评价工程分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确 到小数点后两位。（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平 0-7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价工程相应级别的评价内容分为“基本项 目”和“选择工程”。五、医疗机构电子病历应用水平等级确实定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本工程和选择工程实现情况，确定该 医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。医疗机构到达某个应用水平等级必须同 时满足以下条件：（一）电子病历系统评价总分。医疗

10、机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的 最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，那么医疗机构电子病 历系统评价总分不得小于60分。（二）基本项实现情况。必须支持对应级别中的全部基本工程功能，且每个基本工程的有效应用范围必须到达80%以上。例如，医疗机构电子病历系统到达第2级，那么电子 病历系统必须支持电子病历应用水平分级评分标准中列为第2等级的17个基本项 目功能，且每个基本工程的评分均必须超过2X0. 8=1. 6分。（三）选择工程实现情况。达标的选择工程数量不低于该等级要求的最低数量（选择工程的有效应用范围超过50%即为达标）。例如，医疗机构电子病历系统到达第2级，

11、那么 电子病历系统必须在第2等级18个选择工程中，至少有9个选择工程达标，且这9个选 择工程评分均必须超过2X0. 5=1. 0分。六,评价标准具体内容见附件3。附件：1 .电子病历系统应用水平分级评价项2 .电子病历系统应用水平分级评价基本要求3 .电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价项工程序号工作角色评价工程有效应用评价指标1一、病房医师病房医嘱处理按使用患者数比例计算2病房检验申请按检验工程人次比例计算3病房检验报告按检验工程人次比例计算4病房检查申请按检查工程人次比例计算5病房检查报告按检查工程人次比例计算6病房病历记录按使用患者数比例计算7病房医疗知识库

12、按使用科室比例计算8二、病房护士患者管理与评估按使用科室比例计算9医嘱执行按使用科室比例计算10护理记录按记录工程人次比例计算11三、门诊医师处方书写按出诊医师数计算12门诊检验申请按检验工程人次比例计算13门诊检验报告按检验工程人次比例计算14门诊检查申请按检查工程人次比例计算15门诊检查报告按检查工程人次比例计算16门诊病历记录按出诊医师数计算17门诊医疗知识库按出诊医师数计算18四,检查科室申请与预约按检查工程人次比例计算19检查记录按检查工程人次比例计算20检查报告按检查工程人次比例计算21检查图象按检查工程人次比例计算22五.检验处理标本处理按检验工程人次比例计算23检验结果记录按检

13、验工程人次比例计算24报告生成按检验工程人次比例计算25六.治疗信息处理治疗记录按治疗工程人次比例计算工程序号工作角色评价工程有效应用评价指标26手术预约与登记按使用科室比例计算27麻醉信息按手术台次比例计算28监护数据按联网监护仪比例计算29七,医疗保障血液准备按输血人次比例计算30配血与用血按输血人次比例计算31门诊药品准备与调剂按处方数人次比例计算32病房药品配置按患者数比例计算33八.病历管理病历质量控制按病历数量计算34九.电子病历基础病历数据存储按已有记录年限计算35电子认证与签名按系统数计算36病历数据访问控制按系统数计算37系统灾难恢复体系按系统数计算附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求等级内容基本工程数 （项）选择工程数 （项）最低总评分 （分）0级未形成电子病历系统1级部门内初步数据采集815/27272级部门内数据交换1211/23603级部门间数据交换，初级医疗决策支持198/18854级全院信息共享，中级医疗决策支持198/181205级统一数据管理，各部门系统数据集成218/161406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持246/131707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/12210注：选择工程中“15/27”表示27个选择工程中需要至少15个工程达标。