病历质量奖惩规定(定稿).pdf

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1、病历质量奖惩规定病历质量奖惩规定(定稿定稿)巫溪县人民医院病历质量奖惩规定巫溪县人民医院病历质量奖惩规定为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部病历质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部病历书写基本规范书写基本规范（卫医政发（卫医政发201020101111 号）等有关规定、规号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。一、一、优秀病历评定标准优秀病历评定标准以卫生部病历书写基本规范以卫生部病历书写基本规范（20102010 版

2、）为病历书写版）为病历书写的基本要求，以卫生部住院病历质量考评标准为评分标的基本要求，以卫生部住院病历质量考评标准为评分标准。准。书写整洁、书写整洁、诊断治疗规范、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在 9595 分以上的病分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。二、二、缺陷病历判定标准缺陷病历判定标准(一一)乙级病历判定标

3、准乙级病历判定标准1.1.根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的单项否决项目，病历中存在下列其中单项否决项目，病历中存在下列其中 1 1 条者即为乙条者即为乙级病历：级病历：1)1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；或鉴别诊断、诊疗计划；2)2)缺由主治及以上医师签名确认手术方案；缺由主治及以上医师签名确认手术方案；2 23)3)死亡病历缺死亡前的抢救记录；死亡病历缺死亡前的抢救记录；4)4)危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；记录；5

4、)5)新开展及大型手术无科主任或授权医师签名；新开展及大型手术无科主任或授权医师签名；6)6)缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；7)7)缺手术记录；缺手术记录；8)8)首页医疗信息未填写；首页医疗信息未填写；9)9)传染病漏报；传染病漏报；10)10)缺出院（或死亡）记录；缺出院（或死亡）记录；11)11)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；告；12)12)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；属）签名；13)13)缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；14)14)缺整页病历记录造成病历不完整；缺整页病历记录造成病历不完整；15)15)有明显涂改者；有明显涂改者；16)16)在病历中摹仿他人或代替他人签名；在病历中摹仿他人或代替他人签名；17)17)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误性错误2.2.单份病历评分单份病历评分9090 分、分、7575 分判定为乙级病历分判定为乙级病历(二二)丙级病历判定标准丙级病历判定标准1.1.根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的规根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的规3 32.2.4 43.3.5 5