妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（VF—ET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例报告）.docx

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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰VFET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例报告1病例报告患者，38岁，因体外受精一胚胎移植(IVFET)术后妊 娠37+6周，阴道少许流液6小时于2017年1月4日入院。 患者因未避孕未孕2年于我院生殖中心就诊，因卵巢巧克力 囊肿及输卵管因素接受短效长方案促排卵治疗，促性腺激素 (Gn) 14天，Gn总量3300u,获MII卵5个，IVF授精后获D3 胚胎6cII、9cII两枚，移植后常规用药。移植14天血B 一 人绒毛膜促I生腺激素(BHcG)为1026U /L, 21

2、天9826. 9U /L, 28 天 42879. 9U / L, 35 天 104053. 8u/L,超声检查 提示官腔偏左侧查见孕囊，大小2. 3cmXl. 6cmXl. 5cm, 囊内胎芽0. 3cm,可见胎心搏动，其旁查见大小L 4cmX 0. 8cmx0. 8cm无回声，周边可见环形增强，未见确切胎芽 回声。移植42天超声提示双孕囊，其一为1. 8cmX 1. 6cm X2. 0cm,囊内胎芽1. 1cm,可见胎心搏动，其二为1. 4cm X0. 8cmXl. 6cm,囊内胎芽不清。移植49天，发现宫内 单孕囊，官腔偏右查见4. 6cmX4. lcmX4. 6cm不均质稍 强回声团，

3、内见多个小液性暗区(疑葡萄胎)，血BHcG大 于200000u/L。移植56天，官腔偏右查见不均质稍强回声 团，大小3. 8cmX4. 7cmX5. 5cm,内见泡状暗区镶嵌，团 块周边可见不规那么液性暗区，范围3. 8cmX2. OcmX3. 2cm, 内可见点细弱回声，团块周边及其内探及血流信号。官内偏 左孕囊大小4. 5cmX2. 3cmX4. Ocm,囊内胎芽2. 88cm, 可见胎心搏动。考虑完全性葡萄胎、宫内早孕。患者无毒物、 放射性接触史，与家属充分沟通后要求继续妊娠，于孕13+2 周我院产科门诊建卡，定期产检。孕4月阴道少量流血，超 声提示宫内单活胎，完全性葡萄胎。孕中期诊断妊

4、娠期糖尿 病，予饮食控制，血糖监测正常。孕中期行羊水穿刺培养失 败，后行脐血穿刺，穿刺结果G显带分析未见明显异常，13、 18、21及性染色体数目未见异常。孕期无头晕、眼花，皮肤 瘙痒。既往史：2014年因卵巢囊肿在外院行腹腔镜下右卵巢 巧克力囊肿剥除术+右输卵管切除术。平素月经规律，末次 月经2016年4月12日，G2P0+1,个人史、家族史无特殊。 入院查体：T36. 6, P102 / min, R20 / min, BP128 / 75mmHg。 内科查体无特殊。专科查体：宫高30cm,腹围94cm,胎位 LOA,胎心率142/min,骨盆出口测量,坐骨结节问径8cm, 无明显宫缩。先

5、露头，s-3,官口未开，内骨盆无异常。诊 断：双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存，妊娠期糖尿病, 胎膜早破，IVF-ET术后,G2P0+1, 37+6周宫内孕头位活胎 待产。入院完善检查并交代病情，家属要求剖富产，签字后 行剖官产术，新生儿体质量2580g,身长48cm,外观未见明 显畸形，Apgar评分1010 10分，胎盘自娩完整，胎盘 娩出后于官腔左后壁娩出范围约8cm X 7cm X 6cm腐朽组织，呈水泡样，术中出血400ml。术后病理检查：葡 萄样组织广泛蜕变，坏死的胎盘绒毛样组织伴多区域黏液样 变性及钙化，组织结构不清，未见滋养细胞增生。术后诊断： 双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿

6、共存，妊娠期糖尿病，胎 膜早破，IvFET术后，G2P1+1, 37+6周宫内孕头位已剖官 产一女活婴。术后当天查血pHcG7444u/L,术后4天复查 血 B_HcG191. 2u/L,术后 39 天查血 BHcG 小于 2U / L。 现术后半年，随访婴儿生长发育等与正常儿童一致，产妇恢 复好，妇科检查、血B-HcG、超声检查均正常。2讨论双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存(completehyda 一tidiformmoleandcoexistentfetus, cHMcF)是一种罕见疾 病，发生率占妊娠的1 / 100000 1 / 220001J。促排卵药 物的广泛应用和辅助生殖技术

