神经外科介入神经放射治疗技术操作规范2023版.docx

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1、神经外科介入神经放射治疗技术操作规范第一节全脑血管造影术第二节脊髓血管造影术第三节颅内动脉瘤栓塞术第四节脑动静脉畸形栓塞术第五节硬脑膜动静脉屡栓塞术第六节头颈部动静脉疹栓塞术第七节脊柱脊髓血管性疾病栓塞术第八节经皮椎体成形术第九节 颈动脉、椎动脉支架术第十节颅内动脉狭窄支架成形术第十一节急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗第十二节弓上顿外段血管支架成形术第十三节静脉窦血栓形成血管内治疗术【禁忌证】1 .全身情况不能耐受麻醉。2 .目前栓塞技术不能达到治疗目的。3 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【术前准备】1 .充分了解症状、体征与病变的关系，包括意识状况、颅内压和脑积水程度 等、海绵窦区要检杳

2、眼部体征。2 .术前检查:CT和（或）CTA； MR1和（或MRA；全脑血管造影（包括颈外动脉 造影）为确诊性检查。【操作方法及程序】1 .检塞材料4s8F导引导管、血流导向微导管、导丝导引微导管（10, 14, 18 系列）、微导丝（0.007”-0.014“）；液态栓塞剂（NBCA、IBCA、Onyx胶）、显影剂（超 液化碘油、碘苯酯、担粉）；可脱性球囊及输送系统（目前有Magic系列可控解 脱弹簧圈和解脱系统（目前有GDC.Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、水 膨胀困系统等）；游离弹簧圈；微粒（200700pm）、丝线、干燥硬脑膜等。2 .栓塞途径可以分为经动脉途径，经静脉途

3、径、动静脉联合途径。【手术后并发症】1 .眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加重。2 .脑出血。3 .脑缺血。4 .脑肿胀或静脉性脑梗死。第六节头颈部动静脉疹栓塞术【适应证】1 .头部动静脉屡，均需要治疗。2 .急诊适应证（1）视力在短时间内急剧下降或眼部症状逐渐加重，或眼压高于5.3 3 k P a (40mmHg)o(2)急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍。颅内血肿。(4)海绵窦假性动脉瘤伴有或不伴有鼻出血。伴有皮质引流。【禁忌证】1 .全身情况差，不能耐受治疗。2 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【术前准备】1 .手术前检查包括常规全面查体，特别强调眼部症状。CT、MRI和(或) MRA、全脑血管造影

4、(属于确诊性检查)。2 .手术前治疗眼部局部护理，防止角膜溃疡。鼻出血的患者须行鼻腔填塞, 压迫患侧颈动脉。注意抗休克治疗。【操作方法及程序】可以通过动脉途径、静脉途径、动静脉联合途径进行治疗。1 .经动脉途径一般选择经股动脉入路，特殊病例可选择经颈动脉入路。(1)材料准备8 F导管鞘、68 F导引导管；首选可脱性球囊及输送系统； 等渗造影剂200ml ；导丝导引微导管、微导丝；液态栓塞剂、显影剂；可控解 脱弹簧圈和解脱系统；游离弹簧圈等。(2)栓塞要点肝素化，根据屡大小及海绵窦状况选择适当型号的球囊。 必须确认球囊位于海绵窦内方可解脱。当痿口过大，须选用多个球囊闭塞痿口时，第一个球囊应尽可能

5、放入瘦 腔远侧，给第二个球囊留出空间。避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。只有单支引流者，海绵窦腔过大时，可将球囊置于引流静脉近段。如果屡口过小，可适当选择微弹簧圈栓塞。最好选择带纤毛弹簧圈。2.经静脉途径适应证疹口小或多发，经动脉途径导管无法到位。屡口位于死角或颈内动脉纤曲。经动脉球囊部分栓塞。多种原因导致球囊闭塞疼口近段颈内动脉，而远段血流逆向充盈瘦口。（2）途径颈内静脉岩下窦海绵窦。眼静脉一海绵窦。栓塞材料：68F导引导管、导丝导引微导管（10、14、18系列），微导丝（0. 007-0.014）；液态栓塞剂、显影剂（超液化碘油、碘苯酯、笆粉）；可脱性球囊

