24临床的麻醉监测指南2018的.pdf

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1、.临床麻醉监测指南2017 于布为 王国林 邓小明 X 进 许学兵 李 民共同执笔人 吴新民负责人 佘守章共同执笔人 岳 云 孟凡民 郭曲练 黄宇光 熊利泽 衡新华 一、引言 临床麻醉学是最具风险的医学领域之一.研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一,美国麻醉医师协会ASA于 1986 年首次制定了麻醉期间的监测标准,并于 2010 年进展了修订,2015 年再次确认.英国也于 2015 年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议.中华医学会麻醉学分会于 2009 年第一次颁布了临床麻醉监测指南,并于 2014 年进展了更新.近年来,临床监测技术也在不断进展

2、,因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南,结合我国国情对指南进展了更新.该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式,以期提高麻醉的安全和质量.二、定义与适用 X 围 临床监测clinical monitoring是通过相关设备对患者生命体征与生理参数进展实时和连续的物理检测或化学检验,并以数据或图像形式呈现出来,为诊断和治疗提供依据.临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化,帮助麻醉医师做出正确判断和与时处理,以维持患者生命体征稳定,保证手术期间患者的生命安全.本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以.与术后恢复监管等临床麻醉.任何监测设备和

3、设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断,不能低估视、触、听等临床技能的重要性.三、根底监测 在麻醉期间,所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测,必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常.所有患者均应监测心电图.常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以与电解质紊乱等异常情况.所有承受麻醉患者都应进展无创血压监测.血压反映器官血流灌注压,提示器官血流灌注情况.测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型.如术中仅进展无创血压监测,间隔时间不应超过 5min.有血管异常如透析动静脉瘘或静脉输液的肢体尽量防止袖带测压.某些情况下,如烧伤患者,因缺乏测量部位

4、不用这种方法测量血压.无创血压的测量方法有多种,临床常用无创袖带血压即振荡测量法.袖带大小会影响测量结果的准确度,袖带宽度应能覆盖上臂长度的三分之二,袖带内气囊至少应能包绕测量部位 80%.所有麻醉患者均应监测脉搏血氧饱和度.血氧含量是血液中氧与血红蛋白结合为氧合血红蛋白结合的氧量和溶解于血浆中氧量之和,其中结合氧量占绝大局部.因此 SpO2通常能与时、可靠地反映机体的氧合状态.成人 SpO2 正常值为95%,SpO2 90%94%为失饱和状态,90%为低氧血症.监测脉搏血氧饱和度能帮助快速诊断低氧血症.使用 SpO2 监测仪时,应开启脉搏音和低限报警功能.在麻醉恢复室,监测脉搏血氧饱和度有助

5、于鉴别术后.肺部并发症,如严重的通气不足、支气管痉挛与肺不 X.有些因素会引起脉搏血氧饱和度数值并不能够准确反映机体的氧合状态,如末梢灌注不良、重度贫血、低体温、给予亚甲蓝染料、传感器位置不正确等.监测尿量可一定程度上反映肾脏灌注状态.导尿管置入膀胱是监测尿量可靠的方法.心脏手术、主动脉或肾血管手术、开颅手术或预计有大量液体转移的手术要求置入尿管,其他适应证还包括长时间手术、术中应用利尿剂,充血性心力衰竭、肾功能障碍或休克患者等.kg-1h-1 以上.ERAS加速外科术后康复 提出为了手术患者尽早下床活动,器官功能早日恢复,没有必要常规置入尿管,病情稳定应尽早拔出尿管.监测呼出气二氧化碳是反映

6、通气功能的重要指标.全身麻醉患者必须连续监测呼气末二氧化碳分压PetCO2,有条件的科室对于镇静下非插管患者可行经鼻咽呼气末二氧化碳分压监测.PetCO2的正常值是 3545mmHg,全身麻醉时可根据 PetCO2 数值调整呼吸参数,维持其正常.呼出气二氧化碳波形图可以快速可靠地显示气管插管是否误入食管,其波形突然中断可能提示呼吸回路某处脱落.此外,心排出量、肺血流量和机体代谢活动的变化都会影响 PETCO2 数值大小.任何引起器官灌注显著下降的因素如气体栓塞、严重心排出量减少或血压下降都会使 PETCO2 明显降低.心肺复苏时,PETCO2可作为有足够器官灌注的指标.相反,恶性高热和甲亢等高

7、代谢状态会引起 PETCO2 增加.有条件时,应监测麻醉患者体温,尤其以下情况必须监测体温：预期.体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露手术、失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗、长时间小儿手术、高龄患者手术、有恶性高热病史或家族史患者.,除非临床需要人工低体温,手术中的核心温度不应低于36.核心温度的监测可通过放置在食管 反映心脏和血温、鼻咽和耳蜗 反映脑温、膀胱和直肠反映内脏温度的温度探头而实现.皮肤是最常用的监测外周温度位点,休克患者核心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助.四、扩展监测 动脉内置管可以实现连续