7、的不断开展，可能增加cHMcF 的发生率。2o,其发病机制可能是空卵发生的潜在风险增加。 因该病可能引起自然流产、阴道大量流血、重度子痫前期、 甲状腺功能亢进，并发生妊娠滋养细胞肿瘤 (gestationaltmphoblasticneo一plasia1 GTN), 胎儿方面表 现为胎儿生长受限、胎死官内等，临床处理较为困难。由于 罕见，该疾病的临床表现、产科结局以及是否发生GTN目前 仍有很多争议。2. IcHMcF的发病原因尽管所有促排卵方法均能增加双 胎妊娠的概率，但促排卵本身是否增加cHMcF或cTN的发生 率尚不明确。祝洪澜等研究34例cHMcF患者发现，10例 (29. 4%)曾接

8、受促排卵治疗，其中2例进展至GTN；而发生 GTN的5例患者中，有2例系促排卵后妊娠，提示促排卵可 能是发生cHMcF和GTN的高危因素。另有研究发现，cHMcF 大多发生于氯米芬或HMG和B-HCG治疗后。目前认为，HMG 和B-HcG通常会引起卵巢过度排卵，增加空卵概率，可能是 发生完全性葡萄胎的原因之一。还有学者认为，辅助生殖技 术中促排卵药的使用、体外培养胚胎、卵母细胞质量和高龄 等，可能是完全性葡萄胎发生的危险因素。因此，辅助生殖 术后cHcMF,假设患者再行体外受精一胚胎移植术，建议行种 植前胚胎遗传学诊断或供卵IVF,以防止葡萄胎再次发生。2. 2CHMCF与双胎之一局部性葡萄胎

9、的鉴别诊断双胎之 一葡萄胎还可发生局部性葡萄胎合并一个正常胎儿 (panialhydatidifornlmoleandco一existentfetus, PHMCF), 与cHMcF临床表现和预后不同，二者的临床处理也不同，故 两者的鉴别诊断尤为重要。cHMcF发生GTN的风险更大，但 生育健康新生儿几率高，而PHMcF虽有胎儿、胎盘发育，但 胎儿几乎不能存活到妊娠中晚期。早孕期超声检查可提示CHMCF的诊断，虽然超声检查不是确诊的金标准，但其对于 诊断的辅助价值不容忽视。假设超声提示基本正常存活胎儿伴 有典型落雪状葡萄胎改变，可高度怀疑完全性葡萄胎。假设同 时血B-HcG值异常升高，进行性增

10、加，那么诊断的可靠性进一 步提高。PHMcF的超声可显示2个胎儿，一个结构正常，另 一个可能伴生长受限和结构缺陷，主要为肢体异常、脑积水、 心脏异常和小颌畸形等。本病例早期超声反复提示孕囊之一 为葡萄胎，且血BHcG异常增高，高度怀疑cHMcF。遗传学 分析发现，所有cHMcF的葡萄胎和胎儿几乎均为二倍体，而 PHMcF的胎儿核型90%以上是三倍体。因此，可通过行羊膜 腔穿刺（羊水或脐血穿刺）或绒毛膜活检分析胎儿染色体核 型并进行鉴别。染色体核型分析对决定是否继续妊娠和妊娠 预后具有关键作用。如为二倍体，可在产科医生严密监测下 继续妊娠，特别是年龄较大、经诱导排卵和辅助受孕技术受 孕的患者。细

11、胞遗传学分析是三倍体可提示PHMcF,二倍体 染色体核型提示cHMcFo本病例患者在孕中期先行羊水穿刺 失败，行脐血穿刺染色体核型为二倍体，故考虑诊断cHMcF, 因其为IVFET术后，为珍贵儿，与家属及患者沟通后要求 继续妊娠。2. 3cHMcF的预后及处理cHMcF的产科并发症多，如子 痫前期、阴道流血、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状 腺功能亢进、胎膜早破等，不仅会导致胎儿生长缓慢、胎儿 窘迫及早产等，严重的并发症可危及患者生命，继续妊娠可 能进展至治疗棘手的GTN。临床上如何应对和决策，对妇产 科医生是一大挑战。研究显示，cMHcF开展成GTN的发生率为14%57%, 还有研究报道其

