中小学教师资格认定体检表.pdf

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申请教师资格人员体检表（中小学、中职）身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见：签名：性别 出生年月 既往病史 1.肝炎 2。结核 3。皮肤病 4.性传播性疾病 5。精神病 6。其他：受检者确认签字：眼科 裸眼视力 右：矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：签名:左：左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查:色觉检查图名称:单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（)黄（）绿(）蓝（)紫()检查者 眼病 内科 血压/kpa 检查者 医师意见：签名:发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见:签名:皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见：签名：嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见：签名:牙齿（齿缺失-+-）其它 胸部透视 医师签名：肝脏功能 体检结论 主检医师签名：年 月 日(医院盖章）主检医师意见:签名:说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者，即使取得资格,一经发现收回认定资格。2。主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。