6、及输送系统前有Magic系列）；可控解脱弹簧圈和解脱系统（目前有GDC. Matrix 系统、EDC系统、水解弹簧圈系统，水膨胀圈系统等）；游离弹簧圈等。（4）栓塞要点双侧穿刺，预备动脉通道，造影观察。全身肝素化。操作轻柔，避免静脉壁损伤。弹簧圈填塞力求致密。 血流速度快，致弹簧圈不稳定时，可经颈内动脉放置不可脱球囊阻断血 流。弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流，可使用NBCA在弹簧圈 间隙内注射。直接穿刺眼静脉一般较困难，需要有经验的医师直接切开暴露眼静脉， 要充分动脉化，治疗时间一般距病变形成至少3个月。穿刺成功后要快速操作，在最短的时间内完成栓塞，避免眼静脉结扎后 眼压的急剧增高。

7、【注意事项】1 .球囊解脱后立即摄正、侧位片，记录球囊的大小、位置作为标准。2 .术后卧床24s36h,避免恶心、呕吐及头部剧烈转动，以防球囊移位。3 .术后1周适当使用镇痛、镇静药物，防止由于球囊占位引起剧烈头痛。4 .“全偷流”者闭塞后，应该绝对保持镇静，给予控制性低血压、扩容。 【手术后并发症】1 .脑神经瘫痪。2 .假性动脉瘤。3 .球囊早脱。4 .过度灌注。5 .栓塞球囊移位。第七节脊柱脊髓血管性疾病栓塞术【适应证】如病人全身情况较好，可耐受麻醉，目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管性 疾病，且征得病人和家属同意的情况下，均可进行栓塞治疗。【禁忌证】1 .全身情况差，不能耐受麻醉。2 .

8、目前栓塞技术不能达到治疗目的。3 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【木前准备】1 .术前检查X线平片、CT和或）CTA、MRI和（或）MRA、血管造影（为 确诊性检查）。2 .术前用药（1）胸腰部病变者，术前灌肠。（2） MRI提示水肿较明显者，术前24h或48h给予激素治疗。（3）术前24h静脉给予Ca2.通道拮抗药。【操作方法及程序】1 .栓塞材料46F导引导管、血流导向微导管、导丝导引微导管（10 , 14 , 18系列）、微导丝（0. 007“0.014）；液态栓塞剂,如氟基丙烯酸酯（NBCA） 或丁鼠酯（IBCA）等、显影剂（超液化碘油、碘苯酯、留粉）、微粒（200700 pm）、丝线、干

9、燥硬脑膜等；可脱性球囊及输送系统（目前有Magic系列h可 控解脱弹簧圈和解脱系统（目前有GDC.Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统， 水膨胀圈系统等）；游离弹簧圈等。2 .栓塞要点（1）脊髓动静脉畸形局麻下进行，病人无法配合或不能平卧者，需要全身麻醉。首先选择脊髓后动脉、根软膜动脉进行栓塞。经脊髓前动脉栓塞时导管一定要进入畸形团内，且造影显示无反流时方可 栓塞。最理想的栓塞材料是液体胶。最先栓塞的目标为畸形团内动脉瘤或大动静脉疹。颤粒栓塞时应该遵循缓慢、少量、多次及勤观察的原则，一旦发现循环 变慢，立即停止并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬脑膜、微粒。颊粒直 径必须150/mm。

10、大的动脉瘤和动静脉疹的栓塞可以使用弹簧圈。(2)髓周动静脉疹I型一般栓塞较困难，如果导管能够到位，可使用少量NBCA或小弹簧 圈将屡口闭塞即可。II型屡口较大，应该反复研究各条供血动脉是否向同一痿口供血，如果 为同一屡口，可选择一支容易到达的供血动脉进行栓塞，材料可以使用适当浓度 的NB-CA或微弹簧圈。如果痿口较大，供血动脉容许微球囊(07号)通过，可 以使用可脱球囊闭塞疹口。III型一般使用弹簧圈或可脱球囊。如果血流速度极快，弹簧圈或可脱球 囊不稳定时，可选择不可脱球囊。也可经静脉途径栓塞。(3)硬脊膜动静脉屡：要求微导管头端要尽量靠近屡口处，栓塞材料只能使 用液态栓塞剂，胶一定要弥散到引