8、动脉内血压测量,能够与时、准确地了解血压的变化.直接动脉测定的压力大小和波形可反映心排出量、外周血管阻力和血管内容量等状态,因而对于如下患者需要进展血管内压力的连续监测：术前合并心脏疾病血流动力学不稳定患者；进展长时间、复杂、预计术中失血量较多手术患者；术中需进展血液稀释或控制性降压的患者；无法测量无创血压患者；须反复监测血气分析患者.常用可供经皮穿刺置管的位 置包括桡动脉、肱动脉和足背动脉等.动脉穿刺操作步骤、适应证与禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会桡动脉穿刺操作专家共识.2.中心静脉压 中心静脉压central venous pressure,CVP是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入

9、口处的压力,正常值为 512cmH2O,主要反映右心室.前负荷与回心血量的排出能力.CVP 值可与血压、心率、尿量等指标相结合,用于评估循环血容量和右心功能.行复杂、长时间大手术、预计术中有大量失血、体液量与血流动力学显著变化均需监测 CVP；建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量而外周不能满足补液,术后需胃肠外营养治疗、长期输注药物治疗等情况需置入中心静脉导管.CVP 的数值与波形受到三尖瓣功能、胸内压、右心室顺应性等因素的影响.测定 CVP 时先要将换能器固定在心房水平仰卧位时在腋中线并将换能器调零,CVP 的连续变化比单一数值重要,判断困难时应观察对液体负荷的反响.中心静脉穿刺操作

10、步骤、禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会围术期中心 静脉监测专家共识.血气分析可以提供患者通气、氧合、组织灌注和酸碱平衡状态的信息,帮助评估患者通气、携氧状态和肺内分流情况,评估脓毒性休克对治疗的反响和目标导向液体治疗的效果.常用样本为动脉血和混合静脉血肺动脉中的混合静脉血来自上腔静脉、下腔静脉和冠状窦,混合静脉血氧饱和度综合了氧耗、心排出量和组织灌注等重要指标,完全混合静脉血采自右心室或肺动脉.检测指标包括氧分压PaO2、二氧化碳分压PaCO2、pH 值、碱剩余BE与离子和乳酸水平等.全麻期间镇静深度监测可预防术中知晓的发生,利于改善转归,有助于实现准确化麻醉.监测麻醉深度的神经电生理

11、指标,如脑电双频谱指数bispectral index,BIS、Narcotrend 指数、听觉诱发电位.、熵Entropy、脑功能状态指数cerebral state index,CSI等可以作为全麻意识状态或大脑功能状态的客观指标.BIS 将多个不同的脑电图变量综合成为一个单一变量值,并用 0100 表示,数字变小表示大脑的抑制程度加深,85100 为清醒状态,6585 为镇静状态,4065 为麻醉状态,40 表示过深麻醉状态.Narcotrend 监测仪将脑电图分为从 A清醒到 F伴有爆发性抑制增多的全身麻醉6 个阶段 14 个级别的量化指标,并同时显示波的功率谱变化情况和趋势,适宜的麻

12、醉深度应维持在 DE 阶段.中潜伏期听觉诱发电位采用听觉刺激诱发脑电,其潜伏期和波幅与镇静催眠药呈剂量依赖性变化.BIS 和 Narcotrend 是目前应用最为广泛的麻醉深度监测设备.5.凝血功能 对于大量失血、输血、各种原因造成的原发或继发性凝血功能障碍、原位肝移植手术应监测和评估凝血功能以满足手术的需要,指导有效治疗；此外,心脏手术等需全身抗凝的手术也需监测凝血功能以满足手术的需要,维持术后凝血功能正常.常用方法包括传统凝血功能测试法和床旁即时评估法.传统凝血功能测试法包括出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间PT、活化局部凝血活酶时间APTT、国际标准化比值INR和纤维蛋白原浓度等；床旁

13、即时评估法从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血功能,其使用的设备包括血栓弹力图描记仪thromboelastogram,TEG、Sonoclot 凝血和.血小板分析仪等,经食管超声心动图transesophageal echocardiography,TEE可从形态和功能两个方面评估循环系统,具有定位、定性、定时、定量的根本功能,常用于监测血容量状态、心室EF 值和局部心肌的收缩节段运动和舒 X 状态,评价左心功能与右心功能、评估瓣膜形态与功能变化,为围术期心脏功能和循环容量诊疗提供可靠依据.TEE既是心脏手术麻醉管理中的标准化监测手段,也是非心脏手术中评估术中急性、危与生命的血流

14、动力学紊乱的重要监测方法.详见中华医学会麻醉学分会 围术期经食管超声心动图监测操作的专家共识.术中屡次给予大剂量非去极化肌松药患者,合并肝、肾严重疾病、电解质失衡与重症肌无力患者,神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术因而需要准确调控肌松药使用的患者,需要深肌松的腹腔镜手术患者,手术完毕需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药以与无法确定肌松作用已完全消退患者,应进展神经肌肉传导功能监测.临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松监测仪如 TOF-WatchSX.详见中华医学会麻醉学分会肌肉松弛药合理应用专家共识.8.SVV、PPV 和 PVI 指导容量治疗 机械通气患者的心肺