12、几率可达50%左右。荟萃研究。1叫显示GTN 总的发生率为46%,其血B. HcG的平均值250000u/L,而 未开展为GTN的患者血BHcG平均值约为120000u / L；发 展为GTN后终止妊娠的时间平均17周，而未开展为GTN的 平均孕周28. 5周；胎儿存活率在开展为GTN和未开展为GTN 组分别为27%和68%；因妊娠并发症终止妊娠的几率在发 展为GTN组和未开展为GTN组分别为20%和0；对开展为GTN 的患者没有采取预防性的化疗，也没有进行第二次清官。wee 等报道的174例cHMcF产后因进展为GTN进行化疗的患者占 35%。sebire等的研究显示继续妊娠与立刻终止妊娠相

13、比， GTN发生率无明显增高，并且孕周增加不改变GTN发生率。 一些学者同样认为，cHMCF继续妊娠不增加GTN的风险度。 说明孕周对GTN的发生率无影响。因此选择性终止妊娠与GTN 的发病率无关，不能为了预防GTN的风险而终止妊娠。妊娠 期持续增加的BHcG趋势与胎儿预后不良有关，而B-HcG 的下降那么提示葡萄胎的萎缩。这些研究提示滋养细胞生物性 可能影响疾病的临床表现和行为，侵袭性越强的葡萄胎越容 易开展为GTN 1。在本病例中，术后当天血p-HcG下降明 显，术后病理检查提示葡萄样组织广泛蜕变，坏死的胎盘绒 毛样组织伴多区域黏液样变性及钙化，未见滋养细胞增生, 证实了葡萄胎的萎缩，故该

14、病例开展至GTN的几率小。vaisbuch等口 1回顾性分析130例cHMcF发现活产率为25. 4%,其他研究报道活产率为40%左右。荟萃分析叫发 现对cHMcF进行期待管理，可以获得60%的活产率，而且 24周以后几乎没有发生胎儿死亡，提示如果无母儿异常，不 需要引产。研究报道cHMcF超过24孕周后分娩的平均孕周 是33. 5周。wee等报道，其早产率为62%。祝洪澜等研究 显示孕妇获得活产的概率是70% (14 / 20),早产率为57.1% (8 / 14),剖宫产率为71. 4%。荟萃分析发现总体上虽然出 现并发症(63%)和可能危及患者生命的病症(56%)比例都 很高，但是需要终

15、止妊娠的几率不到10%。终止妊娠要考虑 多重因素，包括社会与环境对cHMcF的接受度以及医院资源 (包括对cHMcF的治疗水平)。既往研究显示因并发症而需要 终止妊娠的几率波动在。71%。荟萃分析。1叫发现cHMcF 阴道流血的发生率为59%,而其他研究只统计了终止妊娠的 病例，其阴道流血的发生率为14%34%；假设仅统计有临床 病症的病例，甲亢的发生率为14%,而其他研究纳入所有实 验室指标异常的病例，其甲亢发生率为28%50%；先兆子 痫的发生率波动在3%40%。本病例孕期顺利，仅有少许 阴道流血及妊娠期糖尿病，在严密产检下顺利分娩。不孕治 疗后出现cHMcF的病例，应充分考虑孕妇的意愿、临床情况 和实验室检查，决定何时结束妊娠。由于该病患者多有迫切 的生育要求而选择继续妊娠，所以尤其要重视高危妊娠的管 理及远期不良预后的随访。目前认为只有胎儿染色体核型正 常时才考虑期待治疗。应告知孕妇胎儿可能预后欠佳，并告 知其发生GTN的高风险性，尽管终止妊娠也不能降低GTN的 发生率。建议引产或分娩后严密监测胸部x线、超声、血B-HcG 及甲状腺功能检查，持续随访2年，尽早发现GTN或转移性 病灶。本文病例，出院后均严密随访超声及血B-HcG检查, 目前一切正常。参考文献略。