11、流静脉硬脊膜内起始端2mm。(4)其他(椎体、椎旁血管瘤.Cobb综合征)血管畸形团可以用NBCA进行栓塞；动静脉瘦可以用NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞；椎体、椎旁的血管畸形可以应用经皮穿刺栓塞和(或椎体成形技术。【注意事项】1 .脊髓血管畸形栓塞的余地很小，因此栓塞要非常精准。2 .脊摘血管一般较细弱、纤曲，微导管和微导丝要求细而柔软。【手术后并发症】1.误栓致脊髓功能障碍。脊髓血管破裂。3 .脊髓血管的痉挛。4 .脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞。第八节经皮椎体成形术【适应证】1 .外伤性椎体压缩骨折2 .骨质疏松性椎体压缩3 .椎体血管瘤。4 .椎体转移癌。5 .先天性椎体发育不良。【禁忌证】1

12、 .骨水泥溶剂过敏。2 .严重心肺功能障碍。3 .局部感染、【术前准备】L脊柱正侧位平片。4 .脊柱CTo5 .脊柱、脊髓MRI。【操作方法及程序】1 .材料准备。椎体穿刺针、骨水泥、显影剂、骨水泥搅拌器、骨水泥注射器。 部分患者需要脊髓血管造影器材。2 .椎体穿刺途径。经椎弓根（胸腰椎）、椎体侧方入路（胸椎）、椎体前方入 路（颈椎）。3 .治疗程序。病人俯卧，严格消毒铺巾，局麻后在C形臂X线机或CT的 引导下将椎体穿刺针经推弓根敲进椎体，针尖位于椎体的前1/3处，必要时，行 椎体造影判断有无动静脉短路，搅拌混有显影剂的骨水泥及其溶剂，在稀粥状态 注入椎体。正位透视图像观察骨水泥向左右弥散的情

13、况，侧位图像观察向前后弥 散的情况，特别注意向椎管内和静脉内溢出的情况。拔针，局部压迫，无菌包扎。术后患者静卧20min后翻身。4 .术中、术后给予抗生素。【注意事项】椎体骨折，后板有裂缝者，要高度警惕骨水泥向椎管内溢出的可能。有大的 动静脉屡或骨水泥过稀，有造成肺栓塞的可能。【手术后并发症】1 .过敏反应，心脏停跳。2 .肺栓塞。3 .脊髓或神经根压迫。4 .感染。第九节颈动脉、椎动脉支架术【适应证】1 .无症状动脉管径狭窄程度70%.2 .有一过性缺血发作(TIA)或脑卒中发作症状，血管管径狭窄程度50%。3 .血管管径狭窄程度50%,但有溃疡性斑块形成，可以考虑支架治疗。4 .某些肌纤维

14、发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。5 .放射治疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄。6 .由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。7 .急性动脉溶栓后残余狭窄。【禁忌证】8 .3个月内有颅内出血。9 周内有新鲜脑梗死。10 不能控制的高血压。11 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。12 对造影剂过敏者。13 颈内动脉完全闭塞。14 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者。15 在30d以后预计有其他部位外科手术者。16 2周内曾发生心肌梗死。9 .严重心、肝、肾疾病。【术前准备】10 术前禁食水。11 术前6h之内碘过敏试验。12 双侧腹股沟区备皮。13 术前3s5d 口服抗血

15、小板药物嘎氯匹定250mg+阿司匹林300mg或氯毗格 雷75mg+阿司四林300mgo14 术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。15 局部脑血流评价（磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或一项以 ）o16 全脑血管造影或CT、MRL【操作方法及程序】1 .经股动脉采用Seidinger技术穿刺，一般放置8 F导管鞘，导管鞘连接加 压盐水持续滴注冲洗。2 .8 F导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035 ”泥纵导 丝小心导引下放在患侧颈总动脉，导管尖端距离狭窄3-5 cmo过度纤曲的颈 总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位。3 .通过导引导管造影测量狭窄长度