15、关系可预测其容量状态,动态参数如每搏量变异 度 strokevolumevariability,SVV、脉 压 变 异 度pulsepressurevariability,PPV、和脉搏变异指数pleth.variability index,PVI可指导围术期容量治疗.以上指标的理论根底为机械通气时胸腔内压力变化引起前负荷和心脏每搏出量的相应变化,血容量不足时其变化显著.这些参数的获得需要一定条件：潮气量 8ml/kg、正常窦性节律、右心与肺部关系正常等.SVV 和 PPV 需要借助特殊设备如 FloTrac进展有创压力监测,PVI 如此可通过无创监测脉搏血氧饱和度曲线来获得.SVV 超过 1

16、3%、PPV 和 PVI 超过 15%,提示患者有效循环血容量不足.围术期在 SVV、PPV 或 PVI 监测下,进展目标导向液体治疗可以改善围术期患者转归,防止液体输注过量或输注不足导致的术后严重并发症.心排出量cardiac output,CO指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量,心脏前负荷、后负荷与心肌收缩力决定着心排出量,它反映整个循环系统的功能状态,从而能指导对心血管系统的药物和液体治疗.对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术与合并严重心脏功能障碍的患者应进展 CO 监测.2,每搏量 SV 为 6090ml.测定心排出量有无创和有创监测两大类.有创方法包括热稀释法、染料稀释法和脉

17、搏波形法等,无创方法包括食管多普勒、胸部生物阻抗法和超声心动图等.肺动脉导管pulmonary arterial catheter,PAC是右心导管的一种,经皮穿刺后,导管经上腔或下腔静脉到右房、右室,再进入肺动脉与其分支.通过 PAC 可连续监测肺动脉压、CVP、右心腔内压力、肺小动脉楔压,用热稀释法测定 CO,测定混合静脉血氧饱和度SvO2,与外周动脉压、心率、动脉血氧含量等结合可计算心内分流量、全身.血管和肺血管阻力、氧供与氧耗等一系列参数,来评价心肺功能和病变的严重程度.PAC 监测常用于指导血流动力学极不稳定的高危患者的治疗.PAC 监测的准确性受到肺血管阻力、左心室顺应性等因素的影

18、响,其正确应用的前提是能够对血流动力学资料合理分析,并依据获得的资料正确调整治疗方案.PAC 的临床应用详见中华医学会麻醉学分会围术期肺动脉导管临床应用指南.目前常用的脑灌注监测包括颈静脉球血氧饱和度jugular bulb saturation,SjvO2、经颅多普勒监测 transcranial Doppler,TCD和局域脑氧饱和度监测等.SjvO2 是通过颈内静脉将导管向头方向置入至 C1C2 之间的颈静脉球部,连续或连续测定颈静脉血氧饱和度.它反映了大脑半球氧供与氧耗之间的平衡状态,正常值为 50%75%.TCD利用低频超声信号,通过视窗测定脑血管内移动的红细胞引起的多普勒偏移,计算

19、脑血流速度,以降低围术期脑缺血的危险.其主要监测部位有颞窗测量大脑前中后动脉内血流速度、眼窗测量眼动脉和颈内动脉内血流速度和枕骨大孔窗测量颅内椎动脉和基底动脉内血流速度.rScO2 监测是采用近红外光谱技术 测得局部脑组织的氧合血红蛋白浓度,反映局部脑组织氧供氧耗平衡的新型方法.研究明确在心脏手术、大血管手术、神经外科等手术中采用 rScO2 监测,并在 rScO2 绝对值或相对值降低时采取改善.脑氧含量的措施,能够减少术后神经系统并发症.术中可能出现神经损伤的手术需要进展神经电生理监测,常用的监测为诱发电位,即通过刺激感觉或运动神经传导通路,测量相应的电位变化,从而实现无创评估相关神经的功能

20、.主要包括脑干听觉诱发电位brainstem auditory evoked responses,BAER、体感诱发电位somatosensory evoked potentials,SSEP和运动诱发电位motor evoked potentials,MEP等.BAER 多用于与第 8 颅神经相关的手术,特别是听神经瘤切除术或脑干相关的手术以与后颅窝手术.SSEP 一般用于术中评估脊髓、脑干以与局部皮层功能.MEP 一般用于脊髓或脊柱手术中保护脊髓运动传导通路的完整性.相关内容详见中华医学会麻醉学分会 神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识.附表 常用临床监测的正常值 常用麻醉深度监测 凝血功能检查*以各医院正常值为准,仅供参考 血栓弹力图 Sonoclot 凝血与血小板功能分析 血气分析*以各医院正常值为准,仅供参考