16、和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端 颅内动脉造影以备支架术后对照。4 .通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4s5 cm位 置，撤HI保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉 给予阿托品0. 5mg以防心律失常。5 .撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情做支架 内后扩张。6 .最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影，与术前对比。【注意事项】1 .狭窄段过度纤曲或高度狭窄，保护装置到位困难口寸，可以选择导丝交换的 保护装置或使用小冠脉球囊行扩张。2 .术前心率在50 / min以下或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时 起搏

17、器。3 .对侧颈内动脉完全闭塞，其血流完全依赖于患侧，有条件者尽量选择全麻。4 .高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收 缩压维持在基础血压的2/3，但如果同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中 不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。5 .保护装置的使用效果已经被大量的研究所证实，能够降低栓子脱落所导致 的栓塞手术后并发症产生，在有条件的患者可以尽量使用。6 .术后不中和肝素。36h后拔鞘。【术后用药】围术期3d抗血小板药物应用同术前，同时给小分子肝素0.4 ml,每天2次。 3d后维持术前抗血小板药物3s6个月，3个月后酌情减量。【手术后并发症】1 .心律失

18、常。2 .血压下降。3 .栓子脱落。4 .血栓形成。5 .过度灌注。6 .血管痉挛。第十节颅内动脉狭窄支架成形术【适应证】1 .有症状病人，颅内动脉狭窄60%。2 .临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（TIA或脑卒中 发作）。3 .无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。4 .狭窄远端血管正常，后循环病变V20nm,前循环病变V15nm。5 .急性动脉溶栓后残余狭窄。【禁忌证】1 .梗死后遗留有严重的神经功能障碍。2 .无症状狭窄。3 .慢性完全闭塞。4 .狭窄段极度成角。5 .狭窄段血管正常管径V2mm6 .颅内动脉弥散性狭窄。7 .先天性发育不良。8 .烟雾病、动脉炎

19、等少数不明原因的病变。9 .脑梗死后2周内。10 .2周内曾发生心肌梗死11 .严重全身系统性病变。12 .预计存活期少于2年。【术前准备】同“颈动脉、椎动脉支架术【操作方法及程序】L有条件者尽量行气管插管全身麻醉。13 经股动脉穿刺，使用6F导管鞘。14 全身肝素化。术后肝素不中和。15 一般使用单导丝技术，导丝要求长度180sl90 cm。导丝头端软头长 度 10cm。16 如果狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实 微导管穿过狭窄进入血管真腔后用0. 014”交换导丝(300cm)交换，然后再置入支 架。17 可以选择球囊扩张支架，也可选择自膨式支架，选择自膨式支架

20、一定要预 扩张。18 .球囊扩张支架释放压力为所选支架的命名压(nominal pressure).逐步缓 慢加压，如果释放后支架内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。第一节全脑血管造影术【适应证】1 .颅内血管性病变出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、 动静脉畸彤、硬脑膜动静脉瘦、颈动脉海绵窦瘦、Gden静脉瘤、海绵状血管瘤、 颅内静脉血管畸形。(2)缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、 椎动脉、基底动脉狭窄)，颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。2 .颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3 .头颈部血管性肿瘤鼻

21、咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。【禁忌证】1 .病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2 .碘过敏或过敏体质。3 .妊娠3个月以内(相对禁忌证)。4 .穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。【术期准备】1 .住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2 .术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症, 常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3.器封准备(1)数字减影血管造影机:要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能， 最好有三维成像功能。穿刺针。(3)引导导丝.导管鞘。(5)造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成末端为锥形，有端孔，呈直形

22、或“J”形、人头形，二通开关。(6)高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150PSK磅/平方英寸。(7)加压输液袋。8 .高度狭窄的患者伴有侧支循环差者，在支架释放前注意控制血压，收缩 压在基础血压的水平上下降2.67 - 4.00 kPa (20-30 mmHg ),支架术后2 4 h仍然 维持低血压，但如果存在其他血管狭窄，注意血压不能过低，以免造成低灌注性 梗死。9 .术后不中和肝素。3s5d后拔鞘。【注意事项】对于45岁以下的症状性颅内动脉狭窄，动脉粥样硬化证据不足，应严格掌 握适座证。【术后用药】同“颈动脉、椎动脉支架术”【手术后井发症】1 .血管破裂。发生在球囊预扩或支架置入过

23、程中，补救措施可以先用球囊封 闭破裂处，马上中和肝素，酌情给予外科修补。2 .血栓形成。3 .穿支动脉闭塞。可以用扩容、升高血压等方法治疗，谨慎用动脉内溶栓。4 .再狭窄。评估后可以使用球囊扩张或支架再次置入。5 .脑出血或蛛网膜下腔出血。酌情给予对症处理。第十一节急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗【适应证】1 .年龄在80岁以下，无严重的心脏、肝脏疾患，肾脏功能正常2 .有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续lh以上。3 .CT无低密度灶且排除脑出血或其他明显的颅内疾患。4 .无出血倾向。5 .颈内动脉系统发病时间在6h之内，椎-基底动脉系统发病在72h内。【禁忌证】1 .临床症状呈明显

24、改善趋势。2 .颅内或其他脏器有出血倾向。3 .2个月之内有颅内或其他手术外伤史。4 .重要脏器功能障碍或衰竭。5 .治疗前收缩压24. OkPa( 180mmHg)或舒张压14. 7kPa(110mmHg)。【操作方法及程序】1 .病人高度怀疑脑梗死后应立即行CT扫描，确定有无禁忌证。2 .进行全面的体检，并了解详细的病史，常规术前血液化验检查。3 .立即进行血管造影以明确诊断。一般在局麻、全身肝素化状态下进行，给 予吸氧，进行心、电以及生命体征检测并准备必要的抢救措施。如果病人躁动, 酌情予以镇静。4 .确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞后，立即换导引导管及微 导管行选择性溶栓。微

25、导管的头端应该尽量靠近血栓。如果能够穿过栓子，可以 行超选择造影，以明确闭塞远端血管和血流状况以及血栓的长度。5 .如果尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使 用血栓取出装置。6 .导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落， 造成新的脑梗死。7 .溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形技术重建血管。8 .如果动脉纤曲，微导管不能在短时间内到位，应该抓紧时间在上游血管给 予溶栓药物。9 .溶栓过程中，要不断地了解病人的状态，决定继续治疗或终止治疗。10 .在溶栓的过程中如果患者的临床症状加重，应该判断是否有出血，必要 时行检查，一旦有出血，立即

26、停止治疗并中和肝素，酌情予以处理。【注意事项】1 .溶栓药物选择、剂量、给药速度。尿激酶：颈内动脉系统75万U,椎-基底动脉系统100万U。1万U/mino(2)组织型纤维蛋白溶解原激活剂(rt-PA):一般20mg, lmg/min。2 .颈内动脉完全闭塞的患者，在决定打开之前要谨慎，如果估计闭塞时间在46h以上，无任何侧支循环，CT提示闭塞侧半球肿胀，再通后出血的可能性大。 椎-基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。3.术后处理(1)术后给予抗血小板和(或)抗凝治疔，防止再次血栓形成。(2)给予钙离子通道拮抗药防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛。【手术后并发症】溶栓后出血：是最

27、危险的手术后并发症，必须严格掌握适应证。一互出血， 立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板治疗。颅内血肿超过30ml,应行开颅手术 清除血肿，但非常困难。第十二节弓上颅外段血管支架成形术【适应证】1 .颈总动脉、无名动脉的支架成形术同“颈动脉起始段支架术二2 .椎动脉起始段狭窄。(1)椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的椎-基底动脉系统脑卒中，内科抗 凝或抗血小板治疗无效。一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%,另外一侧发育不良或完全闭塞。(3)双侧椎动脉开口狭窄超过50%o3 .锁骨下动脉狭窄。(1)血管狭窄超过50%,有颅内缺血症状。(2)血管造影或血管超声提示有“偷流现象”。双上肢血压相差4. 00

28、kPa(30mmHg)以上。【禁忌证】同“颈动脉、椎动脉支架术”。【操作方法及程序】同“颈动脉、椎动脉支架术二【注意事项】1 .锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄支架术时，由于受呼吸的影响，路径图技术 往往定位不准，可以不断注射造影剂或实时造影定位。2 .右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架术采用自膨式支架定位较困难，可以选择 球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。3 .术后处理同“颈动脉、椎动脉支架术”。第十三节 静脉窦血栓形成血管内治疗术【适应证】1 .临床表现为颅内压增高症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。2 .CT.MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。3 .常规腰椎穿刺压力2. 45kPa （250

29、mmH2O）o4 .眼底检查双侧视盘水肿。5 .数字式减法血管描记法（DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循 环时间延长，静脉排空延迟。【禁忌证】同“急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗”。【操作方法及程序】1 .一般使用局部麻醉，如果患者不能配合或有意识障碍者可以用全麻。2 .常规经股动脉和股静脉入路。3 .首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞静脉窦段位置、形 态，了解有无静脉出路的狭窄和静脉侧支循环状况等。4 .使用6F导引导管，在0.035”软头泥爆导丝导引下小心放入颈内静脉，尽 量靠近闭塞段,然后使用微导管技术,将导丝导引的微导管放在闭塞段静脉窦内， 如果有可能尽量测

30、量闭塞段压力梯度（穿过闭塞段放在闭塞的远端测量静脉窦内 座力，然后拉回闭塞近端侧压，二者之差为压力梯度），以做溶栓再通后对照。5 .然后将微导管放入闭塞静脉窦内行溶栓，技术与动脉内溶栓相似，可以酌 情应用机械方法，如导丝头端塑成螺旋状或不规则形状，也可使用拉栓装置将血 栓拉出。6 .静脉窦内给予溶栓药物的同时，可以在动脉内适当给药（尿激酶50万 80万U）,促使微静脉栓子溶栓。7 .如果静脉窦血栓形成是因为流出道狭窄，即血栓远端静脉窦狭窄导致，可 以在狭窄段置入支架，方法同“颈动脉支架术”，但不使用保护装置。【注意事项】1 .对于年龄V15岁，或临床症状逐渐好转者应谨慎使用，尽量使用内科抗凝

31、治疗。2 .可以保留微导管在静脉窦内，持续给予尿激酶（2万4万U/h）,总量V 400 万 Uo3 .术后处理同“急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗二造影剂:目前主张用非离子碘溶液，如碘海醉(omnipaque)等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9 ml颈外动脉3ml/s总量5ml椎动脉5 ml/s总量7ml4 .术中局部麻醉，1%利多卡因50ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病 人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。(2)是否肝素化应酌情而定，肝素lmg/kg,稀释后静脉注射。(3)是否行控制性低血座，酌情而定。(4)加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连

32、接管。(5)监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(挠动脉、足背动脉)。5 .术后监护室观察。(1)监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、睡孔、神经系统体征。(2)观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。(3)预防感染，应用抗生素。(4)抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。酌情行控制性低血压。6h后进食，卧床24h,穿刺侧下肢制动。【操作方法及程序】1 .病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)固定四 肢。2 .会阴部消毒，上至肚脐、下至双股中部。3 .铺无菌单。4 .右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm股动脉搏动最明显处，用1% 利多卡因5-10

33、ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。5 .术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成 45角，采用Seidinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管问 抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢 慢滴人生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。6 .在电视监视下（或导管内插入导丝），将造影导管送入股动脉骼外动脉 信总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别 将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊 情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。7 .完成造影后，左手示、中

34、、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的 同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15s20min,松开压迫见穿刺点无出血 后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续68h。【手术后并发症】1 .穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉疹（AVF）o2 .导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管 或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。3 .颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出 血。4 .造影剂过敏。第二节脊髓血管造影术【适应证】1 .脊髓血管性病变。2 .部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。3 .了解脊髓肿瘤与血管的关系。

35、4 .脊髓血管性肿瘤的术前栓塞。5 .脊髓血管病变的复查。【禁忌证】1 .对碘过敏者。2 .有严重出血倾向或出血性疾病。3 .有严重心、肝或肾功能不全者。4 .有严重高血压或动脉粥样硬化者。【术前准备】除与脑血管造影相同外，选择性脊髓血管造影要求做双侧椎动脉、甲状颈干 （颈升动脉）、肋颈干（颈深动脉-最上肋间动脉）、双侧第3s12肋间动脉、双 侧第1-4腰动脉、双侧骼总、骼内、骼外动脉及舐中动脉造影。造影剂选非离 子造影剂，其用量除椎、篦动脉外，余均为lml/s,总量为4ml。一般选正位相， 有时须加侧位或斜位，除动脉期外有时静脉期须延迟至25so【操作方法及程序】同“全脑血管造影术【注意事项

36、】造影前必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应推体的位置。【手术后并发症】同“全脑血管造影术”个别病人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺澈引起动脉痉挛及 血流被阻断，加重脊髓缺血所致。造影前应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导 管不能过粗，以4s5F为宜。第三节颅内动脉瘤栓塞术【适应证】1 .破裂的动月米瘤如病人全身情况较好，可耐受麻醉，技术可以达到治疗 目的，可以行栓塞治疗。Huntress分级lIV级应积极治疗，V级应酌情处理。2 .未破裂动脉瘤病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可 以行栓塞治疗。【禁忌证】1 .全身情况差，不能耐受麻醉。2 .目前栓塞技术不能达到治疗目

37、的。3 .病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。4 .其他不适合进行栓塞治疗的情况。【术前准备】1 .血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。2 .CT、MR1或MRA、脑血管造影。【操作方法及程序】1 .动脉瘤囊内栓塞(1)栓塞材料5s7F软头导引导管，导丝导引，微导管(系列),与微导管配套的微导丝系列)，可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓 塞材料及其栓塞系统。(2)栓塞要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉。 全身肝素化(蛛网膜下腔出血后4 h之内除外)。根据造影结果选择1 2个 最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；根据动脉瘤的位置及形态进行微 导管塑形；微导管的

38、操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；微导管头端 不能顶在动脉瘤壁上；弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第个弹簧圈的 直径应该等于或稍大于瘤颈；瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤 壁盘成篮状；对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；弹 簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；弹簧圈的 填塞要尽可能致密。2 .球囊再塑形栓塞术(1)栓塞材料-：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。(2)栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。栓塞时必须使用液态栓塞剂。尽时能缩 短球囊闭塞载瘤动咏的时间，一般每次不超过5min.弹簧圈栓塞须尽量致密。3 .支架辅助栓塞术(1)栓塞材料：

39、除上述材料外，须准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支 架。必要时使用保护球囊。(2)栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近 载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集的药物。避免弹 簧圈与支架缠绕。应避免支架的移位和塌陷。4 .栽瘤动林闭塞技术(1)适应证：颈内动脉及椎基底动脉系统梭性、宽颈、巨大动脉瘤，无法或 不适合行病内栓塞者，假性或夹层动脉瘤，侧支循环代偿充分,球囊闭塞试验(BOT) 阴性。(2)球囊闭塞试验阴性的临床标志：无神经系统障碍。强化试验(降压2. 67 -4.00kPa(20A30TnmHg), 20s30min)阴性。侧支循环代偿充分的

40、临床及影像学标志：球囊闭塞后，健侧脑动脉造 影时，患侧毛细血管充盈良好；双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充 盈时间相差VI. 5s；闭塞载瘤动脉后病人无不良反应。【注意事项】1 .动脉瘤理想的栓塞需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉 瘤再出血的效果。2 .动脉瘤颈需要利用各种技术和技巧进行致密填塞，尽量防止动脉瘤的再生 长。3 .单纯填塞假性动脉瘩和一般动脉瘤的假性动脉瘤部分不能起到防止动脉 瘤再出血的作用。4 .动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成一般要求全身抗凝和同轴系统 的持续滴注。【手术后并发症】1 .脑血管痉挛。2 .血栓形成。3 .动脉瘤破裂。4 .脑缺血。5 .

41、弹簧圈断裂、移位6 .其他。第四节脑动静脉畸形栓塞术【适应证】1 .病人拒绝手术治疗。2 .深部脑血管畸形。3 .功能医和巨大的脑动静脉畸形。4 .伴有动脉瘤、巨大动静球瘦等5 .巨大的脑动静脉畸形手术前准备。6 .畸形团内合并动脉瘤【禁忌证】L全身情况差，不能耐受麻醉。7 .栓塞技术不能达到治疗目的。8 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【术前准备】术前评价和治疗总体方案的确定。(1)仔细询问病史和查体，评估病变与症状、体征的相关性，确定栓塞的目 的、目标和程度。(2)术前检查：血、朱常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查。(3)CT、MR1、MRA、功能性磁共振(fMRI,建议)、经颅多普勒(T

42、CD)探测(建议)、 血管造影(属确诊性检查)等明确病变的部位，判断是否与临床症状、体征相吻合。 了解供血动脉多少、是否主供血、是否伴有血流相关动脉瘤、动静脉畸形血管构 筑等。(4)术前用药；病变位于功能区皮质，以癫痫发病者建议给予抗癫痫治疗。【操作方法及程序】1 .栓塞村料5-8F导引导管、血流导向微导管、导丝导引微导管、与微导管 配套的微导丝；导管塑形器(如蒸汽壶、电吹风等)；液态栓塞剂及其显影材料(超 液化碘油、碘苯醋、钥粉等)；可脱性球囊及输送系统；可控解脱弹簧圈和解脱 系统及游离弹簧圈等。2 .栓塞要点(1)建议使用插管全身麻醉，尤其不能配合的患者和小儿患者。也可选择神 经安定镇痛麻

43、醉。常规心电、血压、血氧饱和度监测。(2)一般选择经股动脉途径。血管纤曲者，可选择其他途径(如颈动脉、肘动 脉和挠动脉等)。(3)为防止栓塞后由于血流动力学变化而导致出血，栓塞前要控制性降低血 压10% 20%。对于巨大血管畸形一次栓塞超过30% ,或引流静脉不畅者, 尤应注意控制血压。(4)微导管技术：根据血管构筑学，选择漂浮导管或导丝导引导管。(5)栓塞过程：根据超选择性造影显示的血管畸形团结构和血流速度，选择 胶的浓度和注胶速度。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全永久地闭塞，正常的 动静脉没有闭塞。单纯栓塞供血动脉对血管畸形的永久闭塞没有意义。【注意事项】1 .术前有癫痫病史，术后继续服用

44、抗癫痫药物。2 .术中闭塞大动静脉疹、高血流病变及巨大动静脉畸形，一次栓塞超过30% 者，应该控制性降低血压24s48h。3 彳散导管到位后，超选择性造影时应该反复多角度观察，确认被栓塞区域内 无正常供血动脉后方可栓塞。【手术后并发症】1 .颅内出血。2 .脑缺血和脑水肿。3彳散导管断裂。第五节硬脑膜动静脉屡栓塞术【适应证】某些硬脑膜动静脉屡的治疗仍然是医学难题之一。栓塞治疗的目的在于： 单纯栓塞治疗可以治愈本病；缓解症状；栓塞与手术和(或立体定向放射 治疗相结合。1 .以下情况需要积极治疗(1)有出血史(2)难以忍受的颅内杂音进行性神经功能障碍(4)有局部压迫症状颅内压增高(6)有潜在的颅内H1血、抻经功能障碍风险。2 .急诊处理适应证(1)有皮质静脉引流伴出血。(2)伴有多发静脉和静脉窦血栓形成或明显扩张(3)海绵窦、颅中窝、颅前窝病变出现视力恶化。(4)颅内甩增高或渐进性神经功能障碍。